危重患者护理常规及技术规范

护理规范危重患者护理常规及技术规范评估·监测·操作·质控·应急日期2026年08月课程导览01入科评估初始评估与持续监测标准化框架02气道管理人工气道维护与呼吸支持核心技术03循环支持血流动力学监测与液体管理要点04神经监护意识评估与颅内压管理规范05质控标准量化考核驱动护理质量改进06应急响应识别到抢救配合全流程能力入科评估评估是护理的起点，精准是安全的基石从接诊准备到动态监测，构建全流程评估闭环01接诊准备：床单位与设备就位信息确认10分钟内主要诊断与医生沟通确认病情危重程度明确风险等级预计转入时间安排接收节点特殊需求隔离要求、特殊体位支持床单位与设备气垫床与体位垫俯卧位支架、防压疮敷料环境调节温度22-24℃、湿度50%-60%设备检查监护仪、呼吸机、微量泵、吸痰装置确认备用物品与环境急救药品与无菌物品注射器、输液器、导管、敷料齐备个人防护用品按需准备充足环境整洁空气消毒设备运行正常SBAR标准化交接要点患者抵达时，与转运人员共同核对身份信息（姓名/性别/年龄/住院号/主要诊断），详细交接以下内容S-现状当前生命体征意识状态（GCS评分）血氧饱和度瞳孔反应B-背景主要诊断既往病史过敏史近期重要检查结果A-评估当前治疗方案静脉通路（类型/部位/通畅性/液体种类及速度）各类引流管（类型/部位/引流液性质及量）带入药物（血管活性药物、镇静镇痛药物）及剂量R-建议皮肤完整性（压疮/破损）特殊注意事项后续护理重点交接完毕后双方在交接记录单上签字确认特别关注：使用血管活性药物者须单独通路，记录输注速度精确至

0.1ml/hABCDE初始快速评估A气道检查通畅性，排查舌后坠、异物梗阻、呕吐物堵塞；气管插管/切开者确认导管位置与固定状态B呼吸频率12-20次/分，观察节律、幅度、发绀、三凹征，听诊双肺呼吸音C循环心率60-100次/分，监测血压；评估皮肤颜色/温度/湿度、毛细血管充盈时间及外周动脉搏动D神经GCS评分评估意识，检查瞳孔大小、形态、对称性及对光反射E暴露全身暴露排查隐匿伤/出血，同步落实保温措施预防低体温生命体征监测：频率与指标频率决定发现，趋势决定判断定时准确及时核心要点：异常值或突发变化须立即报告医生体温每4小时1次＞38.5℃

或＜36℃

加密监测心率/心律持续心电监护60-100次/分心律失常立即报告血压每1小时1次MAP＜65mmHg提示灌注不足呼吸/SpO₂持续监测12-20次/分SpO₂＜90%

立即查氧疗意识状态每2小时1次GCS评分+瞳孔对光反射记录趋势频率决定发现，趋势决定判断—不仅记录数值，更要分析变化趋势意识状态：GCS评分标准化核心阈值：GCS低于8分是气道干预的关键转折点睁眼反应（1-4分）自动睁眼

