流感诊疗指南2023版

流感诊疗指南2023版一、流行病学特点（一）病原体特征流感病毒属于正黏病毒科，为分节段的单股负链RNA病毒，根据核蛋白和基质蛋白抗原性差异分为甲、乙、丙、丁四型。其中甲型流感病毒根据血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）的抗原性差异可分为多个亚型，目前感染人类的主要为H1N1pdm09、H3N2亚型；乙型流感病毒分为Victoria系和Yamagata系，2020年以来全球范围内Yamagata系流行水平极低，2023年主要流行株为Victoria系；丙型流感多为散发病例，感染症状轻微；丁型流感主要感染牛，尚未发现人类感染证据。流感病毒易发生抗原变异，其中甲型流感病毒抗原变异频率最高，2023年全球流感监测数据显示，流行的H1N1pdm09、H3N2毒株均与2023-2024季北半球流感疫苗推荐株匹配度达92%以上，未发生显著的抗原漂移。流感病毒对热、紫外线、75%乙醇、含氯消毒剂均敏感，56℃条件下30分钟即可灭活，在0℃-4℃环境可存活数周。（二）流行特征流感全年均可发病，我国北方地区冬春季为流行高峰，南方地区存在冬春季和夏季两个流行高峰。2023年我国流感监测网络数据显示，1-3月为甲型H1N1pdm09流行高峰，哨点医院流感样病例占门急诊就诊比例最高达5.1%，较2019年同期上升12.3%；6-8月南方地区出现甲型H3N2流行小高峰，流感样病例占比最高达3.8%；10月以来乙型Victoria系活动水平逐步上升，预计将成为2023-2024冬春季主要流行株。传染源主要为流感患者和隐性感染者，患者在发病前1天至发病后5天均具有传染性，儿童、免疫功能低下患者排毒时间可超过10天。传播途径以呼吸道飞沫传播为主，也可通过接触被病毒污染的物品间接传播，在密闭、通风不良场所可通过气溶胶传播。人群普遍易感，感染后对同一亚型病毒可获得免疫力，但不同亚型间无交叉保护力。2023年全国流感监测数据显示，人群感染率最高的为5-14岁儿童，感染率达18.7%；其次为0-4岁婴幼儿，感染率为12.2%；65岁以上老年人感染率为6.3%，但重症率和病死率最高，分别达1.2%和0.48%，占全部流感死亡病例的82.1%。有慢性基础疾病（慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病、慢性肾病等）、妊娠女性、肥胖者（BMI≥30）为重症高危人群，重症发生风险较普通人群高3-5倍。二、临床表现与实验室检查（一）临床表现流感潜伏期通常为1-4天，平均2天。无并发症的患者通常起病急，以发热、头痛、肌痛、全身不适为首发症状，体温可达39-40℃，多伴畏寒、寒战，常伴有全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，可出现咽痛、干咳、鼻塞、流涕、胸骨后不适等呼吸道症状，部分患者可出现呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，儿童患者消化道症状较成人更常见。无并发症的患者病程多呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，咳嗽、乏力等症状通常持续1-2周可完全恢复。（二）重症病例表现2023年全国重症流感病例监测数据显示，重症病例多发生于发病后2-4天，主要表现为以下几种临床类型：1.肺炎：为最常见的重症表现，患者可出现持续高热超过3天，伴剧烈咳嗽、咳脓痰、血痰，或胸痛、呼吸困难、口唇发绀，重症者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。2023年甲型H1N1pdm09流行期间，重症肺炎占全部重症病例的67.3%，其中28.9%的患者需要有创机械通气支持。2.肺外并发症：包括心血管系统损伤（心肌炎、心包炎、心力衰竭、心肌梗死）、神经系统损伤（脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征）、肌炎和横纹肌溶解、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等。其中儿童急性坏死性脑病病死率达30%以上，存活者常遗留严重神经系统后遗症。