甲状腺肿瘤筛查与诊疗指南(2025版)

甲状腺肿瘤筛查与诊疗指南(2025版)1人群分层筛查根据2024年中国国家癌症中心发布的最新癌症登记数据，我国甲状腺癌年发病率为35.6/10万，位居女性恶性肿瘤发病第3位，近10年发病率年均增幅达10.6%，同时超过90%的甲状腺肿瘤为早期分化型，规范筛查与分层管理可显著降低过度诊疗率，改善患者预后。本指南基于WHO2022版甲状腺肿瘤分类、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会最新研究证据，结合我国临床实践制定本2025版指南。1.1风险分层定义将筛查人群分为一般风险人群与高风险人群两类：（1）一般风险人群：无甲状腺癌相关危险因素，包括无童年头颈部电离辐射暴露史、无甲状腺癌家族史、无甲状腺癌相关致病突变或综合征病史、无颈部放疗史。（2）高风险人群：符合任意一条即为高风险：①童年期头颈部电离辐射暴露史（累积剂量＞100mGy）；②一级亲属确诊甲状腺癌；③既往甲状腺活检提示可疑恶性或确诊甲状腺癌；④携带甲状腺癌致病性遗传突变（如RET、BRAFV600E、TP53等）；⑤合并甲状腺癌相关遗传综合征，包括家族性腺瘤性息肉病（FAP）、Cowden综合征、Carney复合征、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）等。1.2筛查方案推荐（1）一般风险人群：①年龄＜30岁：不推荐常规行甲状腺超声筛查，仅每年常规体格检查行颈部触诊即可；②30~65岁：推荐每3~5年行1次颈部甲状腺超声筛查，无需每年筛查；③年龄＞65岁：不推荐常规筛查，仅存在临床可疑症状（如颈部肿块、声音嘶哑）时再行检查。本推荐核心目的为减少过度筛查，避免过度诊断带来的心理负担与不必要的后续诊疗。（2）高风险人群：①从18岁开始筛查，若家族中甲状腺癌确诊年龄＜18岁，则从比家族最早确诊年龄早5年开始筛查；②推荐每年行1次颈部高分辨率超声检查，合并RET突变的遗传性甲状腺髓样癌高风险人群，需加做血清降钙素检测，每半年1次；③若筛查未发现异常，持续筛查至70岁，70岁后无异常可停止常规筛查。1.3筛查技术推荐①首选检查：颈部高分辨率超声，对甲状腺结节的检出灵敏度可达95%以上，恶性预测准确率达80%以上，推荐采用中国TI-RADS（甲状腺影像报告和数据系统）进行分类，具体分级标准：1类（阴性，恶性率0）、2类（良性，恶性率＜1%）、3类（可能良性，恶性率＜2%）、4A类（低度可疑恶性，恶性率2%~10%）、4B类（中度可疑恶性，恶性率10%~50%）、4C类（高度可疑恶性，恶性率50%~90%）、5类（高度提示恶性，恶性率＞90%）。②不推荐检查：不推荐将常规CT、MRI、18F-FDGPET-CT作为甲状腺肿瘤的一线筛查手段，上述检查对小结节恶性风险评估效能不优于超声，且增加辐射暴露与医疗成本。2诊断评估筛查发现甲状腺异常后，需进行规范的诊断分层评估，明确肿瘤性质、分期，指导后续治疗。2.1临床与实验室评估①临床评估：详细询问病史，包括电离辐射史、家族史、相关综合征病史，记录临床症状：是否存在颈部肿块进行性增大、声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难、体重下降等；体格检查重点行颈部甲状腺触诊、颈部淋巴结触诊，评估声带活动情况。②实验室检查：所有甲状腺异常人群均需检测血清促甲状腺激素（TSH）；若TSH水平降低，提示结节存在功能自主性，需进一步行甲状腺核素显像，热结节恶性率＜1%，基本可排除恶性；怀疑甲状腺髓样癌人群，必须检测血清降钙素与癌胚抗原（CEA），血清降钙素＞100pg/ml时，甲状腺髓样癌诊断准确率可达98%以上；分化型甲状腺癌术前无需常规检测甲状腺球蛋白（Tg），仅术后随访评估需要。2.2影像学评估①超声：所有甲状腺异常人群均需行颈部超声检查，评估结节大小、形态、边界、回声、钙化、血流、与周围组织关系，同时评估颈部中央区、侧颈区淋巴结是否存在转移征象。②增强CT/MRI：推荐以下情况行颈部增强CT或增强MRI：肿瘤最大径＞4cm、怀疑侵犯周围器官（气管、食管、喉返神经等）、术前分期评估、侧颈区淋巴结转移评估；胸部CT推荐用于中高危甲状腺癌术前排除肺转移。③18F-FDGPET-CT：不推荐常规应用，仅用于怀疑远处转移、分化型甲状腺癌Tg升高但131I全身显像阴性、髓样癌术前分期、低分化/未分化癌分期评估。