慢病医防融合分级诊疗指南

慢病医防融合分级诊疗指南为进一步规范慢性病（以下简称慢病）医防融合分级诊疗服务，落实《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》《推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求，提升慢病防治服务效率，改善患者健康结局，制定本指南，本指南适用于各级各类医疗卫生机构开展慢病医防融合分级诊疗服务，覆盖高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等我国高发慢病。1分级诊疗功能分工1.1基层医疗卫生机构作为慢病分级诊疗的网底和首诊责任主体，承担核心职责：①负责辖区常住居民慢病防治知识健康教育，对高危人群开展生活方式干预；②落实35岁以上人群首诊测血压、血糖制度，开展常态化慢病筛查，对发现的疑似病例开展初步诊断，对确诊病例建立完善电子健康档案，纳入规范化管理；③负责病情稳定的慢病患者的长期治疗、随访管理、康复指导，落实长处方政策，保障慢病用药供应；④严格按照双向转诊指征，落实向上转诊、对接向下转回患者，承接上级医院制定的治疗、康复方案并落地执行；⑤组织开展慢病患者自我管理，开展辖区人群慢病危险因素监测。截至2023年底，我国基层医疗卫生机构共配备全科医生超过45万人，每万人口拥有全科医生3.2人，基本满足慢病基层管理需求，国家要求到2025年每万人口全科医生数达到3.5人，进一步夯实网底服务能力。1.2二级医疗机构作为慢病分级诊疗的中间枢纽，承担核心职责：①接收基层医疗卫生机构上转的、病情较重但尚未达到三级医院收治指征的慢病患者，开展诊断与规范治疗；②对本机构诊治后病情稳定的慢病患者，及时向下转诊至基层开展长期管理；③对基层医疗卫生机构开展技术指导、人才培训，帮助提升基层慢病诊疗能力；④承担辖区内慢病康复服务，指导基层开展规范康复训练。1.3三级医疗机构作为慢病分级诊疗的技术核心，承担核心职责：①收治基层、二级医院上转的慢病急危重症、疑难复杂病例、合并严重并发症的患者，开展诊断、制定个体化治疗方案、开展手术及特殊治疗；②对治疗后病情稳定的患者，及时向下转诊至基层开展长期管理和康复；③牵头组建医联体、紧密型县域医共体，通过专家下沉、远程会诊、进修培训等方式提升基层慢病防治能力；④开展慢病防治科研，推广适宜技术，制定区域内慢病防治规范。1.4专业公共卫生机构包括疾病预防控制中心、慢性病防治中心等，作为医防融合的技术支撑，承担核心职责：①开展辖区慢病流行现状监测，分析慢病危险因素变化，为制定防控策略提供数据支撑；②对各级医疗机构慢病防治工作开展技术指导和质量控制；③组织开展人群重大慢病筛查和干预项目，开展全人群慢病防治健康教育。2医防融合核心服务内容2.1一级预防与人群筛查医防融合的核心是将预防贯穿于慢病防治全流程，从源头降低发病风险，规范早诊早治。针对全人群，各级医疗机构要落实健康教育，推广健康生活方式，明确核心健康标准：每人每日食盐摄入量不超过5g，烹调用油不超过25g，每周开展至少150分钟中等强度有氧运动，戒烟限酒，维持体重指数（BMI）在18.5-23.9kg/㎡之间。针对重点人群，落实分层筛查策略：①35岁以上所有门诊首诊患者必须测量血压，40岁以上人群每年至少检测1次空腹血糖，慢病高危人群（超重肥胖、有慢病家族史、长期吸烟饮酒、年龄≥40岁）每半年测量1次血压、血糖；②40岁以上肺癌高危人群（吸烟史≥20年包、有职业暴露史、有肺癌家族史）每年进行1次低剂量螺旋CT筛查；③45岁以上人群每1-2年进行1次胃镜检查，适龄女性每1-3年进行1次宫颈癌筛查、每年进行1次乳腺癌筛查；④40岁以上慢性咳嗽、吸烟人群每年进行1次肺功能检查，筛查慢性阻塞性肺疾病。根据2023年国家慢病监测数据，我国通过基层筛查发现的慢病新发病例占比已经达到52%，早诊率提高到60%，较2015年提升了18个百分点，早诊早治效果显著。所有筛查发现的阳性病例，要及时登记，纳入电子健康档案，对确诊患者及时纳入规范管理，做到“发现一例、管理一例”。2.2规范诊断与治疗落实首诊负责制，首发疑似慢病、病情稳定的慢病患者首选基层首诊，基层医疗卫生机构要严格按照国家发布的慢病临床诊疗指南开展诊断与治疗，配齐慢病常用治疗药物，国家要求基层医疗卫生机构慢病常用基本药物配备率达到100%，截至2023年底，我国基层慢病基本药物配备率已经达到98.7%，基本满足基层治疗需求。