2026年血脂异常基层合理用药指南

2026年血脂异常基层合理用药指南引言血脂异常作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最重要的危险因素之一，其防治在基层医疗卫生机构中占据着至关重要的地位。随着我国人口老龄化进程的加速和生活方式的变迁，血脂异常的患病率持续攀升，给公共卫生服务体系带来了严峻挑战。基层医疗机构作为健康中国战略实施的“网底”，是血脂异常防治的第一道防线。本指南旨在结合近年来血脂异常领域的最新进展和基层临床实践特点，为基层医务工作者提供一套科学、规范、实用的血脂异常药物治疗指导，以期提高基层血脂管理水平，有效降低ASCVD的发生风险。一、血脂异常的诊断与危险分层（一）血脂异常的诊断标准目前，我国仍沿用基于血清脂质水平的诊断标准。在正常饮食条件下，非同日两次空腹（禁食8-12小时）检测血脂，若总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）任一指标超出正常范围，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低于正常范围，即可诊断为血脂异常。具体参考值范围需结合最新的国家卫生行业标准或权威指南。（二）ASCVD危险分层合理用药的前提是准确的危险分层。基层医生应根据患者的血脂水平、有无ASCVD病史（如冠心病、缺血性卒中等）、高血压、糖尿病、吸烟、年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）、早发心血管病家族史等危险因素，综合评估患者未来10年ASCVD发病风险。危险分层通常分为极高危、高危、中危和低危四个层次，不同层次对应的LDL-C目标值有所差异。极高危人群包括已确诊ASCVD者、糖尿病合并靶器官损害或其他危险因素者等；高危人群包括糖尿病患者（无靶器官损害）、高血压合并多项危险因素者等。具体分层标准应参照最新版《中国成人血脂异常防治指南》进行细化。二、血脂异常的治疗目标治疗血脂异常的主要目的是降低ASCVD风险，LDL-C是首要干预靶点。*极高危患者：LDL-C目标值应＜1.8mmol/L（若基线LDL-C已＜1.8mmol/L，仍需进一步降低30%以上）。*高危患者：LDL-C目标值应＜2.6mmol/L。*中危患者：LDL-C目标值应＜3.4mmol/L。*低危患者：LDL-C目标值一般＜4.1mmol/L，重点在于生活方式干预。对于TG显著升高（如≥5.6mmol/L）的患者，应将降低TG水平、预防急性胰腺炎作为首要目标。HDL-C降低目前缺乏特效升高药物，以生活方式干预为主。三、血脂异常的治疗原则（一）生活方式干预为基础无论是否进行药物治疗，生活方式干预都是血脂异常管理的基石，需贯穿全程。包括：*合理膳食：控制总热量，减少饱和脂肪酸（如动物脂肪）和反式脂肪酸（如油炸食品）摄入，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果等富含膳食纤维和不饱和脂肪酸的食物。*规律运动：每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，辅以适当的抗阻运动。*控制体重：维持健康体重（BMI18.5-23.9kg/m²），腰围男性＜90cm，女性＜85cm。*戒烟限酒：完全戒烟，限制酒精摄入。（二）个体化药物治疗在生活方式干预基础上，对血脂水平仍不达标的患者，应启动药物治疗。药物选择需综合考虑患者的危险分层、血脂谱特点、药物疗效、耐受性、经济因素及药物相互作用等。四、常用调脂药物的合理应用（一）他汀类药物他汀类药物是目前临床上应用最广泛、证据最充分的调脂药物，主要通过抑制胆固醇合成限速酶（HMG-CoA还原酶）发挥作用，显著降低LDL-C水平，同时也能轻度降低TG、升高HDL-C。*适用人群：适用于各类高胆固醇血症，尤其是LDL-C升高为主的患者，也是ASCVD一级和二级预防的基石药物。*常用药物与剂量：基层常用的他汀类药物包括辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。应根据患者的危险分层和治疗反应选择合适的起始剂量，一般从小剂量开始，根据疗效和耐受性调整。例如，阿托伐他汀常用起始剂量为10mg或20mg，每日一次，晚间服用；瑞舒伐他汀常用起始剂量为5mg或10mg，每日一次，可固定时间服用。*不良反应：常见不良反应包括胃肠道不适、头痛、失眠等，多较轻微。严重不良反应主要为肝功能异常（转氨酶升高）和肌肉损害（肌痛、肌炎，罕见横纹肌溶解症）。*注意事项：用药前及用药过程中需监测肝功能（基线、用药后4-8周，之后每3-6个月）和肌酸激酶（CK）（出现肌肉症状时检测）。活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高者禁用。避免与大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药等可能增加肌病风险的药物联用。老年人、肝肾功能不全者需谨慎，起始剂量宜小。（二）贝特类药物贝特类药物主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα），降低TG水平，同时可轻度降低LDL-C、升高HDL-C。*适用人群：主要适用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症患者。