2.3细胞与分子诊断①细针抽吸活检（FNAB）指征：TI-RADS4A类及以上、结节最大径＞1cm，推荐行FNAB；TI-RADS3类、结节最大径＞2.5cm，推荐行FNAB；结节最大径＜1cm的TI-RADS4类及以上结节，若结节紧邻甲状腺被膜（距离被膜＜2mm）、侵犯气管/喉返神经、存在甲状腺癌高危因素，可行FNAB，否则可随访观察，无需穿刺。②细胞学分类采用Bethesda六分类法：I类（标本不满意）、II类（良性病变）、III类（意义不明确的非典型病变/滤泡性病变，AUS/FLUS）、IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）、V类（可疑恶性）、VI类（恶性）。③分子诊断推荐：BethesdaI类（重复穿刺仍不满意）、BethesdaIII类、IV类结节，推荐行甲状腺肿瘤分子检测，检测内容包括BRAFV600E、RAS、RET/PTC、PAX8-PPARγ、TERT启动子、TP53等突变，分子检测阴性者恶性率不足3%，可避免不必要的手术，分子检测阳性者提示恶性风险高，优先手术治疗；高危术前患者可检测分子突变指导术后治疗方案选择。2.4病理分型本指南采用WHO2022版甲状腺肿瘤分类，将甲状腺肿瘤分为以下类型：①分化型甲状腺癌（DTC）：占所有甲状腺恶性肿瘤的90%以上，包括甲状腺乳头状癌（PTC，占DTC的85%）、甲状腺滤泡状癌（FTC，占DTC的10%）、嗜酸细胞癌；②甲状腺髓样癌（MTC）：占3%~5%，起源于甲状腺滤泡旁C细胞，分为散发性MTC（占75%）和遗传性MTC（占25%）；③低分化甲状腺癌（PDTC）、未分化甲状腺癌（ATC）：占所有甲状腺恶性肿瘤不足2%，恶性程度高，预后差；④交界性肿瘤：包括具有乳头样核特征的非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤（NIFTP）、乳头状微小浸润型滤泡性腺瘤，此类病变生物学行为惰性，恶性风险极低，不再归类为恶性肿瘤，避免过度治疗。3分层诊疗原则根据肿瘤病理类型、风险分层制定个体化诊疗方案，核心原则为精准分层，避免过度治疗，同时保证高危肿瘤的治疗效果。3.1分化型甲状腺癌（DTC）分层诊疗首先根据术后病理与术前评估将DTC分为低危、中危、高危三层：低危DTC：同时符合以下条件：①原发肿瘤局限于甲状腺内，无腺外侵犯，无血管侵犯；②无远处转移；③无颈部淋巴结转移，或仅存在中央区≤2枚微小转移淋巴结，转移灶最大径＜0.2cm；④无BRAFV600E、TERT启动子等高危驱动突变。中危DTC：符合以下任意一条：①原发肿瘤最大径1~4cm，局限于甲状腺内，或存在镜下腺外侵犯；②中央区≥3枚转移淋巴结，转移灶最大径＜3cm，或侧颈区存在转移淋巴结，转移灶最大径＜3cm；③仅合并BRAFV600E突变，无其他高危因素。高危DTC：符合以下任意一条：①原发肿瘤最大径＞4cm；②肿瘤肉眼可见腺外侵犯，侵犯带状肌、气管、喉返神经、食管、喉等周围器官；③颈部转移淋巴结最大径≥3cm，或存在＞10枚转移淋巴结；④远处转移；⑤术后刺激性Tg（sTg）持续升高提示残留或复发；⑥合并TERT启动子、TP53等高危突变。不同分层DTC诊疗方案：（1）低危DTC：对于肿瘤最大径≤1cm的低危甲状腺乳头状微小癌（PTMC），符合以下条件者首选主动监测，不推荐立即手术：①肿瘤单发，距离甲状腺被膜＞2mm，未紧邻气管、喉返神经；②无甲状腺癌家族史、无童年电离辐射暴露史；③细胞学无高危特征、无高危驱动突变；④患者充分知情同意，可依从随访。大样本全球多中心队列研究数据显示，低危PTMC主动监测10年总生存率达99.6%，肿瘤进展率（增大＞3mm或出现新发淋巴结转移）仅为3.8%，中转手术率不足8%，中转手术后长期预后与立即手术无统计学差异，可显著避免手术带来的手术瘢痕、永久性甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤等并发症。不符合主动监测条件或患者拒绝主动监测的低危DTC，推荐行患侧腺叶切除术，不推荐全甲状腺切除，不推荐预防性颈部淋巴结清扫；术后不推荐常规131I清甲治疗；TSH抑制治疗目标为0.5~2.0mIU/L，无需过度抑制。（2）中危DTC：首选手术治疗，若肿瘤局限于单侧腺叶、对侧无异常，推荐行患侧腺叶切除术，若存在双侧病灶、肿瘤侵犯甲状腺被膜，推荐行全甲状腺切除术；淋巴结清扫仅行治疗性清扫，术前证实中央区淋巴结转移行治疗性中央区清扫，证实侧颈区转移行治疗性侧颈清扫，不推荐预防性清扫。