对于经基层初步检查无法确诊、病情控制不佳的患者，及时启动向上转诊。三级医院接收上转患者后，要及时明确诊断，制定个体化治疗方案，待病情稳定后及时向下转诊，避免三级医院长期占用优质医疗资源治疗病情稳定的慢病患者。推广“长处方”服务，对病情稳定、依从性好的慢病患者，一次可以开具1-3个月的用药量，减少患者往返医疗机构的次数，降低就医成本。2.3长期规范化健康管理对确诊的慢病患者，全部纳入基层规范化健康管理，落实分层管理要求：①病情不稳定、血压/血糖连续2次随访不达标、需要调整治疗方案的患者，每月至少随访1次，测量血压血糖，评估用药不良反应，调整治疗方案和生活方式干预方案；②病情稳定、核心指标达标的患者，每3个月随访1次，每年开展1次全面健康评估，包括靶器官功能检查、并发症筛查，更新健康档案。生活方式干预是慢病管理的核心基础，每次随访都必须对患者的饮食、运动、吸烟饮酒、心理状态进行评估，针对存在的问题给予个体化指导。截至2023年底，我国高血压、糖尿病患者规范管理率达到65.3%，较2015年提升了16个百分点。要求各级医疗机构落实电子健康档案互联互通，所有慢病患者的诊疗、随访、转诊信息全部录入档案，各级医疗机构均可实时调阅，保证管理的连续性。2.4全周期康复服务医防融合要求将康复贯穿慢病防治全周期，急危重症救治后病情稳定的患者，及时转回基层开展长期康复，基层医疗卫生机构要配备基本的康复设备，由经过培训的康复医师或者全科医生开展康复指导，针对脑卒中后遗症患者开展肢体功能、语言功能训练，针对冠心病术后患者开展运动康复指导，针对慢阻肺患者开展呼吸功能训练，提高患者生活质量，降低复发风险。临床研究显示，规范的基层康复可以降低脑卒中患者1年复发率12%，降低急性心梗患者1年再住院率15%，显著改善患者健康结局。3双向转诊指征与流程3.1向上转诊指征符合以下任意一项指征的患者，须及时向上级医疗机构转诊：①首诊发现疑似慢病，基层医疗卫生机构缺乏诊断条件，无法明确诊断的；②慢病急性发作，出现高血压急症（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg伴靶器官损害）、糖尿病酮症酸中毒、急性心梗、脑卒中等急危重症情况的；③连续3个随访周期，经规范调整用药后血压、血糖等核心指标仍不达标，病情控制不佳的；④出现严重靶器官损害、并发症，需要进一步检查、手术或者特殊治疗的；⑤需要开展有创检查、介入治疗、放化疗等基层无法开展的诊疗操作的。3.2向上转诊流程①经接诊医生评估符合向上转诊指征的，填写统一格式的双向转诊单，注明患者病史、目前用药情况、已经完成的检查结果、转诊理由，通过区域卫生信息平台推送至接收的上级医疗机构；②上级医疗机构为转诊患者开通绿色通道，优先预约、优先接诊，缩短患者等候时间，对急危重症转诊患者直接启动急诊绿色通道；③上级医疗机构接诊后，完成诊疗3个工作日内，将患者的诊断结果、治疗方案、后续管理要求反馈给转出的基层医疗卫生机构，实现信息无缝对接。3.3向下转诊指征符合以下任意一项指征的患者，须及时向下转诊至基层医疗卫生机构：①慢病急危重症救治后，病情稳定，进入维持治疗和康复阶段，不需要继续在上级医院治疗的；②已经明确诊断，制定了规范的个体化治疗方案，病情稳定，仅需要长期随访管理的；③晚期恶性肿瘤需要姑息治疗、长期居家护理的；④慢性疾病需要长期持续康复训练，基层可以满足服务需求的。3.4向下转诊流程①上级医疗机构经治医生评估符合向下转诊指征的，填写双向转回单，明确后续治疗方案、随访要求、康复计划，通过信息平台推送至患者居住地基层医疗卫生机构；②基层医疗卫生机构接到转诊信息后，24小时内完成与患者的对接，将患者纳入慢病规范管理，按照上级医院制定的方案落实治疗、随访、康复指导；③基层每半年将患者的管理情况、指标控制情况反馈给转诊的上级医疗机构，必要时申请远程会诊，调整治疗方案。4常见慢病具体分级诊疗路径4.1原发性高血压①一级预防与筛查：基层对35岁以上首诊患者常规测血压，对高血压高危人群（高盐饮食、超重肥胖、高血压家族史）每半年测1次血压，对筛查发现的血压升高者通过非同日3次测量确诊；②分层管理：1级低中危高血压，在基层启动生活方式干预+药物治疗，每月随访1次，血压达标后每3个月随访1次，每年评估1次心脑肾等靶器官损害；③转诊指征：2级及以上高危/很高危高血压、高血压急症、连续3次随访血压不达标、出现严重靶器官损害，转三级医院；④后续管理：三级医院调整治疗方案，血压控制稳定后转回基层，基层落实长期随访管理。