慢病医防融合分级诊疗指南下载

慢病医防融合分级诊疗指南下载一、编制背景与适用范围据国家疾病预防控制局2023年公布的全国慢性病及营养监测数据，我国现有确诊慢性病患者超过3亿人，慢性病导致的死亡占我国总死亡人数的88.3%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，已成为影响我国居民健康水平、阻碍社会经济发展的重大公共卫生问题。长期以来，我国慢病防治存在“重治疗、轻预防”“医疗公共卫生两张皮”“资源配置上下错配”等问题，大医院挤满慢性病稳定期患者，基层医疗卫生机构服务能力未得到充分发挥，推高了整体医疗费用，也降低了患者就医体验。医防融合、分级诊疗是破解慢病防治困境、实现慢病全周期健康管理的核心路径，为明确各级医疗卫生机构在慢病医防融合分级诊疗中的功能定位、服务流程、转诊标准，规范服务行为，提高服务质量，制定本指南。本指南适用于各级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构、二级以上医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）从事慢病防治、健康管理、公共卫生服务的相关工作人员，也可作为家庭医生签约服务、基本公共卫生服务项目开展的技术依据，供慢病患者参考了解分级诊疗服务流程。术语定义：1.慢病医防融合：指以慢性病全周期健康管理为核心，统筹整合疾病预防控制和医疗服务资源，实现公共卫生机构、医疗机构、基层机构从危险因素干预、早期筛查、诊断治疗、康复管理到长期随访的连续一体化服务，打破预防和医疗的壁垒，提高防治整体效率。2.分级诊疗：指按照慢性病病情严重程度、诊疗难度分层分级，由不同级别医疗卫生机构承担相应服务，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式，优化医疗资源配置，保障服务连续性。二、慢病医防融合分级诊疗服务体系架构我国慢病医防融合分级诊疗构建“疾病预防控制机构-二级以上医院-基层医疗卫生机构”三位一体的核心服务体系，以县域医共体、城市医联体为运行载体，实现责任共担、利益共享、服务连续：1.疾病预防控制机构：是辖区慢病医防融合的技术指导核心，承担辖区慢病监测、人群干预、技术培训、质量控制、信息汇总分析等公共卫生职能，统筹协调辖区各类机构落实慢病防治任务。2.二级以上医院（含综合医院、专科医院、中医医院）：是慢病急危重症救治、疑难病例诊断的核心主体，承担急危重症救治、诊断确证、治疗方案制定、康复方案指导、基层技术支持等职能，三级医院需设立专门的医防融合管理办公室或慢病管理中心，专人对接基层双向转诊工作。3.基层医疗卫生机构：是慢病医防融合分级诊疗的网底，承担基层首诊、慢病长期健康管理、高危人群干预、双向转诊对接、健康生活方式推广等职能，是慢病患者连续服务的主要提供者。三、各级机构功能分工与服务要求（一）疾病预防控制机构核心职能与服务要求1.监测与流行状况评估：按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，实现全国所有县区慢病发病、死亡、营养与危险因素监测全覆盖，每年完成不少于1次辖区慢病流行状况分析报告，明确本辖区主要慢病流行特征、危险因素变化趋势，为卫生政策制定提供依据。截至2023年底，我国慢病监测区县覆盖率已达到100%，累计登记管理高血压、糖尿病患者超过1.6亿人。2.技术指导与培训：对辖区二级以上医院、基层医疗卫生机构开展慢病防治技术指导，每年开展不少于2次慢病医防融合服务质量现场督导，每年组织不少于1次辖区慢病防治相关人员技术培训，规范服务行为，提高服务能力。要求每个区县疾控机构至少配备2名专职慢病防治技术人员，每年对基层机构开展不少于4次上门技术指导。3.人群干预与项目管理：组织落实国家重大慢病筛查干预项目，包括心脑血管疾病高危人群筛查、癌症早诊早治、糖尿病高危人群筛查等，截至2023年底，我国累计完成心脑血管疾病高危人群筛查超过1400万例，癌症早诊早治项目覆盖超过300万高危人群，项目筛查出的阳性病例及时转诊到二级以上医院诊断，确诊后转回基层管理，形成筛查-诊断-管理的闭环。4.信息管理与质量控制：建立统一的辖区慢病防治信息数据库，对接医院HIS系统、基层基本公共卫生信息系统，实现慢病患者信息互联互通，每半年开展一次慢病健康档案真实性、服务规范性抽查，抽查比例不低于辖区登记慢病患者总数的5%，对发现的不规范服务及时督促整改。（二）二级以上医院核心职能与服务要求1.