儿童急性心力衰竭管理国际更新与中国实践思考：2026年美国心脏协会科学声明与加拿大心血管学会加拿大儿科心脏病协会聚焦指南解读

儿童急性心力衰竭管理国际更新与中国实践思考：2026年美国心脏协会科学声明与加拿大心血管学会/加拿大儿科心脏病协会聚焦指南解读【摘要】儿童急性心力衰竭（AHF）和急性失代偿性心力衰竭（ADHF）病因复杂，临床表现受年龄、基础心脏病、诱因和血流动力学状态影响。2026年美国心脏协会发布儿童ADHF科学声明，强调从早期识别、诊断评估、药物治疗、呼吸与循环支持、机械循环支持到出院转衔、营养管理和行为健康的全流程管理；同期加拿大心血管学会/加拿大儿科心脏病协会发布儿童AHF聚焦指南，围绕10个具体临床问题提出推荐。本文结合相关国际文件与我国儿童心力衰竭诊疗建议，解读两份2026年文件的核心更新及互补关系，并讨论其在我国儿童AHF识别分层、诊断工具应用、高级治疗资源配置、出院转衔和本土证据建设中的实践意义。【关键词】儿童；急性心力衰竭；急性失代偿性心力衰竭；指南解读；中国实践儿童急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）是在多种心血管疾病或全身性疾病基础上发生的急性循环功能失代偿状态。其病因和诱因复杂，可涉及先天性心脏病及术后低心排血量状态、心肌病、心肌炎、心律失常、肺高压、移植相关问题，以及感染、肾功能损害、贫血和内分泌代谢异常等诱因或合并因素。由于儿童AHF表型异质性强，高质量循证证据有限，临床决策常需综合儿童直接证据、成人证据外推、中心经验和多学科判断。2026年美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）首次发布了以儿童急性失代偿性心力衰竭（acutedecompensatedheartfailure，ADHF）为对象的科学声明，围绕首诊识别、住院评估、呼吸与循环支持、机械循环支持（mechanicalcirculatorysupport，MCS）、营养管理、出院计划和行为健康等内容，提供了连续的全流程、多学科管理框架[1]。同期，加拿大心血管学会/加拿大儿科心脏病协会（CanadianCardiovascularSociety/CanadianPediatricCardiologyAssociation，CCS/CPCA）发布了儿童AHF聚焦指南，针对儿童AHF诊断、评估和治疗中的10个临床问题提出具体推荐[2]。我国《儿童心力衰竭诊断和治疗建议（2020年修订版）》（简称我国2020年建议）已对儿童心力衰竭（心衰）诊断、分型、治疗原则和急性期处理作出系统阐述[3]；2025年国际心肺移植学会儿童心衰指南更新亦为儿童终末期心衰、MCS和移植相关评估提供专科参考[4]。本文以AHA科学声明和CCS/CPCA聚焦指南为核心，结合我国既往建议和国际指南，解读其核心更新及互补关系，并讨论其在我国儿童AHF早期识别与风险分层、诊断工具应用、高级治疗资源配置、出院转衔、行为健康支持和本土证据建设中的实践意义。1从早期识别到风险分层：重视年龄、病因和血流动力学状态儿童AHF的早期识别首先依赖于对其临床表现和高危背景的综合判断。婴幼儿可表现为喂养困难、多汗、呼吸增快、体重增长不良、烦躁、呕吐或肝大，年长儿童和青少年则可出现运动耐量下降、乏力、胸闷、心悸、晕厥、腹痛或肢端湿冷。AHA科学声明强调，初始评估应主动寻找充血、低灌注和终末器官受累线索，包括肺部啰音、奔马律、肝大、水肿、脉压变窄、皮肤花斑、尿量减少、乳酸升高、肾功能或肝功能恶化及意识改变等[1]。这些信息有助于判断患儿处于代偿状态、进展性低心排状态，还是已接近心源性休克。早期识别后，还需进一步结合年龄与病因进行风险分层。年龄对儿童AHF的影响不仅体现为临床表现的差异，也与病因构成和临床结局密切相关[5]。