孕期营养风险筛查评分表_第1页
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孕期营养风险筛查评分表姓名：；年龄：岁；身高cm；孕前体重：kg；目前体重：kg；末次月经日期：年月日；孕期营养风险筛查日期：年月日；孕周：周筛查内容评分标准0分1分2分3分营养状况（0～3分）孕前BMI18.5≤BMI＜2424≤BMI＜2828≤BMI＜30BMI＜38.5或BMI≥30孕期增重正常无无增重过度或过低，参考《妊娠期妇女体重增长推荐值标准》与孕期各阶段的正常进食量相比，近一周进食量增加或减少比例（非自主调整进食量）进食量变化≤25%25%＜进食量变化≤50%50%＜进食量变化≤75%进食量变化＞75%妊娠状况（0～3分）妊娠合并症或并发症（若符合列项中任意一项，则获得相应分值，分值不累计）无①有呕吐；②既往史或家族史有糖尿病/妊娠期糖尿病/甲状腺疾病/高血压/高脂血症/高尿酸血症等。①剧吐；②B超提示胎儿大于或小于临床孕周2周及以上；③低蛋白血症；④无需药物治疗的甲状腺疾病/高血压/高脂血症/高尿酸血症等。①剧吐持续或反复或伴酮症；②双胎及以上；③糖尿病/妊娠期糖尿病；④贫血；⑤需药物治疗的甲状腺疾病/高血压/高脂血症/高尿酸血症等。年龄（0～1分）18～35岁＞35岁或≤18岁无无合计分值：合计分值(0分～7分)=上述三项分值之和。每项最后得分为该项最高分。合计分值≥3分，提示有孕期营养风险，应结合孕期妇女的临床情况进行营养评估并制定孕期营养管理计划。合计分值＜3分，提示暂无孕期营养风险

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