儿科完整病历

儿科完整病历在儿科临床实践中，一份详尽、准确、规范的完整病历不仅是医疗质量的体现，更是患儿健康成长轨迹的忠实记录。它承载着病史信息、体格检查发现、诊断思路、治疗过程及预后评估，是医患沟通的桥梁，也是医学教学与科研的宝贵资料。相较于成人病历，儿科病历因患儿年龄跨度大、表达能力有限、病情变化迅速等特点，更需要细致的观察、耐心的询问和专业的判断。一、基本情况：病历的身份标识病历首页的基本情况是患儿的“身份卡”，务必清晰、准确。内容应包括：*姓名：患儿的法定姓名。*性别：明确记录。*出生日期：精确到日，对于新生儿或小婴儿，月龄或日龄的标注尤为重要，这直接关系到生长发育评估和用药剂量计算。*民族：部分疾病的发生与民族有一定关联。*出生地：了解地域因素对疾病的潜在影响。*现住址：便于随访和联系。*联系电话：至少留存一位主要监护人的有效联系方式。*入院日期：精确到小时。*记录日期：与入院日期一致或稍后，精确到分钟。*病史陈述者：通常为患儿父母或其他监护人，需注明其与患儿的关系，并评估其对病史了解的可靠程度，例如“母代诉，可靠”或“父代诉，部分细节需进一步核实”。*入院方式：如门诊、急诊、转诊等。二、病史采集：追溯疾病的源头儿科病史采集的核心在于与家长的有效沟通，用通俗易懂的语言引导家长回忆，并细致观察患儿的状态。（一）主诉简明扼要地概括患儿就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。应体现症状的性质、部位、程度和时间。例如：“发热伴咳嗽3天”、“呕吐、腹泻1天，精神差6小时”。避免使用诊断性语言。（二）现病史这是病史的主体部分，需详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。应围绕主诉展开，按时间顺序描述：1.起病情况：何时、何地、何种情况下发病，有无明显诱因。例如“3天前无明显诱因出现发热”。2.主要症状的特点：*发热：体温最高多少，热型（稽留热、弛张热等），有无寒战，发热与其他症状的关系，如何缓解。*咳嗽：性质（干咳、湿咳），程度（轻、中、重），频率，有无痰，痰的颜色、性质，有无喘息、犬吠样咳嗽。*呕吐：次数，呕吐物性质（奶汁、胃内容物、胆汁、咖啡渣样物），量，与进食的关系，有无恶心、腹痛。*腹泻：次数，大便性状（稀水便、蛋花汤样便、黏液便、脓血便），量，有无里急后重，有无脱水表现（如口干、尿少、精神萎靡）。*其他如皮疹（部位、形态、出现及消退时间）、抽搐（形式、持续时间、意识状态）、呼吸困难（性质、程度、诱因）等，均需详细描述。3.伴随症状：与主要症状同时或相继出现的其他症状，如有无鼻塞、流涕、咽痛、头痛、乏力、食欲不振等，对鉴别诊断有重要意义。4.诊治经过：发病后在何处就诊，做过哪些检查（结果如何，尽可能详细记录，如血常规的具体数值），用过何种药物（药名、剂量、用法、疗程、疗效），症状有无变化。5.一般情况：精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等，这是评估患儿整体状况的重要指标。（三）个人史儿科特有的、非常重要的部分，对判断疾病病因、生长发育状况至关重要。1.出生史：*胎次、产次，母亲孕期情况（有无感染、用药、妊娠高血压、糖尿病等）。*分娩方式（顺产、剖宫产），是否早产、过期产，出生时孕周。*出生体重，有无窒息、产伤，Apgar评分（1分钟、5分钟）。*出生后有无特殊抢救史。2.喂养史：*婴儿期喂养方式：母乳喂养、人工喂养（何种奶粉）、混合喂养。*辅食添加情况：开始添加的时间、种类、数量、耐受情况。*目前饮食情况：饮食习惯、食物种类、有无挑食、偏食，每日进食量的大致估计。3.生长发育史：*体格发育：体重、身高（长）、头围的增长情况，是否达标（可与标准生长曲线对比）。*神经精神发育：大运动（抬头、翻身、坐、爬、站、走、跑、跳）、精细运动（抓握、换手、指物）、语言（发音、单词、短句）、社交适应能力（认人、与人互动）等里程碑的出现时间，与同龄儿比较是否正常。4.预防接种史：按国家规定的免疫程序，逐项记录已接种的疫苗种类、时间、剂次，有无遗漏或不良反应。（四）既往史1.平素健康状况：平素体质如何，是否容易患病。2.既往疾病史：曾患过何种疾病，如肺炎、腹泻、湿疹、贫血、佝偻病等，详细记录患病时间、诊治经过、有无后遗症。3.外伤史：有无外伤史，受伤时间、部位、程度、诊治情况。4.手术史：有无手术史，手术名称、时间、原因。5.过敏史：有无药物、食物或其他物质过敏史，过敏原及反应表现。（五）家族史1.父母健康状况：年龄、职业，有无与患儿类似的疾病或遗传性疾病、传染病史。2.兄弟姐妹健康状况：年龄，有无与患儿类似的疾病或遗传性疾病、传染病史。3.家族中有无遗传病史、传染病史或其他特殊疾病史：如哮喘、癫痫、糖尿病、血友病等。（六）传染病接触史近期有无与麻疹、水痘、手足口病、流感等传染病患者的密切接触史。三、体格检查：细致入微的观察与触诊儿科体格检查需要耐心、技巧和爱心，环境应温暖、安静，检查顺序可灵活调整，对婴幼儿可先检查不哭闹的部位，如心肺听诊、腹部触诊等，最后检查口腔、咽喉等易引起患儿不适的部位。