出现以下表现之一者提示为重症病例，需立即住院治疗：（1）持续高热超过3天，伴剧烈咳嗽、咳脓痰、血痰，或胸痛；（2）呼吸频率增快，成人≥30次/分，5岁以下儿童≥40次/分，1岁以下婴儿≥50次/分，呼吸困难，口唇紫绀；（3）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；（4）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；（5）少尿，成人尿量<400ml/24h，儿童尿量<0.8ml/kg/h，或出现急性肾损伤；（6）原有基础疾病明显加重；（7）符合危重症表现：出现呼吸衰竭、急性坏死性脑病、脓毒性休克、多器官功能不全等需要入住重症监护室的情况。（三）实验室检查1.血常规：外周血白细胞总数一般正常或降低，淋巴细胞计数相对升高。重症患者可出现白细胞总数、淋巴细胞计数进行性降低，合并细菌感染时白细胞总数、中性粒细胞比例可显著升高。2.血生化检查：部分患者可出现天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高，肌炎患者肌酸激酶显著升高。重症患者可出现电解质紊乱、乳酸升高、C反应蛋白、降钙素原升高，降钙素原显著升高提示合并细菌感染或脓毒症。3.病原学检查：（1）抗原检测：包括快速抗原检测（胶体金法、免疫荧光法），采样后15-30分钟可出结果，灵敏度为50%-70%，特异度达90%以上，发病后24-48小时内检测阳性率最高。抗原检测阳性可支持诊断，阴性不能排除流感，尤其重症患者需进一步行核酸检测。（2）核酸检测：灵敏度和特异度均达95%以上，为流感诊断的金标准，可区分病毒亚型，发病后1-7天均可检出，重症患者呼吸道标本阳性可持续2周以上。可采用鼻咽拭子、口咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液等标本检测，下呼吸道标本阳性率更高。（3）血清学检测：检测流感病毒特异性IgG抗体，急性期和恢复期双份血清抗体滴度升高4倍及以上有回顾性诊断意义，不适用于早期诊断。4.影像学检查：合并肺炎者胸部CT可表现为斑片状磨玻璃影、实变影，多沿支气管血管束分布，重症者病变广泛，可出现双肺弥漫性磨玻璃影、实变，严重者可出现“白肺”表现。合并神经系统损伤者头颅磁共振可出现脑白质、基底节区异常信号，急性坏死性脑病可出现双侧丘脑对称性坏死灶。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.疑似病例：有流行病学史（发病前7天内与流感确诊患者有密切接触，或处于流感流行地区、流感流行季节），且出现流感样临床表现（发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状），排除其他可导致流感样症状的疾病，即可诊断为疑似病例。在流感流行季节，无需流行病学史，只要出现流感样临床表现，即可考虑为疑似病例。2.确诊病例：疑似病例同时具备以下病原学证据之一者，即可确诊：（1）流感病毒核酸检测阳性；（2）流感病毒抗原检测阳性，且有流行病学史或处于流感流行期；（3）流感病毒分离培养阳性；（4）急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体水平升高4倍及以上。（二）鉴别诊断1.普通感冒：普通感冒多由鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等感染引起，全身症状轻，多无明显高热、全身肌肉酸痛，发热多为低中度，1-2天即可消退，上呼吸道卡他症状（鼻塞、流涕、打喷嚏）明显，少有肺炎、心肌炎等并发症，病原学检测可鉴别。2.新型冠状病毒感染：两者临床表现相似，均可出现发热、咳嗽、乏力、肌肉酸痛等症状，部分患者可出现嗅觉味觉减退或丧失，仅凭临床表现难以鉴别，需通过病原学检测（核酸或抗原检测）明确诊断。2023年联合监测数据显示，流感与新冠病毒合并感染率为0.3%，合并感染患者重症率较单一感染高2.1倍。3.急性上呼吸道感染：包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎等，多由细菌或其他病毒感染引起，局部症状明显，如咽痛明显、扁桃体肿大伴脓性分泌物、流脓涕等，全身症状较轻，白细胞总数、中性粒细胞比例升高，抗菌药物治疗有效，病原学检测流感阴性。4.其他肺炎：包括细菌性肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎（呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等），临床表现与流感肺炎相似，需通过病原学检测、血常规、炎症指标等鉴别。2023年流感流行期间，流感合并肺炎支原体感染率达11.2%，儿童患者合并感染率更高，达15.7%，需注意排查。5.