保留幽门胃切除手术共识2026

保留幽门胃切除手术共识目录contents01历史与定义02肿瘤学安全性03重要结构保留04术后并发症防治历史与定义PPG起源于20世纪60年代日本Maki等治疗良性胃溃疡，通过保留幽门管近端1.5cm胃窦维持生理功能，短期无DGE及倾倒综合征，长期无溃疡复发。随着EGC概念提出和淋巴结转移规律研究，日本学者提出改良胃切除术，PPG因符合缩小手术范围原则，于20世纪90年代起在中段胃EGC中取得良好肿瘤学根治与功能保留效果。2001年第1版日本《胃癌治疗指南》将PPG列为EGC可选术式，后续版本明确适应证。1999年及2005年分别报道腹腔镜辅助PPG，微创技术成为主流，推动PPG推广。PPG的起源与早期应用PPG在EGC治疗中的复兴PPG的指南认可与微创技术发展起源与演变TITLEHERE定义与分类PPG的明确定义保留胃贲门和幽门，切除中段胃，通过胃胃吻合重建消化道，旨在保留胃解剖生理功能，降低术后并发症发生率，改善病人术后生活质量。PPG的常见分类方式包括开放PPG、腹腔镜辅助LAPPG、全腹腔镜TLPPG、机器人辅助RAPPG。腹腔镜手术因放大效应有助于保留血供及识别神经，成为主流方式。PPG的技术要点与适应证保留幽门及近端≥2cm胃窦，保留胃右血管及幽门下动静脉，保留迷走神经肝支、幽门支，选择性保留腹腔支。适应证为胃中部cT1N0M0，病灶远端距幽门>4cm。010203病灶位于胃中部1/3，临床分期cT1N0M0，且肿瘤远端边缘与幽门距离>4cm，确保肿瘤根治性与功能保留平衡，是PPG的基本适应证条件。术前需行超声内镜（EUS）、放大胃镜和增强CT、MRI综合评估肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移，必要时加行PET-CT排除远处转移，以合理选择病例。位于胃中部1/3的难治性良性溃疡疾病也可行PPG，但需严格掌握适应证，并在有经验的胃癌诊治中心开展，确保手术安全与疗效。肿瘤位置与分期要求术前精准评估方法良性溃疡的适应证适应证范围肿瘤学安全性PPG术后5年总生存率数据无病生存率与极低复发风险与远端胃切除术长期疗效比较两项针对接受PPG的EGC病人随访研究显示，5年总生存率分别为96.3%和98.0%，证实该术式具有可靠的长期生存预后，符合肿瘤学安全性要求。Tsujiura等分析465例LAPPG病人，5年无病生存率同样达98%，仅2例复发且均为非手术区域局部复发，表明PPG在控制复发方面表现优异。Suh等回顾性研究显示，LAPPG与LADG治疗中段EGC的3年无复发生存率分别为98.2%和98.8%，差异无统计学意义，PPG长期疗效不劣于传统DG。长期生存预后胃中部T1a期EGC的No.5、6淋巴结转移发生率均为0；T1b期No.5为0～0.9%，No.6为0.9%～1.8%，因此PPG无需清扫No.5淋巴结。基于影像组学构建的AI预测模型可精准评估pT1、pT2期胃中上部腺癌幽门区淋巴结转移风险，帮助严格规范PPG适应证，保障肿瘤学安全性。日本《胃癌处理规约》将No.6分为6a、6i、6v亚区，T1期胃中部癌未见No.6i转移，提示PPG可免于清扫该亚区，以最大程度保留胃功能。No.5、6淋巴结转移风险极低人工智能预测模型辅助评估风险No.6淋巴结亚分类指导精准清扫淋巴结转移风险010203清扫范围规范基于胃中部EGC中No.5淋巴结转移罕见，PPG无需清扫该区域，以保护迷走神经肝支及幽门支，确保肿瘤根治性与功能保留平衡。