我国目前规范管理的高血压患者控制率达到41.2%，符合分级诊疗规范管理的患者控制率较非规范管理高23个百分点。4.22型糖尿病①筛查：基层对40岁以上人群每年测1次空腹血糖，对糖尿病前期人群每半年测1次空腹血糖，必要时做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确诊断；②基层管理：新确诊的2型糖尿病，无严重并发症，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%的，在基层开展饮食运动干预+药物治疗，每月随访1次测血糖，每3个月测1次HbA1c，每年筛查1次糖尿病肾病、视网膜病变等并发症；③转诊指征：HbA1c＞9%、连续3个周期血糖不达标、糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、出现严重糖尿病并发症，转上级医院；④转回管理：上级调整治疗方案，血糖稳定后转回基层长期管理，落实随访筛查要求。4.3急性脑卒中①一级预防：基层筛查脑卒中高危人群（高血压、糖尿病、房颤、吸烟、卒中家族史），每年评估1次卒中风险，对高危人群干预危险因素，规范服用降压降糖药物；②急性期处理：基层接诊突发疑似卒中患者，立即评估，符合溶栓指征的，紧急转往有卒中中心的三级医院，启动绿色通道，保证患者在发病4.5小时黄金时间窗内接受溶栓治疗；③康复与长期管理：患者急性期治疗后2-4周，病情稳定后转回基层，基层开展肢体功能、语言功能康复训练，每月随访1次，控制血压血糖血脂，每年评估1次血管情况，降低复发风险。规范分级诊疗下，我国脑卒中患者发病4.5小时内溶栓率从2015年的18%提升到2023年的42%，1年致残率下降了11%。4.4慢性稳定性冠心病①一级预防：基层对冠心病高危人群控制血压血脂血糖，戒烟，每年做1次心电图筛查；②转诊：初发疑似冠心病、心绞痛发作频繁的，转上级医院行冠脉造影等检查明确诊断，急性心梗发作转上级胸痛中心绿色通道；③长期管理：冠脉介入或者搭桥术后病情稳定的，转回基层管理，每3个月随访1次，规范服用双联抗血小板药物、他汀类药物，每年做1次心电图、心脏超声评估，指导患者运动康复，降低再梗死风险。5质量控制与考核评价5.1核心考核指标根据国家慢病防控要求，明确各级医疗机构慢病分级诊疗核心考核指标：①基层慢病首诊率≥60%，紧密型医共体不低于70%；②双向转诊指征符合率≥90%；③高血压、糖尿病规范管理率≥65%，到2025年不低于70%；④高血压控制率≥40%，糖尿病控制率≥35%；⑤基层慢病常用药物配备率达到100%；⑥慢病患者满意度≥85%。5.2质量控制措施①每年组织开展至少2次慢病分级诊疗质量抽查，对各级医疗机构的首诊、转诊、管理情况进行核查，对不符合规范的要求限期整改；②落实每年基层医生慢病专项培训不少于20学时，要求所有从事慢病管理的基层医生必须经过规范化培训考核合格后方可上岗；③严格落实国家统一的慢病临床诊疗路径，要求临床路径执行率不低于90%，变异率不超过10%，保证诊疗规范统一。5.3考核结果应用考核结果与医疗机构绩效、医保基金拨付、家庭医生签约服务费拨付直接挂钩，对考核合格、指标达标率高的医疗机构，增加医保基金拨付额度，提高家庭医生签约服务费标准，对考核不合格、指标不达标的，扣减相应经费，要求限期整改，连续两年不合格的，取消相关诊疗资质。6保障机制6.1信息互联互通保障加快推进区域卫生信息平台建设，实现各级医疗机构电子健康档案、电子病历、检查检验结果、转诊信息的双向共享，截至2023年底，我国92%的三级医院和83%的基层医疗卫生机构已经接入区域卫生信息平台，到2025年实现所有医疗机构全覆盖，保证慢病管理信息连续可追溯。推广远程会诊，上级医院专家可以通过远程会诊为基层慢病管理提供技术支持，减少不必要的转诊。6.2医保差异化支付保障落实分级诊疗差异化医保报销政策，基层医疗机构慢病门诊报销比例比三级医院高15%-20%，向下转诊的康复项目报销比例提高10%，长处方费用纳入医保报销，不增加患者自付负担，将慢病健康管理服务费用纳入基本医保门诊统筹支付范围，对紧密型县域医共体实行按人头总额付费，结余留用、超支分担，激励医疗机构主动做好慢病预防和管理，降低医保支出。6.3人才队伍保障落实医联体、县域医共体人才下沉制度，要求三级医院副高级以上职称医师每周至少1天下沉基层坐诊、带教，每年为基层开展不少于4次慢病专题培训，基层慢病管理医师每3年到上级医院进修不少于3个月，提