发热伴出疹性疾病：如麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘等，儿童患者需注意鉴别，此类疾病多有特征性皮疹表现，结合流行病学史、病原学检测可明确诊断。四、治疗（一）治疗原则1.临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗，轻症患者可居家隔离，保持房间通风，充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养，密切观察病情变化，尤其是儿童、老年患者、妊娠女性及有基础疾病患者。2.发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益，无需因发病时间超过48小时而延迟抗病毒治疗。3.非重症且无重症高危因素的患者，在充分评估风险后，可考虑给予抗病毒治疗，不推荐常规使用糖皮质激素、广谱抗菌药物，避免盲目或不恰当使用。4.重症病例治疗采取“抗病毒+器官功能支持+防治并发症”的综合治疗策略，多学科协作，及时处理合并症。（二）一般治疗1.对症治疗：高热者可进行物理降温，或应用解热药物，常用对乙酰氨基酚、布洛芬，儿童禁用阿司匹林及其他水杨酸类制剂，避免诱发Reye综合征。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物，如氨溴索、乙酰半胱氨酸等。鼻塞流涕明显者可给予减充血剂、抗组胺药物缓解症状。有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状者，给予补液、维持电解质平衡等对症处理。2.氧疗：有低氧血症的患者，及时给予氧疗，维持指脉氧饱和度在93%-96%（妊娠女性维持在95%以上）。可根据缺氧程度选择鼻导管、面罩、经鼻高流量湿化氧疗，如仍不能纠正缺氧，及时给予无创或有创机械通气支持。（三）抗病毒治疗目前抗流感病毒药物主要分为神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂、聚合酶抑制剂三类，2023年临床应用数据显示，三类药物对当前流行的甲型H1N1pdm09、H3N2、乙型Victoria系毒株均敏感，未发现广泛耐药毒株。1.神经氨酸酶抑制剂：（1）奥司他韦：口服剂型，可用于全年龄段人群的流感治疗和3月龄以上人群的流感预防。成人治疗剂量为每次75mg，每日2次，疗程5天；重症患者剂量可加倍，疗程延长至10-14天。1岁及以上儿童治疗剂量按体重给药：体重<15kg者每次30mg，每日2次；15-23kg者每次45mg，每日2次；24-40kg者每次60mg，每日2次；>40kg者每次75mg，每日2次。1岁以下婴儿治疗剂量：0-8月龄者每次3mg/kg，每日2次；9-11月龄者每次3.5mg/kg，每日2次。预防剂量为治疗剂量的半量，每日1次，疗程7-10天。奥司他韦不良反应轻微，常见为恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应，多在用药后1-2天出现，无需停药，餐后服用可减轻胃肠道反应。（2）扎那米韦：吸入剂型，用于7岁以上人群的治疗和5岁以上人群的预防，每次10mg（2吸），每日2次，疗程5天。适用于无基础呼吸道疾病的患者，有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等基础呼吸道疾病患者禁用，避免诱发支气管痉挛。（3）帕拉米韦：静脉剂型，用于全年龄段人群的重症流感治疗，成人剂量为300-600mg，每日1次静脉滴注；1岁以下儿童每次6mg/kg，1-17岁儿童每次10mg/kg，每日1次，疗程1-5天，重症患者可适当延长疗程。适用于无法口服药物的重症患者、口服药物不耐受患者，不良反应少，偶见腹泻、白细胞减少等。2.血凝素抑制剂：阿比多尔：口服剂型，用于成人和12岁以上儿童的流感治疗，成人剂量为每次200mg，每日3次，疗程5天。不良反应轻微，常见为恶心、腹泻、头晕等，总体耐受性良好。3.聚合酶抑制剂：（1）玛巴洛沙韦：口服剂型，用于12岁及以上人群的流感治疗，仅需单次口服，体重<80kg者剂量为40mg，≥80kg者剂量为80mg。抗病毒起效快，用药后24小时病毒载量即显著下降，不良反应与奥司他韦相当，适合依从性差的患者，目前不推荐用于重症患者、妊娠及哺乳期女性。（2）法维拉韦：口服剂型，用于成人流感治疗，第1天每次1600mg，每日2次，第2-5天每次600mg，每日2次，疗程5天。有致畸风险，妊娠及可能妊娠的女性禁用，哺乳期女性用药需停止哺乳。（四）重症病例治疗1.