No.6淋巴结清扫需保留胃网膜右动静脉及幽门下血管，但清扫范围包括沿胃网膜右动脉、幽门下动脉及静脉的淋巴结，不影响清扫数量与肿瘤学安全性。根据日本胃癌处理规约，No.6分为a、i、v亚组。T1期胃中部癌未见No.6i转移，可免于清扫该亚组，实现缩小手术范围与功能保留。No.5淋巴结清扫豁免No.6淋巴结清扫范围与质量No.6淋巴结亚分类与精准清扫重要结构保留01”02”03”保留幽门下血管是PPG手术的核心难点至少保留幽门下动静脉，推荐保留胃窦支术中损伤幽门下区血供需中转改行DG幽门下血管幽门下区淋巴结清扫需同时保留胃网膜右动静脉主干及其幽门下区分支，这对术者操作水平要求极高，是平衡肿瘤根治与功能保留的关键环节。保留幽门下动静脉可确保幽门袖血供及静脉回流；进一步保留IPV远心端的胃窦支，有助于减轻幽门袖水肿，降低术后胃排空延迟发生率。若清扫淋巴结时损伤胃网膜右动静脉或幽门下动静脉，无法保证幽门袖血供，应果断中转改行远端胃切除术，以确保手术安全及疗效。010203迷走神经肝支的保护与重要性迷走神经腹腔支的选择性保留迷走神经分支损伤与DGE的预防迷走神经肝支在幽门上区呈鸦爪样分布，支配幽门及胆囊活动。术中应在其下方离断小网膜囊，腹腔镜下易辨识，注意多支变异，避免损伤以防术后幽门痉挛和胆囊结石。迷走神经腹腔支与胃左动脉关系密切，保留难度大。需在确保彻底清扫No.7淋巴结的前提下选择性保留，因该淋巴结转移率较高，术中需权衡功能保留与根治安全性。迷走神经分支损伤是PPG术后胃排空延迟（DGE）的主要原因之一。通过保护肝支及幽门支、避免过度清扫小弯侧淋巴结，可减少幽门痉挛，降低DGE发生率，重在预防。迷走神经分支幽门袖长度与DGE的关联性幽门袖长度的最低安全标准幽门袖长度的优化策略保留足够长度的幽门袖可有效降低术后胃排空延迟（DGE）发生率。长度不足易导致吻合口瘢痕影响幽门功能，从而引发幽门痉挛或组织水肿，增加DGE风险。在确保肿瘤远端切缘≥2cm前提下，建议保留幽门袖长度≥3cm。此标准可保证吻合口与幽门管间距充足，避免瘢痕直接干扰幽门括约肌正常舒缩。若肿瘤位置较高，在血供及静脉回流良好的条件下，保留5cm幽门袖可进一步降低DGE发生率。同时配合保护胃网膜右静脉分支，能显著减轻胃窦水肿，提升术后恢复质量。幽门袖长度术后并发症防治010203DGE预防策略术中应妥善保护迷走神经肝支及幽门上分支，避免损伤导致幽门痉挛。腹腔镜或机器人系统更易辨识，清扫小弯侧淋巴结时需注意避免过度清扫，以维持神经支配功能。保护迷走神经分支保留幽门下动静脉及IPV远端胃窦支，确保静脉回流，减轻胃窦水肿。在肿瘤切缘安全前提下，保留幽门袖长度≥3cm，距幽门较远时可保留5cm，以降低术后DGE发生率。保留幽门袖血供与长度LAPPG吻合前可适度扩张幽门部，预防术后胃潴留。积极避免腹腔感染如吻合口漏、胰瘘等，减少DGE间接诱发风险，同时审慎评估合并DGE等基础疾病患者的适应证。术中操作与预防感染DGE发生后首要采取禁食、胃肠减压及营养支持，同时辅以药物治疗，通过非侵入性手段缓解症状，避免手术干预，促进胃功能恢复。保守治疗措施对于保守治疗无效的幽门痉挛狭窄，可采用内镜下幽门球囊扩张术，必要时行消化道支架置入，以机械方式解除梗阻，改善胃排空。内镜下介入治疗术前合并DGE、精神心理疾病、食管裂孔疝等功能性或器质性疾病者，术后DGE风险显著升高，应审慎评估PPG适应证，从源头降低发生率。术前评估与适应证筛选DGE治疗措施010203残胃储存功能评估残胃消化-分泌功能评估残胃生理通道功能评估通过核素胃排空显像明确评估残胃容量及排空节律，碘水造