4分呼唤睁眼

3分刺痛睁眼

2分不能睁眼

1分言语反应（1-5分）回答正确

5分回答错误

4分语无伦次

3分只能发音

2分不能发音

1分运动反应（1-6分）遵嘱活动

6分刺痛定位

5分躲避刺痛

4分刺痛肢屈

3分刺痛肢伸

2分不能活动

1分气道干预提示GCS≤8分须加强气道管理深昏迷或脑死亡全力抢救分级解读分值区间意识状态临床处置15分正常，意识清醒常规监测13-14分轻度障碍密切观察9-12分中度障碍加强监测3-8分重度障碍/昏迷须加强气道管理<3分深昏迷或脑死亡全力抢救每班至少评估一次GCS，动态追踪意识变化出入量精确记录与平衡评估入量静脉输液量口服摄入量鼻饲营养液量输血制品量出量尿量各种引流液呕吐物大便量核心监测指标≥30ml/h每小时尿量＜20ml/h持续2h警惕急性肾损伤；＜0.5ml/kg/h持续2h为少尿＞1.020尿比重提示肾前性少尿；＜1.010可能为急性肾小管坏死出入量基本平衡，正平衡＞500ml/日需排查容量过负荷气道管理气道通畅，生命才有通路从插管固定到撤机评估，每一步都是技术活02人工气道妥善固定规范经口/经鼻气管插管固定01置管后确认：听诊双肺呼吸音对称，胸片确认位置02固定维护：牙垫配合胶布或专业固定器固定，每日更换固定胶带03外露测量：每班测量并记录外露长度，经口记录距门齿距离，经鼻记录距鼻孔距离04交接刻度：交接时双方确认刻度无移位气管切开固定01固定带松紧：以容纳一指为宜，打死结防松脱02更换维护：每周更换固定带，每日更换切口敷料，保持清洁干燥03感染评估：每日评估切口感染征象（红/肿/分泌物）气囊压力精准管理<20cmH₂O压力过低漏气·通气不足·误吸性肺炎→25-30cmH₂O密封与安全的临界点←→>30cmH₂O压力过高黏膜缺血·溃疡·气管食管瘘←25-30cmH₂O——密封与安全的临界点专用压力表监测每4-6小时测量调整频率严格规范鼻饲翻身复查鼻饲前、翻身前后须额外复查气道湿化操作标准主动湿化核心参数37℃±1℃温度100%相对湿度及时添加无菌注射用水，及时倾倒冷凝水防止倒流气道湿化液使用0.45%氯化钠溶液按需滴入吸净痰液后滴入，行气囊上方吸引降低VAP湿化充分标准：痰液稀薄无结痂风险警示＞40℃高温风险致气道烫伤＜30℃低温风险致分泌物结痂使用HME者若痰液黏稠或出血须更换主动湿化无菌吸痰技术操作规范吸痰指征（按需操作，非定时执行）听诊痰鸣音听诊双肺出现痰鸣音气道压力升高平台压＞30cmH₂O提示痰堵SpO₂下降下降≥3%或咳嗽、烦躁操作要点01选择管径外径＜气管导管内径1/202插入深度遇阻上提1cm再负压，旋转退出，单次＜15秒03负压调节成人100-150mmHg，黏稠时≤200mmHg04氧合保障前后100%纯氧2分钟，间隔1-2分钟，观察血氧和心率声门下分泌物引流技术48小时启动阈值10-20mmHg间歇负压24小时内早期建立适应症预期机械通气时间＞48小时神经科重症患者意识障碍、吞咽反射减弱俯卧位通气患者分泌物易积聚操作参数间歇负压控制在10-20mmHg持续吸引者每2小时检查通畅性记录引流液颜色、性质和量临床价值降低VAP发生率声门下分泌物积聚是VAP重要致病因素，定期引流显著降低发生率建议早期应用入院24小时内建立，持续至拔管声门下引流是降低VAP的关键措施之一机械通气核心参数设定ARDS患者·以肺保护为核心潮气量

4-8ml/kg

预测体重平台压严格＜30cmH₂OPEEP滴定+俯卧位通气中重度ARDS（PaO₂/FiO₂＜150mmHg）建议俯卧位，每日≥12小时，确诊后24-36小时内尽早实施护理重点俯卧位转换确保管路安全，预防压力性损伤，严密监测血流动力学非ARDS患者·预防性肺保护潮气量

