宠物医疗手术知情同意及风险告知书

宠物医疗手术知情同意及风险告知书一、协议双方甲方（宠物主/监护人）姓名/名称：____________________证件类型及号码：____________________联系电话：____________________联系地址：____________________乙方（医疗机构）医院名称：____________________执业许可证号：____________________联系电话：____________________地址：____________________二、患宠基本信息宠物昵称：____________________品种：____________________性别：____________________年龄：____________________体重：____________________毛色/特征：____________________三、诊断与治疗方案经乙方兽医临床检查及必要的辅助检查（如血常规、生化、影像学等），初步诊断为：____________________。鉴于患宠病情，乙方建议进行以下治疗/手术方案：手术/治疗名称：____________________麻醉方式：□吸入麻醉□注射麻醉□局部麻醉□其他：____________________拟定手术日期：________年________月________日四、医疗风险告知（重要）甲方充分理解，动物医疗行为具有高风险性、不可预见性和局限性。尽管乙方将严格遵守医疗操作规范，尽到合理的诊疗义务，但受限于患宠个体差异、疾病复杂程度及现有医疗技术水平，手术及治疗过程中仍可能出现以下风险及并发症，严重时甚至导致患宠残疾或死亡：麻醉风险：包括但不限于药物过敏、呼吸抑制、心律失常、心脏骤停、苏醒延迟、吸入性肺炎等。老年、幼年、体质虚弱或有基础疾病的患宠风险更高。手术风险：包括但不限于术中大出血、周围组织或神经损伤、器官功能衰竭、切口裂开、术后感染、愈合不良等。特殊病情风险：若患宠患有心脏病、肝肾功能不全、糖尿病、子宫蓄脓、胃扭转、膀胱破裂、严重外伤等危重情况，手术死亡率及并发症发生率将显著增加。术后并发症：包括但不限于疼痛、肿胀、自我损伤（舔舐伤口）、排异反应（如使用内固定材料）、血栓形成等。不可预见风险：现有医学技术无法检测或预防的突发状况。五、费用说明预估费用：本次手术及治疗预估费用为人民币________元（大写：________）。费用变动：该费用仅为预估。实际治疗中，若因病情变化需增加检查项目、药品、耗材或改变手术方式，费用可能相应增加。结算方式：甲方同意按照乙方收费标准支付费用。若术中突发紧急情况需立即处置，甲方授权乙方先行处理，事后结算。六、双方权利与义务甲方声明与承诺甲方保证提供的患宠健康状况、免疫史、过敏史及既往病史真实、完整。因隐瞒病史导致的一切后果由甲方自行承担。甲方已仔细阅读并充分理解本协议“第四条”所述之风险，经慎重考虑，自愿同意乙方对患宠实施上述诊疗方案。甲方承诺在患宠住院/治疗期间保持通讯畅通。若患宠出现危急情况，甲方授权乙方兽医在无法及时联系到甲方时，本着救死扶伤的原则进行紧急处置。乙方声明与承诺乙方承诺具备合法的动物诊疗资质，由具备执业资格的兽医进行操作。乙方承诺严格按照动物诊疗技术规范进行操作，尽最大努力保障患宠生命安全，减轻患宠痛苦。乙方应及时向甲方通报患宠病情变化及治疗进展。七、责任界定（免责条款）若因患宠自身疾病严重程度、体质特异性、现有医疗技术水平局限或不可抗力因素，导致手术失败、并发症或患宠死亡，且乙方在诊疗过程中无医疗过错的，乙方不承担赔偿责任。若因甲方隐瞒病史、不配合治疗、未按医嘱进行术后护理（如未佩戴伊丽莎白圈导致伤口撕裂、擅自喂食等）导致不良后果，由甲方自行承担责任。若因乙方医务人员违反诊疗规范、存在重大过失或故意行为导致患宠损害，乙方应依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规承担相应的法律责任。八、争议解决本协议履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。九、其他本协议附件（如《手术风险评估表》、《麻醉知情同意书》等）为本协议不可分割的一部分，具有同等法律效力。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。甲方（签字/按手印）：____________________日期：________年_______