抗病毒治疗：重症患者应在发病后48小时内尽早给予抗病毒治疗，首选帕拉米韦静脉给药，或奥司他韦双倍剂量口服，疗程可延长至10-14天，必要时可联合两种不同作用机制的抗病毒药物治疗，目前无证据支持联合用药优于单药治疗，需根据患者病情权衡利弊。2.呼吸支持：合并急性呼吸窘迫综合征患者，按照ARDS治疗原则进行机械通气，采用肺保护性通气策略（潮气量4-8ml/kg理想体重，平台压<30cmH2O），必要时采用俯卧位通气、体外膜肺氧合（ECMO）支持。2023年重症流感ARDS患者ECMO支持率达18.7%，支持成功率达62.3%。3.循环支持：合并脓毒性休克患者，尽快进行液体复苏，首选晶体液，3小时内给予30ml/kg体重，复苏无效者加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，维持平均动脉压≥65mmHg，中心静脉氧饱和度≥70%。合并心肌炎、心力衰竭患者，给予利尿、扩血管、强心等治疗，必要时给予主动脉内球囊反搏、体外生命支持。4.神经系统并发症治疗：合并脑炎、急性坏死性脑病患者，给予脱水降颅压治疗，常用20%甘露醇每次0.5-1g/kg，每4-6小时1次，必要时加用甘油果糖、呋塞米。可给予短疗程、中等剂量糖皮质激素治疗，如甲泼尼龙1-2mg/kg/d，疗程3-5天，不推荐大剂量激素冲击治疗。有惊厥发作患者给予止痉治疗，常用地西泮、苯巴比妥、丙戊酸钠等。5.糖皮质激素应用：不推荐常规使用糖皮质激素，仅对于合并ARDS、脓毒性休克、急性坏死性脑病等重症患者，可考虑短期、小到中等剂量应用，如甲泼尼龙0.5-2mg/kg/d，疗程3-7天，避免长期大剂量使用，以免增加继发感染、病毒清除延迟等风险。6.抗菌药物应用：仅在有明确合并细菌感染证据时使用抗菌药物，避免盲目使用。合并细菌感染的常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等，可根据当地病原菌耐药情况选择β-内酰胺类、呼吸喹诺酮类等抗菌药物，后续根据药敏结果调整用药。7.支持治疗：维持水、电解质、酸碱平衡，加强营养支持，首选肠内营养，不能耐受肠内营养者给予肠外营养，注意保护胃黏膜，预防应激性溃疡。（五）特殊人群治疗1.儿童：儿童流感易出现并发症，发病后应尽早评估，符合抗病毒指征者尽早用药，优先选择奥司他韦颗粒剂，剂量严格按照体重计算。避免使用含有阿司匹林、尼美舒利的退热药物，退热药物间隔时间不少于4-6小时，24小时内不超过4次。出现持续高热不退、精神差、呼吸快、惊厥等表现，需及时就诊。2.妊娠女性：妊娠女性为重症高危人群，发病后应尽早给予抗病毒治疗，首选奥司他韦，治疗剂量与普通成人相同，目前研究证实奥司他韦在妊娠中晚期应用安全，无致畸、致流产等不良反应。发热者积极给予物理降温，可使用对乙酰氨基酚退热，避免高热对胎儿造成不良影响。3.老年患者：65岁以上老年患者常合并多种基础疾病，流感后易导致基础疾病加重，需密切监测基础疾病情况，及时调整基础疾病治疗药物。抗病毒治疗优先选择口服奥司他韦，肾功能不全患者需根据肾小球滤过率调整剂量：肾小球滤过率30-60ml/min/1.73m2者，每次75mg，每日1次；10-30ml/min/1.73m2者，每次75mg，每48小时1次；<10ml/min/1.73m2及透析患者需谨慎使用。4.免疫功能低下人群：包括恶性肿瘤放化疗、器官移植、长期使用免疫抑制剂、HIV感染等患者，感染后排毒时间长，易发展为重症，抗病毒治疗疗程应延长至至少10天，直到病毒核酸检测转阴，必要时可联合使用抗病毒药物，治疗期间密切监测病毒载量变化，警惕耐药毒株出现。五、预防（一）疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可显著降低接种者罹患流感和发生重症的风险。2023-2024季我国流感疫苗包括三价灭活疫苗、三价减毒活疫苗、四价灭活疫苗三类，三价疫苗覆盖甲型H1N1pdm09、H3N2和乙型Victoria系，四价疫苗在此基础上增加乙型Yamagata系，均对当前流行毒株具有良好保护效果。1.优先接种人群：6月龄-5岁儿童、60岁以上老年人、慢性病患者、医务人员、6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员、孕妇或准备在流感季节怀孕的女性为优先接种人群。2023年监测数据显示，接种流感疫苗对全人群预防流感的保护效力达65.8%，预防重症的保护效力达83.2%。2.接种时机：通常接种流感疫苗2-4周后，可产生具有保护水平的抗体，6-8个月后抗体滴度开始衰减。我国各地每年流感活动高峰出现的时间和持续时间不同，建议在当地流感流行前完成接种，通常为每年9-11月，未在流行前接种的人群，整个流行季均可接种。3.接种禁忌：对疫苗中