6-8ml/kg避免肺过度膨胀驱动压监测每班监测，若＞15cmH₂O提示肺损伤风险升高，须评估参数调整血气分析定期评估，结合氧合指数评估通气效果潮气量

6-8ml/kg、平台压＜30cmH₂O——通用安全底线俯卧位通气护理配合010203转换前准备评估生命体征，确认

PaO₂/FiO₂＜150mmHg

的中重度ARDS适应症确认气管导管、深静脉导管、引流管等固定牢固，预留足够长度骨突部位提前贴敷减压敷料：额头、下颌、胸骨前、髂前上棘、膝部转换操作至少

4-5人

协作，专人负责气管导管及呼吸机管路、专人负责头颈部同步轴向翻转，动作协调一致，防止管路牵拉脱出翻转后立即核查所有管路位置功能，听诊双肺呼吸音确认导管无移位俯卧位管理每日俯卧位时间不少于

12小时每

2小时

交替调整头部偏向方向，预防面部压疮持续监测血流动力学变化，关注静脉回流及心输出量影响VAP集束化预防策略原发病好转氧合达标(PaO₂/FiO₂)血流动力学稳定意识清醒配合VAP是可预防的并发症，集束化管理是关键路径严格执行集束化预防措施，降低VAP发生率：床头抬高维持30-45°半卧位，减少反流误吸每日唤醒+SBT晨评估停药条件+SBT筛查，尽早拔管口腔护理每6-8h氯己定清洁口腔，减少细菌定植声门下引流持续/间歇吸引，负压10-20mmHg管路管理按要求更换管路，冷凝水及时倾倒手卫生接触前后严格执行六步洗手法撤机评估与自主呼吸试验每天早晨评估一次撤机条件，是缩短机械通气时间的关键环节过早或延迟撤机均会增加并发症风险撤机筛查条件原发病好转或诱因已去除氧合达标：PaO₂/FiO₂≥150-200mmHg，PEEP≤5-8cmH₂O，FiO₂≤40%-50%血流动力学稳定，无或小剂量血管活性药物意识清醒，可遵嘱配合，有自主呼吸触发能力SBT操作流程01方式T管试验

或

低水平压力支持PS5-7cmH₂O02时间30-120分钟03观察指标呼吸频率<35次/分，SpO₂≥90%，心率变化<20次/分，血压稳定，无大汗/烦躁04终止标准任一指标异常，立即恢复原通气参数，次日再评估循环支持循环稳，则生命稳精准监测与目标导向，守护每一次心跳03有创动脉压监测规范优先选择桡动脉置管，股动脉仅作为备选（降低感染风险）。置管后以透明敷料妥善固定，记录穿刺日期及责任人。校零操作（每日晨必做）01体位校准患者平卧位，换能器零点与右心房同一水平——体表定位为腋中线第4肋间02频次要求每日晨校零1次，体位变化后须重新校准03波形确认出现阻尼或低平波形时，检查管路气泡/血栓，及时以肝素盐水（5U/ml，每次2ml）冲管04压力维持压力袋维持300mmHg持续加压关键报警阈值阈值临床响应收缩压＜90mmHg或MAP＜65mmHg同步评估乳酸、尿量及皮肤灌注MAP＜65mmHg持续15分钟以上提示组织灌注不足，需启动干预中心静脉压监测与临床解读动态变化比单次数值更有价值操作规范零点定位腋中线第4肋间，每4小时核查传感器与患者位置匹配性排除干扰机械通气正压、体位变动、PEEP＞10cmH₂O等干扰因素观察波形确认随呼吸的波动正常影响因素CVP升高右心功能不全·容量过负荷·心包填塞·张力性气胸CVP降低低血容量·血管扩张机械通气正压可使CVP假性升高，测量时应读呼气末数值临床解读联合评估结合SVV、PPV、被动抬腿试验判断容量反应性动态趋势动态变化趋势比单次绝对值更有意义CVP须联合

SVV/PPV/被动抬腿试验

综合判断容量状态目标导向液体治疗策略液体选择原则：晶体液（生理盐水/乳酸林格液）为首选；胶体液仅用于严重低蛋白血症或大量失血患者液体管理不是"多补或少补"，而是按目标精准调控MAP≥65mmHg晶体液输注速度不超过