*常用药物与剂量：非诺贝特是基层常用品种，有普通片、缓释胶囊等剂型。例如，非诺贝特缓释胶囊常用剂量为0.2g，每日一次，随餐服用。*不良反应：主要为胃肠道反应，偶见肝功能异常、肌肉损害。*注意事项：用药期间也需监测肝功能和CK。与他汀类药物联用时，肌病风险可能增加，需谨慎，建议选择相互作用较小的药物组合，并从小剂量开始，加强监测。禁用于严重肝肾功能不全、胆囊疾病患者。（三）烟酸类药物烟酸（维生素B3）可降低TG、LDL-C，升高HDL-C，但由于不良反应相对较多，目前临床应用已较少。*适用人群：主要用于其他调脂药物效果不佳的混合型高脂血症患者，尤其是HDL-C明显降低者。*不良反应：常见面部潮红、瘙痒、胃肠道不适。长期大剂量使用可能增加血糖升高、血尿酸升高及肝损害风险。*注意事项：糖尿病患者慎用，痛风患者禁用。应从小剂量开始，逐渐增加剂量，进餐时服用可减轻不良反应。（四）依折麦布依折麦布通过抑制肠道胆固醇吸收而降低LDL-C，作用机制独特。*适用人群：可单独用于轻度LDL-C升高患者，或与他汀类药物联用，增强降LDL-C效果，尤其适用于他汀类药物单药治疗不达标的患者，或对他汀类药物耐受性不佳需减少剂量者。*常用剂量：10mg，每日一次，可与他汀类药物同服或分开服用。*不良反应：总体耐受性良好，不良反应轻微，主要为胃肠道反应。*注意事项：肝功能不全患者无需调整剂量。与他汀类药物联用不增加额外的肝毒性或肌病风险。（五）PCSK9抑制剂PCSK9抑制剂是一类新型的生物制剂，通过抑制PCSK9蛋白，促进LDL受体的再循环利用，显著降低LDL-C水平。*适用人群：主要用于极高危患者经最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布治疗后LDL-C仍不达标者，或对他汀类药物过敏/不耐受的严重高胆固醇血症患者（如纯合子型家族性高胆固醇血症）。*使用方法：目前国内上市的有依洛尤单抗和阿利西尤单抗，均为皮下注射给药，每2周或每4周一次。*注意事项：价格较高，基层应用前需严格评估适应证，并考虑患者经济承受能力。用药前需排除活动性感染。不良反应较少见，可能有注射部位反应、上呼吸道感染等。（六）其他*胆酸螯合剂（树脂类）：如考来烯胺，因胃肠道不良反应较大，口感差，基层应用较少。*鱼油制剂（ω-3脂肪酸）：高纯度鱼油制剂（主要含EPA和DHA）对高甘油三酯血症有一定疗效。适用于不能耐受贝特类药物或与贝特类药物联用。常用剂量需参考具体产品说明书。注意选择有质量保障的产品，避免氧化。五、联合用药策略对于单药治疗效果不佳的患者，可考虑联合用药。*他汀类+依折麦布：此组合机制互补，降LDL-C效果显著增强，安全性良好，是目前基层最常用的联合方案之一，适用于中高危患者单药治疗不达标时。*他汀类+贝特类：主要用于混合型高脂血症患者，尤其是LDL-C未达标且TG显著升高者。需警惕肌病风险，优先选择非诺贝特，并从小剂量开始，密切监测肝功能和CK。一般不推荐他汀类与吉非贝齐联用。*他汀类+PCSK9抑制剂：用于极高危患者经最大耐受剂量他汀类联合依折麦布治疗后LDL-C仍不达标者。*贝特类+ω-3脂肪酸：可用于严重高甘油三酯血症患者。联合用药必须在医生指导下进行，严格掌握适应证，加强监测。六、治疗监测与随访管理*药物治疗初期：开始用药后4-8周复查血脂、肝功能及CK（若有症状），评估疗效和耐受性。*治疗达标后：若血脂达标且稳定，可每6-12个月复查一次血脂。肝功能和CK监测频率可适当降低，但若出现可疑症状，应及时检测。*调整治疗方案时：每次调整药物剂量或种类后4-8周，需再次复查上述指标。*长期随访：除监测血脂和药物不良反应外，还应定期评估ASCVD风险因素控制情况（如血压、血糖、吸烟状况等），强化生活方式干预的依从性教育，鼓励患者坚持长期治疗。七、特殊人群的血脂管理（一）老年人老年患者常合并多种疾病，用药种类多，需注意药物相互作用和不良反应风险。他汀类药物起始剂量宜小，逐步调整，并加强监测。对于高龄老人（如＞80岁），应个体化评估获益与风险，以改善生活质量、降低ASCVD事件为主要目标。（二）糖尿病患者糖尿病患者是ASCVD的高危人群，血脂管理尤为重要。LDL-C是首要目标，通常需要更严格的控制。他汀类药物是基础，必要时联合依折麦布。（三）慢性肾脏病患者慢性肾脏病患者血脂异常发生率高，且心血管风险显著增加。他汀类药物使用需根据肾功能不全程度调整剂量，避免使用经肾脏代谢为主的他汀。严重肾功能不全或透析患者，他汀类药物的获益证据相对有限，需谨慎评估。（四）肝功能异常患者轻中度肝功能异常（转氨酶＜3倍正常上限且无肝病基础）患者，若临床确需他汀治疗，可谨慎小剂量起始，并密切监测肝功能。活动性肝病、失代偿性肝硬化患者禁用他汀类药物。八、基层实践中的注意事项1.强化健康教育：向患者普及血脂异常的危害、治疗的重要性及长期性，提高患者对治疗的依从性，强调生活方式干预的基石作用。2.个体化选择药物：充分考虑患者的具体情况，如年龄、伴随疾病、药物过敏史、经济条件等，选择最适合的药物。优先选择疗效确切、安全性好、医保目录内、基层可及的药物。3.警惕药物相互作用：基层医生应熟悉常用调脂药物与其他药物（如降压药、降糖药、抗生素等）的相互作用，避免不合理联用。4.关注不良反应：教育患者识别药物不良反应的早期症状（如肌肉疼痛、乏力、尿色加深等），出现时及时就医。5.及时转诊：对于严重或难治性高脂血症（如家族性高胆固醇血症）、药物严重不良反应、复杂合并症患者，应及时转诊至上级医院进一步诊治。6.