低龄患儿，尤其是婴幼儿，症状常不典型、代偿储备有限，临床上需警惕先天性或结构性心脏病、围术期或残余血流动力学异常、感染等因素导致的快速失代偿；年长儿童和青少年则需重视心肌病、心律失常、心肌炎、遗传相关心肌病或全身性疾病诱因等线索，并结合运动耐量下降、晕厥、低灌注和终末器官受累情况判断风险。病因层面，先天性心脏病（先心病）患儿可因残余梗阻、瓣膜反流、分流、肺高压、单心室循环或术后低心排血量状态失代偿；心肌病患儿可因感染、心律失常或基础疾病进展急性加重；心肌炎是儿童AHF的重要获得性病因之一，部分患儿病情可迅速进展，应结合心肌损伤、心律失常和循环状态进行早期识别；移植后患儿还需考虑排斥反应、移植血管病变和免疫相关问题。我国2020年建议强调，儿童心衰诊断需结合临床表现、心脏结构和功能评估、实验室检查及病因分析[3]。AHA科学声明的延伸在于将这种综合判断进一步前移至首诊识别和转诊分层阶段。因此，我国在建立本土化儿童心衰识别、分层转诊和连续管理路径时，应将年龄、基础病因、充血、低灌注、终末器官损伤和住院风险纳入同一评估框架。2诊断评估的新重点：利钠肽、心脏磁共振、全外显子测序与床旁综合判断AHA科学声明强调，儿童ADHF的诊断评估应以病史、体格检查和多模态辅助检查相结合。病史和体格检查用于识别高危人群及急性失代偿线索，心电图、胸片、实验室检查、超声心动图和床旁超声则用于判断病因、容量状态、心室功能、瓣膜病变、肺循环压力及终末器官损伤[1]。床旁超声可帮助识别心脏扩大、心室收缩功能下降、心包积液、肺水肿和容量状态变化，但不能替代超声心动图和儿童心脏专科系统评估。CCS/CPCA聚焦指南进一步突出了B型利钠肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）/N末端B型利钠肽原（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）、心脏磁共振（cardiacmagneticresonance，CMR）和全外显子测序（whole-exomesequencing，WES）的作用[2]。我国2020年建议已将BNP或NT-proBNP列为儿童心衰诊断及严重程度、疗效和预后评估的重要指标[3]；CCS/CPCA则进一步强调其在儿童AHF管理中的预后评估价值[2]。但儿童的BNP和NT-proBNP阈值受年龄、肾功能、检测平台和基础心脏病影响，临床上更适合结合趋势和病情背景进行解读，而不宜作为单独决定治疗方案、撤除呼吸循环支持或出院的依据。CMR可用于评估心脏解剖、功能和组织特征，对疑似心肌炎或炎症性心肌病有补充诊断价值。CCS/CPCA建议在实施检查可行且风险可接受时，对疑似心肌炎儿童行CMR，以确认诊断、评估心肌损伤和水肿，并辅助风险分层[2]。这一建议并不意味着所有疑似心肌炎的患儿均应在急性不稳定期完成CMR；存在休克、呼吸循环不稳定或镇静麻醉风险较高时，应先稳定病情并选择合适的检查窗口。WES方面，CCS/CPCA建议，对于儿童AHF，WES应优先于靶向心肌病基因panel[2]，但在具体实践中需同步考虑费用、报告周期、遗传咨询、家系验证和结果解释能力，避免将意义不明的变异直接用于临床决策。3急性期治疗：减充血、呼吸循环支持与药物过渡急性期治疗的核心是反复评估容量、灌注和终末器官功能，而不是套用固定的治疗路径。我国2020年建议提出，急性心衰治疗目标为稳定血流动力学、维护脏器灌注和功能，治疗原则包括减轻前后负荷、改善心肌收缩和舒张功能、处理病因和诱因，并根据淤血和灌注状态动态调整治疗[3]。AHA科学声明与CCS/CPCA聚焦指南与上述原则相衔接，并进一步围绕早期减充血、正性肌力药选择和稳定后药物过渡进行了讨论[1-2]。对于存在肺循环或体循环充血且预计血流动力学可耐受的患儿，早期减充血有助于缓解呼吸困难、肝淤血和体液潴留。CCS/CPCA提出，新发症状性儿童心衰可考虑早期利尿[2]。