高空坠落多发伤综合救治规范

高空坠落多发伤综合救治规范一、现场急救与预检分诊规范（一）现场伤情快速评估高空坠落指坠落高度≥2m的坠落事件，坠落高度越高伤情越重，坠落高度＞10m时死亡率可达50%以上。现场评估需遵循“先救命后治伤、先重后轻”原则，严格按照ABCDE快速评估流程开展：1.A（气道）：清除口腔异物、呕吐物，托起下颌解除舌后坠，存在通气障碍者立即放置口咽通气管，怀疑颈椎损伤者采用托颌法开放气道，禁止头部后仰；2.B（呼吸）：观察胸廓起伏、触摸颈动脉搏动，记录呼吸频率、氧饱和度，呼吸频率＜10次/分或＞30次/分提示呼吸衰竭，存在张力性气胸者立即用粗针头穿刺减压，开放性气胸立即用无菌敷料封闭创口；3.C（循环）：快速检查有无开放性大出血，采用指压法或止血带控制肢体活动性出血，测量血压、脉搏，收缩压＜90mmHg提示失血性休克，标记出血量估算值，1000ml以上出血标记为重度失血性损伤；4.D（神经）：评估GCS评分，GCS＜9分提示重度颅脑损伤，观察瞳孔大小、对光反射，明确意识状态；5.E（暴露）：充分暴露全身皮肤，检查有无伤口、畸形、反常活动，同时注意保暖，避免低体温。统计显示，高空坠落伤的致死性损伤中，颅脑损伤占38.2%、胸外伤占26.7%、腹盆腔大出血占18.1%，现场快速识别致死性损伤可降低院前死亡率15%以上。（二）现场紧急处置与转运规范1.脊柱固定：所有高空坠落患者均按脊柱损伤处理，采用硬质担架转运，颈椎损伤佩戴颈托，胸腰椎损伤使用脊柱固定板，搬运时保持头颈躯干同轴翻转，避免二次损伤；2.液体复苏：存在失血性休克患者，立即建立1~2条16G以上外周静脉通路，活动性出血未控制的创伤失血性休克采用限制性液体复苏，维持收缩压在80~90mmHg，避免过量补液导致凝血块脱落加重出血；合并颅脑损伤的休克患者维持收缩压≥90mmHg，保证脑灌注；3.转运指征：现场初步处置后，GCS＜9分、休克难以纠正、存在大血管损伤、胸腹腔内出血、严重颅脑/胸腹部损伤患者，立即转运至具备多发伤综合救治能力的创伤中心，转运途中持续监测生命体征、血氧饱和度，记录伤情变化，提前向接诊医院传输伤情信息，启动多发伤救治绿色通道。（三）院内预检分诊规范患者到达急诊后，急诊分诊护士需在5分钟内完成初始分级，按照《创伤严重程度评分（ISS）》初步分级：ISS≤16分为轻度多发伤，16＜ISS≤25分为中度多发伤，ISS＞25分为重度多发伤；重度多发伤立即启动创伤绿色通道，由创伤中心牵头组织多学科会诊，优先安排检查与处置，保证10分钟内接诊、30分钟内完成术前准备。二、诊断规范（一）损伤特点与漏诊防控高空坠落多发伤存在“一处暴力致多处损伤、体表损伤轻内脏损伤重、损伤部位隐匿、迟发性损伤延迟显现”的特点，文献统计高空坠落多发伤的漏诊率可达12%~15%，其中腹膜后血肿、膈肌损伤、胃肠道破裂、隐匿性骨盆骨折是最常见的漏诊类型。漏诊主要诱因包括：仅关注体表损伤忽略内脏损伤、仅关注明显骨折忽略脊柱/骨盆等部位隐匿性骨折、受昏迷等因素影响无法配合体格检查，需采用“CrashPlan”系统查体方案降低漏诊率：C（心脏）、R（呼吸）、A（腹部）、S（脊柱脊髓）、H（颅脑）、P（骨盆）、L（肢体）、A（动脉）、N（神经），依次系统排查避免遗漏。（二）辅助检查规范1.床旁超声：急诊优先开展FAST（创伤重点超声评估）检查，可在5分钟内明确胸腹腔积液、心包积液，对腹腔内出血的诊断敏感性可达85%~90%，适合血流动力学不稳定患者的快速筛查，重复检查可发现迟发性出血；2.全躯干CT平扫+增强：血流动力学稳定的患者，均推荐行头颅、颈椎、胸、腹、盆腔、全脊柱CT平扫，可疑血管损伤加做CT血管造影（CTA）。研究显示，全躯干CT可将高空坠落多发伤的诊断时间缩短40%，漏诊率降低至5%以下，对于坠落高度＞5m、ISS＞16分的患者必须常规开展；3.血管造影检查：对于怀疑骨盆骨折合并盆腔大出血、胸腹腔大血管损伤患者，血流动力学稳定者可直接行数字减影血管造影（DSA）检查，兼具诊断与治疗价值；4.诊断性腹腔穿刺：对于床旁超声提示腹腔积液、无法耐受CT检查的患者，可行诊断性腹腔穿刺，穿刺阳性率可达90%以上，可快速明确腹腔内出血。（三）损伤严重程度评估规范采用ISS结合损伤部位分组评估，重度高空坠落多发伤定义为：ISS＞25分，合并两个以上部位严重损伤（AIS≥3分），符合以下任意一条即可判定为危重伤：①收缩压＜90mmHg；②GCS≤8分；③合并休克、呼吸衰竭、凝血功能障碍任意一项；④存在需要紧急手术的胸腹腔大出血、颅脑疝、严重胸外伤。