术后131I治疗推荐选择性应用，存在镜下腺外侵犯、1~5枚转移淋巴结者，可给予30~100mCi131I清甲，无上述情况者不推荐常规清甲；TSH抑制治疗目标为0.1~0.5mIU/L，维持5年无复发证据后可调整至0.5~2.0mIU/L。（3）高危DTC：首选全甲状腺切除术联合治疗性颈部淋巴结清扫，术后常规行131I清甲治疗，剂量为100~150mCi，合并远处转移者剂量为150~200mCi；TSH抑制治疗目标为＜0.1mIU/L，终身维持，无绝对禁忌证者需持续抑制。对于131I难治性DTC（RAIR-DTC），即病灶不摄碘或进展后失去摄碘功能的转移性DTC，推荐一线靶向治疗：仑伐替尼或安罗替尼，临床研究显示仑伐替尼治疗RAIR-DTC中位无进展生存期为18.3个月，客观缓解率为64.8%；安罗替尼中位无进展生存期为15.8个月，不良反应耐受性优于同类进口药物；合并BRAFV600E突变者，推荐达拉非尼联合曲美替尼治疗，客观缓解率可达63.2%，显著延长患者生存期。3.2甲状腺髓样癌（MTC）诊疗对于局限性散发性MTC，首选全甲状腺切除术联合治疗性中央区淋巴结清扫，侧颈区证实转移者行治疗性侧颈清扫，不推荐预防性侧颈清扫；遗传性MTC携带RET突变者，根据突变风险分层行预防性全甲状腺切除：高危突变（M918T密码子突变）推荐1岁以内切除，中危突变推荐5~10岁切除，低危突变推荐10岁以后切除。不可切除局部进展或转移性MTC，推荐靶向治疗：RET突变患者一线推荐普拉替尼，全球多中心临床研究显示普拉替尼治疗RET突变进展期MTC客观缓解率达71%，中位无进展生存期尚未达到，显著优于传统靶向药物；无RET突变者可选择卡博替尼或安罗替尼，客观缓解率约30%~40%，可有效控制肿瘤进展。3.3低分化与未分化甲状腺癌（PDTC/ATC）诊疗PDTC：可完整切除者首选根治性手术切除，术后辅助外放疗，PDTC多数不摄碘，131I治疗效果差，根据分子检测结果选择靶向治疗，合并对应基因突变者给予靶向治疗，不可切除者采用靶向联合免疫治疗，符合条件者推荐进入临床研究。ATC：恶性程度极高，既往中位总生存期仅3~6个月，对于可切除的局限期ATC，推荐根治性切除后联合放化疗、靶向免疫治疗；不可切除ATC，首先行基因检测，BRAFV600E突变者推荐达拉非尼联合曲美替尼联合PD-1抑制剂，最新临床研究数据显示该方案中位总生存期可达14.2个月，1年生存率达51%，显著高于传统放化疗的3.6个月；无BRAF突变者推荐PD-1抑制剂联合铂类为基础的化疗，符合条件者优先参加临床研究。3.4甲状腺良性结节诊疗病理证实为良性结节，无压迫症状、结节最大径＜4cm，推荐定期随访，无需手术、药物或消融治疗；结节最大径＞4cm、压迫周围组织引起症状，或影响外观、患者有明确治疗需求，推荐超声引导下射频消融/微波消融治疗，不推荐常规开放手术；对于巨大结节压迫气管引起呼吸困难，或可疑恶变不能排除者，推荐开放手术切除。良性结节不推荐常规使用左甲状腺素抑制治疗，无明确缩小结节效果，反而可能增加不良反应风险。3.5特殊人群诊疗①妊娠合并甲状腺肿瘤：妊娠期间发现低危PTMC，推荐观察至产后再行治疗，无需终止妊娠；中高危进展期甲状腺癌，若妊娠前半期发现，可在妊娠4~6个月行手术治疗，妊娠后半期发现可等待产后手术，规范手术不增加妊娠不良结局风险；TSH抑制治疗需根据孕周调整剂量，将TSH控制在目标范围，不影响胎儿正常发育。②儿童甲状腺肿瘤：儿童甲状腺癌多数为低危PTC，整体预后好，低危者推荐行患侧腺叶切除，不推荐常规全甲状腺切除，仅高危合并远处转移者行131I治疗，TSH抑制目标为0.5~1.0mIU/L，避免过度抑制影响儿童生长发育。4长期随访管理4.1术后DTC随访低危DTC术后：术后前2年每6个月随访1次，之后每年1次，随访内容为TSH、颈部超声，无需常规检测Tg或行全身影像学检查，10年无复发可停止规律随访。中危DTC术后：术后前5年每6个月随访1次，之后每年1次，随访内容为TSH、Tg、TgAb、颈部超声。高危DTC术后：术后前5年每3~6个月随访1次，之后每6~12个月随访1次，每年行胸部CT检查排除肺转移，可疑复发转移时行18F-FDGPET-CT或131I全身显像。4.2主动监测PTMC随访前2年每6个月行1次颈部超声检查，评估肿瘤