我国实践中需结合病因和血流动力学状态解读该建议：限制型或肥厚型心肌病、低灌注、低血压、肾功能不全、复杂先心病术后特殊循环状态或首次接受利尿治疗的患儿，均可能不耐受积极利尿。治疗过程中应动态关注尿量、体重、出入量、电解质、肾功能、乳酸、肝功能、血压和床旁超声变化。呼吸支持和循环支持需要同步评估。无创通气或有创通气可降低呼吸功耗、改善氧合和二氧化碳潴留，但镇静、气管插管和正压通气也可能改变前负荷、后负荷和右心负担。血管活性药和正性肌力药的选择不宜机械套用单一药物的先后顺序。CCS/CPCA建议优先考虑米力农，但其证据确定性极低；在低血压、心源性休克、血管麻痹、肾功能损害或需要快速升压时，仍需结合具体血流动力学状态重新权衡药物选择[2]。稳定后向慢性心衰治疗过渡是两份文件的重要提示。CCS/CPCA讨论了指南指导的药物治疗（guideline-directedmedicaltherapy，GDMT）的交替启动和滴定策略，AHA科学声明也指出儿童ADHF出院时心衰药物使用不足是质量改进方向[1-2]。这一内容主要属于住院稳定期和出院前管理，而非急性休克阶段处理。对血流动力学稳定、肾功能和电解质可监测、血压心率可耐受且药物剂型可获得的患儿，可考虑肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂等相关药物的低剂量启动和交替滴定。但需注意，该建议的提出主要源于成人研究的间接启发，儿童直接证据仍不足；因此，在儿童AHF中的应用仍需结合年龄、病因、血流动力学稳定性、药物适应证和随访监测条件谨慎判断。4MCS与高级治疗：早期评估治疗窗口MCS是儿童难治性AHF和心源性休克管理中对设备、团队经验和区域协作要求较高的治疗手段。AHA科学声明强调，MCS选择应综合病因、心脏解剖、体重、肺功能、终末器官功能状态、恢复或移植可能性、中心经验以及家庭治疗目标等因素[1]。我国2020年建议已将MCS列入重症急性心衰处理方案，但对心室辅助装置（ventricularassistdevice，VAD）植入时机、临时MCS与静脉动脉体外膜肺氧合（venoarterialextracorporealmembraneoxygenation，VA-ECMO）选择、VA-ECMO后左心减压等问题讨论相对有限[3]。CCS/CPCA聚焦指南在这些方面提供了更具体的建议[2]。VAD相关建议的核心在于提前识别高级治疗窗口，而不是要求所有患儿尽早植入VAD。高级治疗窗口，即患儿虽已出现药物治疗反应不佳或持续低心排表现，但尚未进展至严重或不可逆终末器官损伤，仍有机会通过MCS实现心肌功能恢复、桥接移植或桥接决策的阶段。CCS/CPCA推荐，在心源性休克发生前或在药物治疗反应不佳的儿童AHF中，应考虑VAD植入[2]。临床上，当患儿出现乳酸持续升高、少尿、肝肾功能恶化、持续依赖正性肌力药或血管活性药、反复低心排或难以完成药物过渡时，应尽早由儿童心内科、心外科、重症医学科以及移植或MCS团队共同评估，并据此选择桥接恢复、桥接移植、桥接决策或姑息治疗等方案。国际心肺移植学会儿童心衰指南更新也为儿童终末期心衰、MCS和移植相关管理提供了专科参考[4]。临时MCS与VA-ECMO的选择同样需要个体化。CCS/CPCA建议，在具备经验的中心，儿童AHF需要短期机械循环支持时可优先考虑临时MCS，尤其是以心脏支持为主要需求时[2]；但若患儿需要氧合支持，或存在显著肺部病变、严重肺水肿及心肺共同衰竭，VA-ECMO仍可能是初始稳定手段。需要注意的是，VA-ECMO可增加左室后负荷，并可能导致左房高压、肺淤血和左室扩张，因此接受VA-ECMO支持的患儿应早期评估左心减压需求。心肌炎、复杂先心病术后低心排、终末期心肌病和移植相关急性失代偿均可能进展至需要高级循环支持的阶段[1，4，6]。由于我国儿童MCS资源，尤其是VAD和临时MCS资源分布不均，能否在病情进一步恶化前完成区域会诊、转运前稳定和高级中心衔接，将直接影响部分患儿的高级治疗窗口。