急性心力衰竭急诊诊疗指南2026

急性心力衰竭急诊诊疗指南2026目录Contents临床表现与分型诊断与鉴别诊断院前急救与急诊处理病因治疗与药物治疗临床表现与分型急性失代偿性心力衰竭约占急性心力衰竭的50%～70%，多见于既往有心力衰竭病史的患者，其核心表现为进行性液体潴留导致的全身性淤血，需紧急评估处理。患者原有肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注症状进一步加重，表现为咳嗽、呼吸困难、水肿等，需结合BNP/NT-proBNP升高及肺部超声B线进行多模态容量评估。既往有心力衰竭病史的患者更易发生急性失代偿性心力衰竭，诱因包括感染、心律失常、血压波动等，急诊需快速识别并控制可逆因素，以改善预后。急性失代偿性心力衰竭定义与发生率进行性液体潴留与全身淤血好发人群与病史关联急性失代偿心衰010203急性肺水肿典型表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、呼吸急促（＞25次/min）、呼吸费力和心动过速，可伴低氧血症和/或高碳酸血症，肺部听诊可闻及大量湿性啰音，部分伴哮鸣音。典型临床表现肺部超声发现“多发、弥漫、双侧”B线有助于判断肺淤血；胸部X线可显示肺淤血、胸腔积液及心影增大；BNP/NT-proBNP升高是重要诊断依据，排除标准为BNP<100pg/mL或NT-proBNP<300pg/mL。辅助检查与诊断依据急性肺水肿时可使用吗啡镇静、改善呼吸困难并降低心脏前后负荷；伴支气管痉挛时可予氨茶碱0.125-0.25g静脉缓慢推注；同时需给予利尿剂、血管扩张剂及氧疗，维持氧饱和度≥90%。急诊治疗措施急性肺水肿诊断与鉴别诊断TITLEHEREBNP和NT-proBNP检测BNP/NT-proBNP的排除阈值若BNP＜100pg/mL、NT-proBNP＜300pg/mL或MR-proANP＜120pmol/L，可排除急性心力衰竭。但需注意年龄、房颤、肾功能等因素可能影响检测结果，临床应结合具体情况综合判断。NT-proBNP确诊界值年龄分层确诊急性心力衰竭的NT-proBNP界值按年龄分层：＜55岁者＞450pg/mL，55-75岁者＞900pg/mL，＞75岁者＞1800pg/mL。此分层提高了诊断准确性，避免因年龄差异导致误判。BNP/NT-proBNP的临床价值BNP/NT-proBNP作为心力衰竭生物标志物，对急性心力衰竭的诊断、鉴别诊断、危险分层和预后评估具有重要价值（推荐级别Ⅰ，证据水平A），是急诊评估的核心指标之一。010203心电图与超声检查所有急性心力衰竭患者均应常规行标准12导联心电图检查，以快速识别心律失常、心肌缺血及急性冠脉综合征等潜在病因，为紧急处理提供关键依据，评估病情严重程度。标准12导联心电图检查的常规应用床边即刻超声可整合心脏、肺部及血管超声进行多部位评估，其中肺部超声发现“多发、弥漫、双侧”B线有助于判断肺淤血，指导容量管理和利尿剂应用。床边即刻超声多部位整合评估下腔静脉及肝静脉等血管超声可用于评估体循环淤血，结合临床表现和BNP水平，全面判断患者容量状态，辅助鉴别诊断和治疗决策，改善预后。下腔静脉及肝静脉超声评估体循环淤血010302肺源性呼吸困难与心源性肺水肿鉴别影像学检查鉴别肺源性呼吸困难生物标志物对排除心源性呼吸困难诊断急性心力衰竭表现为咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸、双肺湿啰音，而肺源性呼吸困难常伴哮鸣音、呼气延长，无心脏杂音及颈静脉怒张，需结合病史、体征及BNP/NT-proBNP水平区分。胸部X线可显示肺淤血、心影增大，帮助鉴别肺炎、气胸等；肺部超声发现“多发、弥漫、双侧”B线提示肺淤血，而肺源性呼吸困难多无此特征，有助于快速区分病因。BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜300pg/mL可基本排除急性心力衰竭，从而指向肺源性病因。但需注意年龄、肾功能等因素影响，结合临床综合判断，避免误诊。排除肺源性呼吸困难院前急救与急诊处理010203院前急救应优先识别低血压或休克，收缩压<90mmHg且持续>30min，伴外周灌注不足如尿量<0.5mL/(kg·h)、皮肤湿冷花斑、意识淡漠，需立即建立静脉通路并使用升压药维持循环。重点评估组织灌注不足证据，包括血清乳酸升高及代谢性酸中毒，同时监测意识状态、外周灌注（如皮肤湿冷）和尿量，确保氧饱和度>90%，必要时给予呼吸和循环支持。识别恶性心律失常高危特征，如室性心动过速或心室颤动风险，需行12导联心电图监测，及时处理可逆诱因（如急性冠脉综合征、电解质紊乱），并做好电复律或药物准备。低血压与休克的识别组织灌注不足的评估室性心律失常的风险识别识别高危特征氧疗启动指征与目标无创呼吸支持的应用有创机械通气的时机急性心力衰竭患者合并呼吸衰竭且血氧饱和度（SpO₂）低于90%时，应立即给予氧疗，目标维持SpO₂在90%以上，以缓解缺氧对心脏和组织的损伤。常规吸氧后血氧仍未改善者，排除禁忌证后应尽早使用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）或无创正压通气（NIV），可改善呼吸窘迫、减少有创通气需求。当无创呼吸支持无效或患者出现严重呼吸衰竭、意识障碍时，需及时行有创机械通气，以保障气道通畅和充分氧合，稳定生命体征。氧疗与呼吸支持010203院前急救建立静脉通路急诊室早期建立静脉通路心源性休克时建立静脉通路院前急救应优先评估循环和呼吸，让患者取端坐位，开通静脉通路，必要时给予利尿剂和氧疗，尽可能维持氧饱和度在90%以上，并尽快转运至具备救治能力的医院。患者到达急诊室后，立即建立静脉通路，根据血压、水钠潴留等情况必要时使用利尿剂和（或）血管活性药，维持循环稳定，并同步启动病因筛查及监测。存在心源性休克时，需建立静脉通路并使用升压药维持循环，同时监测生命体征、意识、外周灌注及尿量，必要时可考虑有创血流动力学监测以指导治疗。建立静脉通路病因治疗与药物治疗静脉注射利尿剂为首选治疗利尿剂适用于容量负荷过重患者托伐普坦作为替代或联合用药对于存在液体潴留症状的急性心力衰竭患者，应首选静脉注射利尿剂进行治疗，以快速减轻水钠潴留，缓解肺淤血和体循环淤血，改善呼吸困难等临床表现。容量负荷过重者首选利尿剂减轻水钠潴留，需结合临床体征、BNP/NT-proBNP和肺部超声B线进行多模态评估，以精准指导用药，避免过度利尿导致容量不足。当利尿剂效果不佳或存在禁忌证时，可选用托伐普坦，特别适用于合并利尿剂抵抗、低钠血症或肾功能不全的患者，能有效纠正低钠血症并促进排水。利尿剂首选硝酸甘油用于急性心力衰竭伴高血压或心肌缺血乌拉地尔作为高血压合并急性心力衰竭的静脉降压首选重组人脑利钠肽（rh-BNP）改善心衰症状的多方面获益硝酸甘油适用于急性心力衰竭伴高血压或心肌缺血患者，推荐静脉泵入，起始剂量10-20μg/min，最大可达200μg/min，用药期间需密切监测血压，避免低血压（目标SBP≥90mmHg）。对于高血压合并急性心力衰竭患者，推荐将乌拉地尔作为静脉降压治疗的首选药物之一，用药过程中需密切监测患者肾功能情况，该药可有效控制血压同时改善心衰症状。rh-BNP可带来多方面治疗获益，推荐作为改善患者心力衰竭症状的药物之一，联合其他类型抗心力衰竭药物使用可取得更优疗效，适用于急性心力衰竭患者。血管扩张剂应用静脉洋地黄类药物适用于心室收缩功能障碍合并快室率心房颤动（>110次/分钟）的急性心力衰竭患者，可增加心输出量并减慢心室率，推荐级别Ⅱb，证据水平C。多巴胺可用于心室收缩功能障碍合并低血压和（或）心动过缓的心力衰竭患者，以增