（一）一般状况精神状态（活泼、安静、萎靡、烦躁、嗜睡、昏迷），面色（红润、苍白、发绀、黄染），体位，呼吸频率及节律，有无特殊面容或气味。（二）生命体征*体温（T）：测量腋温、额温或肛温，记录测量方式。*脉搏（P）：计数1分钟，注意节律、强弱。*呼吸（R）：计数1分钟，注意频率、节律、深浅度，有无呼吸困难（三凹征、鼻翼扇动、点头呼吸）。*血压（BP）：根据年龄选择合适袖带，新生儿、婴幼儿必要时测量。（三）皮肤黏膜皮肤颜色（红润、苍白、黄染、发绀、皮疹），温度，湿度，弹性，有无水肿、出血点、瘀斑、皮疹（描述形态、分布）、脱屑、瘢痕。黏膜（口腔、眼结膜、鼻腔、咽部）有无充血、溃疡、疱疹、分泌物，有无鹅口疮。淋巴结：全身浅表淋巴结（颈部、腋下、腹股沟等）有无肿大，描述大小、质地、活动度、压痛。（四）头部及其器官*头颅：大小（头围），形状，前囟大小、张力、是否闭合，有无颅骨软化、血肿、包块。*眼：眼睑有无水肿、下垂，结膜有无充血、分泌物，巩膜有无黄染，瞳孔大小、对光反射是否灵敏。*耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛。*鼻：有无鼻塞、分泌物，鼻翼扇动，鼻中隔有无偏曲。*口腔：口唇颜色（红润、苍白、发绀），有无皲裂、疱疹、溃疡。牙齿数目，有无龋齿。舌质、舌苔，口腔黏膜有无溃疡、鹅口疮。咽部：扁桃体大小（Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°），有无充血、肿大、分泌物、脓点。（五）颈部是否柔软，有无抵抗，有无颈静脉怒张、异常肿块，甲状腺有无肿大。（六）胸部1.胸廓：形状（对称、桶状胸、鸡胸、漏斗胸），有无肋间隙增宽或变窄、肋骨串珠、郝氏沟。2.肺脏：*视诊：呼吸动度是否对称。*触诊：语颤有无增强或减弱。*叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音）。*听诊：呼吸音（正常、增强、减弱、消失），有无干啰音、湿啰音、哮鸣音。3.心脏：*视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围。*触诊：心尖搏动最强点位置，有无震颤。*叩诊：心界大小（婴幼儿一般不常规叩诊心界，或采用简便方法）。*听诊：心率、心律，心音强弱，有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），有无心包摩擦音。（七）腹部*视诊：腹部是否平坦、对称，有无腹胀、胃肠型、蠕动波，脐部情况（是否突出、有无分泌物、脐疝）。*触诊：腹部柔软度，有无压痛、反跳痛，有无包块（描述位置、大小、质地、活动度、压痛）。肝脾大小（测量右锁骨中线肋缘下肝脏长度，左锁骨中线肋缘下脾脏长度），质地，边缘。*叩诊：有无移动性浊音，肝区叩痛，肾区叩痛。*听诊：肠鸣音次数、强弱，有无血管杂音。（八）肛门、直肠及外生殖器根据病情需要检查。有无肛门闭锁、肛裂、脱肛。外生殖器有无畸形、红肿、分泌物。男孩注意睾丸是否下降。（九）脊柱与四肢*脊柱：生理弯曲是否存在，有无畸形（侧弯、后凸），活动度，有无压痛。*四肢：有无畸形（如“O”形腿、“X”形腿），关节有无红肿、活动受限，肌肉张力，肌力，手足有无发绀、水肿，指（趾）甲情况。*神经系统：*生理反射：吸吮反射、拥抱反射（新生儿），觅食反射，握持反射，膝腱反射、跟腱反射等。*病理反射：Babinski征等（注意年龄特点）。*脑膜刺激征：颈强直，Kernig征，Brudzinski征（怀疑颅内感染时检查）。四、辅助检查记录入院前所做的与本病相关的实验室检查、影像学检查等结果。例如：血常规（WBC、N%、L%、Hb、PLT）、CRP、尿常规、粪常规+潜血，胸片、B超等。结果需注明检查日期和地点。五、初步诊断及诊断依据根据病史、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断。诊断应按主次顺序排列，主要诊断在前。诊断依据要简明扼要，列出支持该诊断的关键病史、体征和辅助检查结果。例如：“急性支气管肺炎：依据患儿发热、咳嗽3天，肺部听诊闻及固定中细湿啰音，胸片示双肺纹理增多、模糊，可见小斑片状阴影。”六、鉴别诊断根据患儿的临床表现和初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点。例如，急性支气管炎需与支气管肺炎、支气管哮喘等鉴别。七、诊疗计划基于初步诊断，制定具体的诊疗措施：1.进一步检查：为明确诊断或评估病情所需的检查，如血生化、病原学检查、胸部CT等。2.治疗原则：如抗感染、对症支持治疗（退热、止咳、补液等）。3.护理要点：如保持呼吸道通畅、合理喂养、病情观察等。4.病情告知：向家长交代病情、治疗方案、可能的风险及预后。八、病程记录这是对患儿住院期间病情变化、检查结果、诊疗措施、上级医师查房意见、患儿反应等的连续记录。要求及时、准确、完整、规范。首次病程记录应在入院后