250ml/15min血管活性药物须经中心静脉

单独通路

输注≥0.5ml/kg/h每小时评估，低于阈值持续

2小时

即须排查灌注不足>2mmol/L提示组织灌注不足动态监测趋势比单次数值更具临床价值容量反应性评估SVV>10%

或

PPV>13%提示存在容量反应性，可继续补液被动抬腿试验双下肢抬高

45°，若心输出量增加

≥10%

说明有容量反应性血管活性药物输注管理安全输注始于通路规范010203突然停药可致严重低血压通路管理必须单独通路，严禁推注其他药物或经此测CVP优先中心静脉输注，规避外周外渗致组织坏死三通接头须清晰标识药名+浓度泵控要点微量注射泵精确至0.1ml/h阶梯式调量，同步观测血压，防剧烈波动更换注射器须快速衔接，缩短中断时间安全红线严禁随意中断输注——突然停药可致严重低血压持续监测有创动脉压波形及数值变化神经监护意识变化是无声的警报从瞳孔到颅内压，捕捉每一个细微信号04GCS评分标准化操作流程2分钟完成时间2小时神经重症监测频次睁眼反应（E，1-4分）刺激梯度：呼唤→拍肩→疼痛刺激（按压甲床或眶上切迹）记录最佳反应，排除眼睑水肿、面部外伤干扰言语反应（V，1-5分）清醒者：定向力问答（姓名、月份）言语障碍者：区分语无伦次/无意义音节人工气道患者：标注"T"（气管插管/切开），观察替代回应方式运动反应（M，1-6分）能遵嘱配合：6分疼痛刺激分级：定位5分→回缩4分→异常屈曲3分→伸直2分→无反应1分关键鉴别：定位是上肢跨越中线到达刺激点之上的防御动作，区别于单纯回缩瞳孔观察与颅内压监测瞳孔观察——最早最直观的神经窗口正常直径2-5mm，等大等圆，对光反射灵敏脑疝警报双侧散大固定，对光反射消失，须立即脱水降颅压单侧散大同侧颅内占位效应针尖样瞳孔脑干病变或阿片类药物过量颅内压监测——数据驱动的精准干预ICP＞20mmHg持续15分钟即启动方案第一步抬高床头30-45°，头正位勿偏转第二步限制入量＜1.5L/日第三步遵医嘱用3%高渗盐水（0.5-1ml/kg）或甘露醇（0.25-0.5g/kg）镇静镇痛评估与管理评估频率：每

4小时

标准化量表评估，据结果调整药物剂量镇静目标：舒适且能配合，而非深度睡眠RASS镇静评分（-5至+4）分值状态+4攻击性+3非常躁动+2躁动+1不安0清醒平静-1嗜睡-2轻度镇静-3中度镇静-4深度镇静-5无法唤醒理想目标：RASS-2至0分（安静、可唤醒、能配合指令）CPOT疼痛评分（0-8分）维度分值范围面部表情0-2肢体活动0-2肌张力0-2呼吸机顺应性/发声0-2干预阈值：CPOT≥3分