国内儿童移动ECMO转运经验提示，规范化转运评估、团队协作和区域化支持体系建设，对争取高级治疗时机具有现实意义[7]。5出院转衔、营养支持与行为健康儿童AHF管理不应以撤离血管活性药或离开重症监护病房为终点。AHA科学声明强调，出院计划应贯穿住院过程，内容包括容量状态、口服药物耐受性、肾功能和电解质、心功能变化、家庭教育、随访安排、再入院风险评估，以及住院团队与门诊团队之间的信息交接[1]。对慢性心肌病、复杂先心病、MCS支持、等待移植或首次ADHF住院患儿，更应明确心内、心外、重症医学、营养、康复、临床药学科及基层医疗和家庭照护之间的分工合作。营养支持是AHA科学声明强调的重要内容。儿童心衰营养不良可由代谢需求增加、喂养困难、呼吸功耗增加、胃肠淤血、恶心呕吐和反复住院共同导致。体重又常受容量状态影响，单次体重不能准确反映营养储备。AHA科学声明建议，在血流动力学稳定后优先考虑肠内营养，并在评估能量、蛋白、液体和微量营养素需求时避免过度喂养或忽视容量限制[1]。我国2020年建议也提到营养评估和个体化饮食方案的重要性[3]。临床实践中，营养师应更早参与儿童AHF住院管理，尤其应关注婴幼儿、先心病、术后恢复期、慢性射血分数降低心衰和反复失代偿患儿。AHA科学声明已将行为健康明确纳入ADHF的多学科管理框架[1]。ADHF患儿和家庭可能存在焦虑、抑郁、急性应激和创伤后应激的风险；长期住院、反复侵入性操作、活动受限、学业和同伴关系中断、未来预后不确定，以及移植或MCS决策压力，均可能加重心理负担。照护者也可能承受持续情绪困扰、睡眠不足、经济压力、照护角色改变和对病情反复的担忧。这些问题会影响药物依从性、随访连续性、康复参与和家庭决策。在我国临床实践中，可从相对可执行的环节逐步落实行为健康支持。住院期间可开展患儿和照护者心理健康筛查，识别焦虑、抑郁、睡眠问题、急性应激反应和家庭照护压力；对长期住院、反复抢救、进入MCS或移植评估、预后不确定或家庭支持薄弱者，可引入心理专业人员、社工、儿童生活专家、姑息照护团队和同伴支持。出院后可通过心衰门诊、随访护士、社区医生和家庭资源连接延续支持，使行为健康管理与药物调整、营养干预和长期随访共同构成儿童AHF连续照护的重要组成部分。6中国实践思考：从本土数据到分层管理和体系建设CCS/CPCA聚焦指南的10项推荐覆盖诊断评估、急性期治疗和高级循环支持等多个环节。表1结合我国临床实践，概述其核心推荐、证据确定性及中国应用提示。总体而言，除VAD植入时机为强推荐外，其余多为条件性推荐；证据确定性多为低或极低，临床应用时仍需结合患儿个体风险、病因特点和中心资源进行判断。将2026年AHA科学声明和CCS/CPCA聚焦指南应用于我国临床实践，需要立足我国儿童AHF诊疗资源和转诊体系的差异。大型儿童心脏中心通常能够较完整地提供超声心动图、BNP/NT-proBNP、CMR、遗传检测、PICU、心外科、ECMO及部分VAD支持；基层医院和综合医院则更多承担首诊识别、初步稳定和转诊启动的工作。儿童AHF常在呼吸困难、感染、休克、术后恢复不佳或喂养失败等诊疗过程中逐渐显现。因此，体系建设的起点并非单纯增加高级治疗设备，而是提高不同层级医疗机构对心衰可能性的识别能力，并在器官功能损伤进一步加重前完成分层会诊和转诊衔接。年龄分层和病因分层应成为我国儿童AHF管理的重要基础。我国多中心回顾性队列研究提示，儿童心衰具有明显的年龄相关临床特征和结局差异[5]。婴幼儿更容易以喂养困难、生长发育受限和呼吸症状起病，青少年则可能以运动耐量下降、胸痛、心悸或晕厥为主要表现；先心病、心肌病、心肌炎、心律失常和术后低心排血量状态在不同年龄段的构成也不尽相同。因此，在建立本土化识别、分层转诊和连续管理路径时，应将年龄、病因、住院风险、充血和低灌注状态放在同一框架内，而不是仅依据单一指标或单一诊断作出判断。诊断和治疗资源的可及性决定了我国实践需要分层配置。