急危重症与疑难病例救治：承担慢病急性发作、严重并发症、疑难病例的诊断与救治，按照国家要求建设卒中中心、胸痛中心、糖尿病中心等慢病诊疗中心，落实急性疾病救治时间窗要求，其中急性缺血性脑卒中进门到静脉溶栓时间（DNT）控制在60分钟以内，急性ST段抬高型心肌梗死进门到球囊扩张时间（D-to-B）控制在90分钟以内，提高救治成功率。2.诊断确证与方案制定：对基层转诊的疑似慢病病例、未控制达标病例进行诊断复核，制定个体化的治疗、康复方案，对符合向下转诊标准的病情稳定患者，及时转诊到基层进行长期管理，要求二级以上医院在确诊慢病病例后24小时内，将病例信息推送至辖区疾控机构和患者居住地基层医疗卫生机构，确保患者及时纳入健康管理。3.技术支持与人员带教：组织专科医师加入家庭医生签约服务团队，落实医联体专家下沉制度，要求副高以上职称专科医师每个月至少到基层坐诊1次，每个季度开展至少1次慢病防治健康教育讲座，带教基层全科医生提高慢病诊疗能力。4.健康教育与高危人群干预：开展院内慢病健康教育，对住院慢病患者开展危险因素干预，指导患者养成健康生活方式，配合疾控机构开展慢病高危人群筛查，落实35岁以上门诊患者首诊测血压、测血糖要求。（三）基层医疗卫生机构核心职能与服务要求1.基层首诊：承担一般常见病、多发病、病情稳定慢病患者的首诊服务，对辖区居民开展慢病初步筛查，落实35岁以上首诊患者测血压要求，对疑似慢病病例及时完善检查，符合转诊指征的及时向上转诊。2.慢病全周期健康管理：按照国家基本公共卫生服务规范要求，对确诊的高血压、糖尿病等慢病患者提供每年至少4次面对面随访、1次免费健康体检，包括血压血糖测量、体格检查、肝肾功能血脂血糖检测、心电图检查等；对血压血糖达标患者每3个月随访1次，对未达标患者每2周随访1次，调整治疗方案，评估并发症发生情况。截至2023年底，我国高血压患者规范管理率达到68.2%，糖尿病患者规范管理率达到66.4%，接近2025年70%的目标要求。3.高危人群管理：对辖区慢病高危人群（包括血压高值130-139/85-89mmHg、空腹血糖受损6.1-7.0mmol/L、BMI≥24kg/m²超重、BMI≥28kg/m²肥胖、长期吸烟酗酒、有慢病家族史人群）每半年随访1次，开展个性化健康生活方式干预，指导高危人群定期检测血压血糖，每年至少完成1次血糖血压检测。4.双向转诊与康复管理：负责对接上级医院双向转诊，及时向上转诊急危重症、疑难病例，接收上级医院转回的病情稳定患者，将其纳入长期健康管理，对脑卒中、冠心病术后患者开展恢复期康复指导，提高患者生存质量。5.患者自我管理支持：每个社区（行政村）每年至少开展12次慢病患者自我管理小组活动，组织患者互相交流经验，提高患者服药依从性和自我健康管理能力，对慢病患者家庭医生签约率要求达到90%以上，提供签约式连续服务。四、重点慢性病分级诊疗流程与服务规范针对我国发病率最高的四类慢性病，明确分级诊疗流程如下：（一）原发性高血压按照《中国高血压防治指南（2023年版）》分层分级，分为1级（收缩压140-159mmHg/舒张压90-99mmHg）、2级（160-179/100-109mmHg）、3级（≥180/≥110mmHg），按危险分层分为低危、中危、高危、很高危：低危为1级高血压无其他危险因素；中危为1级高血压伴1-2个危险因素，或2级高血压无或伴1-2个危险因素；高危为1级或2级高血压伴≥3个危险因素或靶器官损害，或3级高血压无其他危险因素；很高危为任何级别高血压伴临床合并症或糖尿病。分级诊疗流程：①低中危初诊患者：基层首诊，完成血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、心电图、眼底检查，排除继发性高血压，制定生活方式干预（低盐饮食每人每天食盐不超过5g，控制BMI在18.5-23.9kg/m²，每周中等强度运动不少于150分钟，戒烟限酒，减少静坐时间）联合药物治疗方案，每1-3个月随访1次，若连续3个月血压不达标，向上转诊至二级以上医院调整治疗方案，方案确定后转回基层管理。②高危、很高危初诊患者：直接转诊至二级以上医院明确诊断、排除继发性高血压、制定初始治疗方案，病情稳定2个月后转回基层长期管理。③高血压急症（血压≥180/120mmHg伴心脑肾等靶器官损害）：基层立即给予吸氧、心电监护、静脉应用降压药物初步处理，拨打120转诊至二级以上医院救治，病情稳定、血压控制达标后转回基层。④基层长期管理要求：每年对患者开展1次靶器官损害评估，包括心肾功能、血管超声检查，及时发现并发症早期迹象，调整干预方案。