2026年病历管理制度

2026年病历管理制度第一章总则第一条为规范2026年全国各级各类医疗机构病历管理工作，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，推动病历数据要素价值释放，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《全国医疗机构电子病历系统应用水平分级评价管理办法》等法律法规与政策要求，制定本制度。第二条本制度适用于全国各级各类公立医疗机构、非公立医疗机构、基层医疗卫生机构、独立设置的医疗机构（含独立影像中心、检验中心、透析中心等），以及参与病历数据共享利用的公共卫生机构、医保经办机构、科研机构等相关主体。第三条病历管理应当遵循“真实准确、全程可溯、安全可控、便民利民、价值合规”的基本原则，实现全生命周期闭环管理，兼顾医疗服务刚需、隐私安全保护与数据价值转化。第四条2026年病历管理核心目标为：全国二级及以上医疗机构电子病历系统应用水平分级评价达到5级及以上占比不低于85%，基层医疗卫生机构电子病历覆盖率达到100%，跨机构病历共享调阅率在门诊场景不低于70%、急诊场景不低于90%，病历数据篡改、丢失等安全事件发生率控制在0.01‰以下，病历作为医疗纠纷举证的采信率达到98%以上。第二章病历书写与生成管理第五条病历书写严格执行《病历书写基本规范》，同时满足电子病历数据标准化要求：（一）所有临床医务人员必须使用机构统一配备的电子病历系统书写病历，禁止个人使用第三方未备案工具记录患者诊疗信息。门诊电子病历完成时间不晚于就诊结束后4小时，急诊电子病历完成时间不晚于就诊结束后30分钟，急诊留观病历完成时间不晚于留观结束后6小时；住院病历首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，入院记录需在24小时内完成，手术记录需在术后24小时内完成，死亡记录需在死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在死亡后1周内完成。（二）病历书写内容必须与实际诊疗行为完全匹配，辅助检查结果、医嘱、病程记录、护理记录等核心内容逻辑一致性准确率需达到100%。AI辅助病历书写工具生成的内容必须由执业医师逐一审核确认并签署电子签名，禁止未经审核直接采用AI生成内容作为正式病历，AI辅助书写内容的溯源日志需留存不少于30年。（三）病历术语必须使用国家卫生健康委2025版《临床常用诊疗术语集》，疾病诊断编码统一使用ICD-102023版扩展编码，手术操作编码统一使用ICD-9-CM-32024版扩展编码，编码准确率二级及以上医疗机构需达到95%以上，基层医疗机构需达到90%以上。第六条电子病历签名严格执行电子身份认证要求：（一）医务人员电子签名必须使用国家卫生健康委统一认证的数字证书，实现身份唯一标识，禁止转借、冒用数字证书。电子签名需与病历内容绑定，签名后病历核心内容（诊断、医嘱、手术记录、知情同意书等）的任何修改均需触发重新签名流程。（二）患者或家属签署的知情同意书、病情告知书等文书，优先使用符合《电子签名法》要求的电子签名，电子签名过程需留存人脸识别、时间戳等核验证据，相关日志与病历同步保存。对于无法使用电子签名的场景，需拍摄纸质签署文书的高清影像上传至电子病历系统，影像分辨率不低于300DPI，且需由签署的医务人员备注说明原因并签名确认。第七条病历生成环节的质控前置要求：（一）电子病历系统需内置实时质控规则，对内容缺失、逻辑矛盾、术语不规范等问题实时弹窗提示，问题未修改完成的病历无法进入下一步归档流程。实时质控规则覆盖率需达到100%，包括但不限于：诊断与用药匹配性、检查适应症匹配性、诊疗时间线一致性、必填项完整性。（二）各医疗机构需建立病历生成环节的三级质控体系：一级质控由管床医师/接诊医师在书写完成后即时自检，二级质控由科室质控员每日抽查本科室当日生成病历的30%以上，三级质控由医院病案管理部门每日抽查全院当日生成病历的10%以上，重点抽查急危重症、手术、新开展技术相关病历。第三章病历归档与存储管理第八条病历归档实行限时办结制度：（一）门诊病历在就诊结束后7个工作日内自动归档，归档前仅接诊医师可发起修改申请，归档后原则上不得修改。住院病历在患者出院后3个工作日内由管床医师提交归档申请，科室质控员需在2个工作日内完成初审，病案管理部门需在3个工作日内完成终审，出院后8个工作日内必须完成正式归档，归档率需达到100%。（二）归档病历需包含患者全周期诊疗信息，包括但不限于：门诊/住院病案首页、病程记录、医嘱单、辅助检查报告、护理记录、知情同意书、费用明细、影像原始数据、手术麻醉记录、病理报告等，信息完整率需达到100%，缺失任何核心内容的病历不得通过归档审核。