需给予镇痛浅镇静优先保证通气与治疗前提下，争取最高级别清醒度每日中断镇静晨间暂停药物，评估神经功能与撤机条件非语言沟通写字板、图片卡辅助无法言语患者表达需求质控标准标准决定质量，细节决定安全用数据说话，以考核促规范05护理质量考核体系架构危重患者护理质量考核总分为100分，合格线≥85分（部分标准≥90分）科学全面客观动态考核模块与分值考核模块分值考核重点分级护理6分自理能力评估、护理级别与病情相符、护士层级匹配护理计划10分24h内制定、目标明确、措施可行、评价及时基础护理15分环境/皮肤/口腔/会阴清洁、压疮预防、良肢位专科护理依科室设定引流管/静脉通路/气道/营养/感染控制执行医嘱依科室设定用药准确及时、输液通畅、滴速与医嘱相符病情观察依科室设定生命体征监测、护士"八知道"、病历记录护士"八知道"为护理观察提供系统化框架基础护理与分级护理考核标准基础护理是专科护理的根基，评分最直观也最严格分级护理（6分）及时、准确、动态评估患者生活自理能力1分护理级别与病情、自理能力相符1分床头卡、腕带标识清晰1分护士层级与分管患者病情对应1分护理措施与护理级别相符1分护士知晓分级护理制度1分基础护理（15分）病区环境温馨安全，床单位整洁，患者着清洁患服3分面部、头发、口腔清洁无异味3分长期卧床患者每周1次温水擦浴及头发护理2分皮肤清洁，压疮预防措施得当2分会阴清洁无污迹，指（趾）甲平整无污垢2分鼻饲规范、出入液量记录准确2分合适卧位，良肢位保持，约束带松紧适宜1分管路护理专项质控标准引流管管理标识清晰每根管路有名称、置管日期、置入深度、责任人标示高危评估高危管道每班至少评估记录1次固定与观察连接紧密通畅无扭曲，翻动时夹闭固定，观察管口周围皮肤及敷料保持干燥无污染静脉导管管理敷料更换置管后24h更换敷料，之后隔日1次，专用贴膜可延长至7天，潮湿/松动/沾污立即更换留置时限留置针保留不超过96小时感染处置怀疑导管相关血流感染须拔管，留取导管尖端5cm送培养及血培养，记录穿刺日期、深度、维护日期及责任人气道导管管理固定标准气管插管每日更换固定胶带，气管切开系带松紧以一指为宜吸痰用水口鼻腔与气管内吸痰用水分开放置一次性原则一次性物品一次性使用，杜绝复用核心监测指标与持续改进发现问题识别护理质量异常根因分析鱼骨图/5Why制定措施与培训落实方案制定与全员培训效果评价与标准化推广效果验证与制度固化VAP发生率预防措施落实率→每日评估撤机条件执行率→实际发生例数/千机械通气日目标：低于同级ICU平均水平压疮发生率Braden评分动态覆盖率→翻身记录完整率→实际新发生例数目标：院内获得性压疮趋近于零导管相关血流感染发生率最大无菌屏障执行率→每日评估留管必要性→CLABSI例数/千导管日目标：持续低于阈值每季度护理质量数据分析，保留同比环比趋势，为管理决策提供数据支撑感染控制要点：多重耐药菌患者须单间收治，专用设备，环境高频接触表面消毒频次≥3次/日应急响应分秒必争，有序方能制胜从识别到抢救，打造高效应急团队06应急响应启动条件与分级宁启动不遗漏，延误是急救的第一杀手核心原则紧急情形分类与处理生命直接威胁心跳呼吸骤停→立即CPR；窒息、严重呼吸困难发绀→开放气道血流动力学崩溃严重休克（收缩压<90mmHg，MAP<65mmHg）；重度心律失常、血流动力学不稳定急危重症突发病变急性脑疝、大咯血、消化道大出血；急性心肌梗死、急性中毒批量事件突发公共卫生事件或安全事故导致3名及以上批量危重患者启动后组织架构与响应护理部统筹全院资源调配科室抢救小组护士长+责任组长+高年资护士现场指挥一线值班护士首响处置5分钟内完成初步评估并启动呼救心肺复苏标准流程心肺复苏标准流程01启动急救系统立即呼叫急救团队，获取除颤仪（AED/手动除颤仪）02胸外按压位置：两乳头连线中点；深度

5-6cm；频率

100-120次/分；中断＜10秒03气道与通气开放气道；按压通气比

30:2；通气

1秒；潮气量

500-600ml04除颤3分钟内完成首次除颤；首选

200焦耳；每

2分钟评估心律05质量优化ETCO₂和动脉血压波形反馈；肾上腺素

1mg/3-5分钟按压质量决定生存率抢救团队角色分工与协作高效协作源于清晰的角色分工与闭环的沟通机制团队角色与