（二）2型糖尿病按照《中国2型糖尿病防治指南（2022年版）》风险分层，分为低风险（HbA1c<7.0%，无严重并发症，血糖波动小）、高风险（HbA1c≥7.0%，伴急性并发症或严重慢性并发症，血糖波动大）。分级诊疗流程：①初诊疑似糖尿病（存在三多一少症状、空腹血糖异常）：基层首诊，完善空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c、尿常规、肝肾功能检查，确诊为低风险无并发症的轻症患者，由基层制定饮食运动（控制每日总热量摄入，全谷物占主食的1/2以上，每周中等强度运动不少于150分钟）联合药物治疗方案，每1-2个月随访1次，检测HbA1c，若连续3次HbA1c不达标，转诊至二级以上医院调整方案。②初诊HbA1c≥9.0%或伴急性并发症（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）：立即转诊至二级以上医院救治，急性并发症缓解、血糖稳定后转回基层管理。③确诊伴严重慢性并发症（糖尿病肾病V期、糖尿病足溃疡、增殖性视网膜病变）：上级医院完成专科治疗后，病情稳定转回基层，每3个月随访1次，每年开展1次并发症评估，出现并发症加重及时向上转诊。（三）脑卒中按疾病分期分为急性期（发病2周内）、恢复期（发病2周-6个月）、后遗症期（发病6个月以后）。分级诊疗流程：①突发疑似脑卒中患者（出现一侧肢体麻木无力、口角歪斜、言语不清等症状），基层首诊快速识别，做头颅CT排除脑出血，符合静脉溶栓指征（发病4.5小时以内）的立即转诊至有卒中中心资质的三级医院，开展溶栓或取栓治疗，三级医院完成急性期救治后，患者生命体征平稳、神经症状稳定，在发病2周内转诊至基层医疗卫生机构或康复机构开展恢复期康复治疗。②基层接收转回患者后，每月随访1次，规范管理血压血糖血脂，指导患者开展肢体功能康复训练，每年开展1次脑血管评估，患者出现新发卒中症状及时向上转诊。③后遗症期稳定患者，每3个月随访1次，维持健康生活方式，规律服药，预防复发。（四）稳定型冠心病与急性冠脉综合征分为急性冠脉综合征（急性发作）、稳定型冠心病两类。分级诊疗流程：①突发急性冠脉综合征（持续胸痛超过10分钟不缓解），基层立即完善心电图检查，给予吸氧、嚼服阿司匹林300mg，拨打120转诊至有胸痛中心资质的医院开展介入治疗，术后病情稳定出院后，转回基层长期管理。②基层接收患者后，每1-2个月随访1次，规范管理血压血糖血脂，指导患者规律服用抗血小板药物、他汀类药物，患者出现胸痛发作频率增加、程度加重，及时向上转诊。③初诊疑似稳定型冠心病患者，基层首诊完善心电图、危险因素评估，诊断不明确的转诊上级医院完善冠脉CTA或造影检查，明确诊断、治疗方案确定后转回基层长期管理。五、双向转诊标准与流程规范（一）向上转诊明确指征符合以下任意一条即可启动向上转诊：①慢病初诊，基层医疗卫生机构无法明确诊断的疑似病例；②经基层规范治疗2-3个月，血压、血糖等核心指标仍不达标，调整治疗方案后无改善的；③慢病患者出现新发并发症或原有并发症加重，基层不具备救治条件的；④慢病急性发作，需要紧急救治的；⑤需要进行特殊检查、介入治疗、手术治疗的；⑥患者及家属主动要求转诊，基层评估符合转诊条件的。（二）向下转诊明确指征符合以下任意一条即可启动向下转诊：①慢病诊断明确，治疗方案确定，病情连续稳定3个月以上，不需要特殊检查治疗的；②急危重症救治后病情稳定，进入康复期，需要长期健康管理的；③晚期肿瘤姑息治疗、终末期慢病需要长期居家照护的；④慢病高危人群需要长期随访干预的。（三）规范转诊流程1.向上转诊流程：基层医疗卫生机构填写统一的《慢性病双向转诊单》，明确记录患者病史、目前用药方案、近期检查结果、转诊原因，通过医联体/医共体信息平台提前向上级医院预约，上级医院对基层转诊患者开通绿色通道，优先接诊、优先检查、优先住院，接诊后3个工作日内将诊断结果、治疗方案反馈至转出基层机构。2.向下转诊流程：上级医院对符合向下转诊标准的患者，充分告知患者分级诊疗优势，征得患者同意后，填写《慢性病双向转诊单》，明确诊断、治疗方案、后续随访要求，通过信息平台推送至患者居住地基层医疗卫生机构，基层机构接到转诊信息后1个工作日内联系患者，将患者纳入健康管理，按照要求开展定期随访。3.信息互通要求：医联体/医共体内部实现慢病患者健康档案、诊疗记录、检查结果互联互通，基层机构可直接调阅上级医院住院记录、检查结果，上级医院可查看基层随访记录，避免重复检查，降低患者就医成本，截至2023年底，我国二级以上医院与基层医疗卫生机构信息互通率已达到85%以上，到2025年将实现全覆盖。六、保障机制1.人员保障：每个家庭医生签约服务团队至少