第九条电子病历存储实行“本地+异地灾备”双机制：（一）医疗机构本地存储采用分级存储架构：近5年的病历数据存储在高性能在线存储介质，访问响应时间不超过1秒；5-15年的病历数据存储在近线存储介质，访问响应时间不超过10秒；15年以上的病历数据存储在蓝光存储等离线归档介质，访问响应时间不超过24小时。（二）所有二级及以上医疗机构必须建立异地灾备中心，灾备中心与主数据中心物理距离不低于100公里，数据同步延迟不超过5分钟，灾备数据恢复时间目标（RTO）不超过4小时，恢复点目标（RPO）不超过30分钟。基层医疗机构的病历数据统一存储至市级卫生健康委建立的区域医疗数据中心，由市级层面统一落实灾备要求。（三）病历存储期限执行最低年限要求：门诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于30年，住院病历自患者出院之日起不少于30年，涉及死亡、重大手术、医疗纠纷的病历永久保存。存储介质需每5年进行一次兼容性检测与数据迁移，迁移过程需全程留痕，数据校验准确率达到100%后方可销毁旧介质。第十条纸质病历的管理要求：（一）2026年原则上不再生成新的纸质正式病历，仅在患者要求、医疗纠纷举证等特殊场景下打印纸质副本，纸质副本需加盖医疗机构病案专用章后方可生效，且需在电子病历系统中记录打印次数、打印用途、打印人、领取人信息。（二）2026年之前仍在保存期内的纸质病历，需在2026年底前完成高清数字化扫描，扫描件与原有电子病历数据关联归档，扫描件分辨率不低于300DPI，内容识别准确率不低于99.5%，纸质病历原件在扫描完成后可按规定封存保管，保管环境需满足防火、防潮、防蛀、防高温要求，温度控制在14-24℃，相对湿度控制在45%-60%。第四章病历使用与调阅管理第十一条医疗机构内部病历调阅实行分级授权制度：（一）临床医务人员仅可调阅本人接诊或参与诊疗患者的病历，因会诊、转诊需要调阅其他患者病历的，需提交申请并经科室主任审批同意后方可访问，访问时间最长不超过7天，访问操作全程留痕。（二）病案管理、医保审核、医疗质控等行政人员调阅病历，需明确调阅用途，审批权限根据调阅范围设置：单次调阅10份以内病历由部门负责人审批，10-50份由医务部门负责人审批，50份以上由医疗机构主要负责人审批，调阅数据不得导出至机构外部系统。（三）禁止超授权调阅病历，每季度医疗机构需对内部病历访问日志进行审计，异常访问（如非工作时间大量调阅非本科室患者病历、同一账号多次登录异常地点等）的核查率达到100%，查实违规调阅的按相关规定严肃处理。第十二条患者及家属病历调阅便民服务要求：（一）所有医疗机构必须提供线上、线下两种病历调阅渠道：线上渠道包括医疗机构官方APP、微信公众号、国家医保服务平台、区域健康APP等，患者通过实名认证后即可调阅本人的门诊、住院病历，电子病历副本加盖医疗机构电子签章后与纸质版本具有同等法律效力；线下渠道包括病案窗口、自助服务终端，患者持有效身份证件即可现场打印病历副本。（二）门诊病历调阅线上响应时间不超过1分钟，住院病历调阅线上响应时间不超过3分钟，现场打印病历等待时间不超过10分钟。患者调阅本人病历不得收取任何费用，打印纸质副本的仅可收取工本费，工本费标准由各省级医疗保障部门统一制定，最高不得超过0.5元/张。（三）代理人调阅患者病历的，需提供患者本人有效身份证件、代理人有效身份证件、经公证的授权委托书，无法提供授权委托书的急诊等特殊场景，需由医疗机构医务部门核实亲属关系并签署承诺书后方可调阅，相关证明材料需扫描上传至病历系统留存。第十三条跨机构病历共享调阅管理：（一）所有接入区域全民健康信息平台的医疗机构，必须按照“一数一源、授权使用”的原则开放病历共享接口，患者在不同机构就诊时，接诊医师经患者授权后即可调阅其近5年在其他机构的诊疗记录、检查检验结果、用药记录等核心病历信息，避免重复检查、重复用药。（二）跨机构病历共享实行“患者授权为主、应急授权为辅”的机制：普通门诊场景下，医师调阅前需明确告知患者调阅范围，经患者电子签名授权后方可访问；急诊、昏迷等无法取得患者授权的场景，医师可先行调阅用于急救，事后24小时内需补充说明原因并报医务部门备案。（三）跨机构调阅的病历仅可用于本次诊疗使用，不得下载、存储至接诊医疗机构的本地系统，不得用于其他用途，调阅日志同步上传至区域全民健康信息平台，由市级卫生健康委统一监管。2026年实现全国范围内二级及以上医疗机构检查检验结果互认的病历支撑率达到100%，互认项目对应的病历信息可跨机构直接调阅核验。