三、各部位损伤救治规范（一）颅脑损伤救治高空坠落患者中颅脑损伤发生率达40%~60%，是首位致死原因。1.轻型颅脑损伤（GCS13~15分）：留观24小时，动态复查头颅CT，观察意识变化；2.中型颅脑损伤（GCS9~12分）：收入神经外科监护病房，颅内压＜20mmHg时予以脱水、降颅压、神经营养治疗，动态复查CT；3.重型颅脑损伤（GCS≤8分）：①监测颅内压，维持颅内压＜20mmHg，脑灌注压60~70mmHg；②采取抬高床头15°~30°、适度过度通气（PaCO₂维持在30~35mmHg）、甘露醇联合呋塞米脱水、亚低温治疗等措施控制颅压；③CT提示颅内血肿量＞30ml、中线移位＞5mm、脑疝形成者，紧急行开颅血肿清除术，必要时行去骨瓣减压术；④术后持续监测颅内压、血气、血糖，控制血糖在7.8~10mmol/L，预防癫痫与应激性溃疡。（二）胸部损伤救治高空坠落患者胸部损伤发生率约35%~50%，其中10%~15%合并心脏损伤、大血管损伤。1.肋骨骨折：单处肋骨骨折予以胸带固定镇痛，多根多处肋骨骨折合并连枷胸，存在反常呼吸者予以机械通气支持，必要时手术固定肋骨骨折端；2.血气胸：中大量血气胸立即放置胸腔闭式引流，引流术后每小时引流量＞200ml、持续3小时以上提示存在活动性出血，需紧急开胸探查；3.心脏损伤：心脏破裂患者立即行急诊开胸修补，心包填塞紧急行心包穿刺引流后立即手术；4.胸主动脉损伤：主动脉内膜损伤予以降压、控制心率保守治疗，主动脉破裂或夹层需立即行手术或血管腔内修复治疗。（三）腹盆腔损伤救治腹盆腔损伤发生率约30%~40%，是高空坠落伤第二大致死原因，以实质脏器破裂、盆腔大出血最为多见。1.实质脏器损伤：脾破裂，血流动力学不稳定者立即行脾切除术，血流动力学稳定的真性破裂、年轻患者可考虑保脾手术；肝破裂，I~II级肝破裂可保守治疗，III级以上肝破裂、合并大出血者行手术修补或肝部分切除术，术后放置引流；肾损伤，轻度肾损伤保守治疗，重度肾裂伤、肾蒂损伤行手术修补或切除；2.空腔脏器损伤：胃肠道破裂一经确诊立即手术修补，严重损伤行部分切除吻合，术后予以抗感染治疗；膀胱破裂予以手术修补+膀胱造瘘；3.骨盆骨折合并大出血：按照“骨盆捆扎→液体复苏→血管栓塞→手术固定”流程处置：首先用抗休克裤或骨盆兜捆扎固定骨盆，缩小骨盆容量、减少出血；血流动力学不稳定者，尽早行DSA血管栓塞治疗，栓塞止血成功率可达90%以上，合并严重腹膜后血肿难以控制者，可考虑行盆腔填塞手术；重度不稳定骨盆骨折待血流动力学稳定后择期行手术固定。（四）脊柱脊髓损伤救治高空坠落患者脊柱损伤发生率约20%~25%，以胸腰段骨折最为多见，占脊柱损伤的60%以上。1.所有怀疑脊柱损伤患者持续维持脊柱固定，避免二次损伤；2.颈椎骨折脱位合并脊髓损伤，尽早行颅骨牵引复位，脊髓受压者行手术减压内固定，颈髓损伤合并呼吸肌麻痹者尽早行气管切开机械通气；3.胸腰段骨折，不合并脊髓损伤的稳定骨折卧床保守治疗，不稳定骨折、合并脊髓损伤者尽早行手术减压内固定，神经功能完全损伤患者可待生命体征稳定后手术，不完全损伤患者争取伤后24小时内手术减压。（五）四肢与骨关节损伤救治四肢损伤发生率约60%~70%，救治遵循损伤控制骨科理念：1.开放性骨折立即清创，伤后6小时内清创缝合，予以外固定支架固定，二期行内固定，予以抗生素预防感染；2.闭合性骨折合并血管神经损伤，立即行手术探查修复固定；3.重度多发伤患者，长骨骨折优先采用外固定支架临时固定，待生命体征稳定、全身情况改善后（伤后3~14天）再行确定性内固定，避免早期手术诱发“第二打击”导致多器官功能衰竭；损伤严重、预计截肢患者需严格评估适应症，优先保留肢体，合并骨筋膜室综合征者立即切开减压。四、损伤控制外科（DCS）应用规范损伤控制外科是重度高空坠落多发伤救治的核心理念，应用指征为：①ISS＞35分，合并两个以上部位AIS≥4分损伤；②严重失血性休克，收缩压＜60mmHg持续≥30分钟；③合并严重凝血功能障碍，凝血酶原时间＞16秒，活化部分凝血活酶时间＞50秒；④合并低体温，核心体温＜35℃；⑤严重酸中毒，pH＜7.3，BE＞-6；⑥胸腹腔合并多器官损伤，预计一次性手术时间＞4小时。损伤控制外科分为三个阶段：1.