BNP/NT-proBNP相对容易推广，可帮助基层和综合医院提高疑似心衰的识别率，并辅助研判转诊紧迫性；CMR和WES更适合在专科中心或病情稳定后完成。对疑似心肌炎、病因不明心肌病、低龄起病、家族史阳性、拟进入VAD或移植评估的患儿，应尽早规划影像和遗传学评估，但不宜因等待检查延误急性期治疗和转诊。药物治疗方面，儿童剂型不足、适应证限制、超说明书用药管理、医保可及性、院内药品目录和临床药学支持差异，均会影响GDMT在我国儿童心衰中的规范应用。本团队正在开展中国儿童射血分数降低心衰GDMT应用与疗效的前瞻性多中心队列研究，未来有望为不同年龄、病因和资源环境下儿童GDMT应用提供本土证据。MCS和高级治疗更需要区域化思维。ECMO、临时VAD、耐久VAD、左心减压和移植评估均依赖设备、人员、抗凝管理、外科和介入能力、重症监护经验及费用支持。对于不具备儿童MCS能力的医院，当患儿出现持续低灌注、乳酸升高、少尿、肝肾功能恶化、血管活性药需求增加或呼吸循环支持快速升级时，应尽早与区域儿童心脏中心建立联系。有条件地区可逐步建立儿童AHF会诊网络、ECMO/VAD评估通道、转运前稳定方案和转运后连续管理机制，以减少因识别和转诊延迟导致的器官功能损伤进一步加重。出院随访、营养、行为健康和家庭支持也是我国儿童心衰体系建设中容易被低估的环节。急性住院治疗结束后，患儿仍可能面临药物调整、喂养困难、生长发育受限、活动耐量下降、反复感染、再入院风险和家庭心理压力。将营养、康复、临床药学、心理、社工和基层随访纳入管理，并不意味着所有医院均需一次性建立完整团队，而是应在儿童心脏中心和区域协作中逐步形成可转介、可随访、可反馈的服务链条。未来我国还需围绕儿童AHF注册研究、多中心队列、GDMT应用与安全性、MCS与转运结局、CMR和遗传检测的成本效果、出院转衔质量改进以及营养和行为健康干预开展研究，逐步形成适合我国临床场景的证据体系和质量改进指标。7小结2026年AHA科学声明和CCS/CPCA聚焦指南共同提示，儿童AHF/ADHF管理应从单纯急性期救治进一步转向全流程、分层和多学科管理。AHA科学声明提供连续管理框架，CCS/CPCA聚焦指南则围绕10个具体临床问题提出推荐方向；但儿童直接证据仍不足，多数建议仍需结合个体风险和中心资源审慎应用。我国实践中，应在2020年儿童心衰诊疗建议基础上，结合本土病因谱、年龄差异、诊断和MCS资源可及性、区域转诊体系、出院转衔、行为健康和家庭支持进行适配，并通过多中心研究和质量改进逐步积累中国证据。参考文献[1]CabreraAG，PriceJF，HongBJ，etal.EvaluationandManagementoftheChildWithAcuteDecompensatedHeartFailure：AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation［J］.Circulation，2026，153（19）：e1323-e1335.DOI：10.1161/CIR.0000000000001428.[2]JeewaA，FlorezID，Cuello-GarciaC，etal.CanadianCardiovascularSociety/CanadianPediatricCardiologyAssociationFocusedGuidelinesonAcuteHeartFailureinChildren［J］.CanJCardiol，2026，42（4）：626-646.DOI：10.1016/j.cjca.2025.12.035.[3]中华医学会儿科学分会心血管学组，中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会，中华儿科杂志编辑委员会，等.儿童心力衰竭诊断和治疗建议（2020年修订版）［J］.中华儿科杂志，2021，59（2）：84-94.DOI：10.3760/1