第一阶段：救命手术：优先处理致死性损伤，控制出血与污染，不追求一次完成确定性手术：比如严重肝破裂仅行纱布填塞止血、胃肠道破裂仅行修补造口、大血管损伤行临时封堵，手术时间控制在90分钟以内；2.第二阶段：ICU复苏：术后转入ICU纠正低体温、低血容量、凝血功能障碍、酸中毒，具体措施为：①复温，采用加温毯、输液加温装置维持核心体温≥36℃；②纠正凝血功能障碍，按照1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板，即每输注1U红细胞，对应输注1U新鲜冰冻血浆、1U血小板，纤维蛋白原＜1.5g/L时补充纤维蛋白原；③纠正酸中毒，通过液体复苏改善组织灌注，必要时予以碳酸氢钠纠正；④呼吸循环支持，维持血流动力学稳定、血氧饱和度≥95%，纠正内环境紊乱；3.第三阶段：确定性手术：待患者生命体征平稳、凝血功能恢复、酸中毒纠正后（伤后24~72小时，部分患者可延长至1~2周），再行二次手术完成损伤修复、骨折固定等确定性治疗。研究显示，应用损伤控制外科可将重度高空坠落多发伤的死亡率从40%以上降低至20%以下。五、ICU综合管理规范重度高空坠落多发伤患者术后或急救处置后均需转入ICU监护治疗，核心管理内容包括：（一）血流动力学监测与液体管理1.常规建立有创动脉血压监测、中心静脉压监测，必要时开展脉搏指示持续心输出量（PiCCO）监测，明确心输出量、外周血管阻力、容量反应性；2.出血控制后24小时内进行积极液体复苏，维持组织灌注，早期采用目标导向性液体治疗，维持中心静脉压8~12cmH₂O、平均动脉压≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg·h）、中心静脉血氧饱和度≥70%；3.复苏后尽快转为限制性液体管理，避免过量补液加重组织水肿，尤其是合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、颅脑损伤患者，避免容量负荷过高加重病情。（二）呼吸功能管理1.重度损伤、GCS＜9分、合并ARDS患者，尽早行气管插管机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6~8ml/kgpredictedbodyweight，呼气末正压（PEEP）维持在5~15cmH₂O，避免大潮气量通气导致肺损伤；2.病情稳定后尽早开展肺复张，每天评估脱机指征，争取48小时内脱机拔管，减少呼吸机相关肺炎的发生；3.定期监测血气分析，维持PaO₂≥60mmHg、PaCO₂在35~45mmHg，根据结果调整呼吸机参数。（三）凝血功能与体温管理低体温、酸中毒、凝血功能障碍构成“致死三联征”，是重度多发伤早期死亡的主要原因，需早期干预：1.持续监测核心体温，低体温患者采用主动复温措施，包括体外加温、输液加温、吸入加温湿化氧气，术中使用温盐水冲洗体腔，尽早将核心体温恢复至36℃以上；2.动态监测凝血功能、血小板计数、纤维蛋白原水平，早期补充凝血因子与血小板，维持纤维蛋白原≥1.5g/L、INR＜1.5，对于创伤性凝血病，可应用氨甲环酸抗纤溶治疗，首剂1g静脉推注，后续1g持续静脉输注8小时，伤后3小时内给药可降低死亡率10%左右。（四）并发症预防与器官功能支持1.多器官功能障碍综合征（MODS）：是重度多发伤伤后1周以上的主要死亡原因，发生率约20%~30%，早期识别器官功能障碍征象，针对受累器官予以支持：急性肾损伤尽早行连续性肾脏替代治疗（CRRT），维持水电解质酸碱平衡，清除炎症介质；2.感染预防：预防性使用广谱抗生素，伤后24小时内给药，开放性损伤延长至48小时，定期送检病原学培养，根据结果调整抗生素，避免耐药菌产生；定期换药，保持引流管通畅，避免院内感染；3.应激性溃疡：所有重度多发伤患者常规使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡出血，维持胃内pH＞4；4.深静脉血栓预防：患者病情稳定后，尽早启动低分子肝素抗凝预防深静脉血栓，无抗凝禁忌者伤后24小时内开始用药，合并骨盆骨折、脊柱损伤、长期卧床患者，可联合气压治疗物理预防。（五）营养支持重度多发伤患者存在高分解代谢状态，需要尽早启动营养支持：血流动力学稳定后24~48小时内启动肠内营养，首选经鼻胃管或鼻肠管输注，初始剂量20~30kcal/（kg·d），热氮比维持在1