第十四条病历数据科研、医保、公共卫生使用管理：（一）科研使用病历数据的，需由申请机构提交伦理审查证明、数据使用方案，经病历所属医疗机构伦理委员会和病案管理部门共同审批后方可提供，提供的数据必须进行去标识化处理，去除患者姓名、身份证号、联系方式、家庭住址等个人敏感信息，去标识化后的重识别风险需控制在0.01%以下。（二）医保经办机构调阅病历用于医保费用审核的，需通过医保与医疗保障信息平台的专用接口调取，调阅范围仅限医保报销相关的费用明细、诊疗记录、医嘱等内容，不得调取与医保审核无关的患者隐私信息，调阅日志需同步留存至医保和卫生健康部门的监管系统。（三）公共卫生机构调阅病历用于传染病防控、慢性病监测、突发公共卫生事件处置的，可凭公函直接向医疗机构调取，医疗机构需在2小时内提供相关病历数据，涉及重大突发公共卫生事件的可先调取后补审批手续，数据仅可用于公共卫生工作，不得对外泄露。第五章病历修改与更正管理第十五条归档前病历修改要求：（一）病历书写过程中出现错字的，应当使用电子划线标记错误内容，在旁边填写正确内容并签署修改人姓名、修改时间，不得删除、掩盖原始记录，修改痕迹需永久留存，可随时回溯原始内容。（二）住院病历在提交归档申请前，管床医师可修改非核心内容，修改诊断、手术记录、重要医嘱等核心内容的，需提交科室主任审批同意，修改原因需详细记录在病历修改日志中。第十六条归档后病历更正管理：（一）归档后的病历原则上不得修改，仅当存在客观事实错误（如患者姓名录入错误、检查结果张冠李戴、诊疗时间记录错误等）时可申请更正，主观判断内容（如诊断意见、病情评估等）不得作为更正理由。（二）归档病历更正需提交书面申请，说明更正原因、更正内容，附相关佐证材料（如患者身份证明、检查原始报告、医嘱执行记录等），经科室主任、医务部门、病案管理部门三方审核同意后方可进行更正，更正操作仅可由病案管理部门指定的专人执行，原始记录不得删除或覆盖，更正内容、更正时间、更正人、审核人信息需永久留存于病历修改日志中，同时需在病历首页标注“已更正”标识。（三）涉及医疗纠纷的病历，在纠纷处理结束前不得申请更正，确需更正客观事实错误的，需通知医患双方共同到场见证，更正记录需由医患双方签字确认后方可生效。第十七条病历修改的禁止性规定：（一）严禁以掩盖诊疗过错、套取医保基金、迎合科研需求等目的修改、伪造、篡改病历，严禁在发生医疗纠纷后修改病历内容。（二）电子病历系统的修改权限需严格管控，系统开发商、运维人员不得拥有直接修改病历内容的权限，所有修改操作必须由医务人员发起并经审批，系统后台的修改日志不得删除、篡改，日志留存时间与病历存储期限一致。第六章病历安全与隐私保护第十八条病历数据安全防护要求：（一）电子病历系统需按照网络安全等级保护第三级及以上要求建设，涉及国家秘密、患者敏感信息的系统需按照等保第四级要求防护。系统需部署防火墙、入侵检测、数据加密、终端防护等安全设备，数据传输过程采用SSL/TLS等加密协议，存储过程采用AES-256等高强度加密算法加密。（二）医疗机构每半年需开展一次病历系统安全漏洞扫描，每年开展一次等保测评和渗透测试，漏洞整改率需达到100%。发生病历数据泄露、丢失、被篡改等安全事件的，需在2小时内向属地卫生健康委、网信部门、公安部门报告，同时采取应急处置措施，防止事件扩大。第十九条患者隐私保护要求：（一）所有接触病历的工作人员必须签署隐私保密协议，不得泄露、出售、非法向他人提供患者病历信息，医疗机构需每年至少开展2次隐私保护培训，培训覆盖率达到100%。（二）病历中涉及患者艾滋病、精神疾病、遗传病、性病等敏感信息的，需设置额外访问权限，除主管医师外，其他人员调阅需经患者本人同意和医务部门审批，敏感信息在跨机构共享时默认隐藏，经患者明确授权后方可展示。（三）禁止在公共场所、非工作群讨论患者病历信息，禁止将病历数据存储至个人手机、U盘等非工作设备，禁止在社交媒体发布患者病历内容（即使隐去姓名也不得发布）。第二十条第三方服务机构安全管理：（一）为医疗机构提供电子病历系统开发、运维、数据存储等服务的第三方机构，需通过国家卫生健康委组织的医疗健康数据安全资质认证，签订安全保密协议，明确安全责任。（二）第三方机构工作人员访问病历数据需经医疗机构审批，采用双人复核、权限最小化原则，访问操作全程录屏、全程留痕，服务结束后需立即收回所有访问权限，删除本地存储的所有病历数据。（三）严禁第三方机构将获取的病历数据用于服务合同约定以外的用途，严禁向任何其他主体提供病历数据，违反规定的依法追究法律责任，且永久不得参与医疗健康信息化相关项目。第七章监督管理与责任追究第二十一条各级卫生健康行政部门的监管职责：（一）国家卫生健康委负责全国病历管理工作的统筹规划、标准制定、国家级监管平台建设，每年组织一次全国病历管理专项督查，督查覆盖率不低于10%的省级行政区域。（二）省级卫生健康委负责本辖区病历管理工作的组织实施、日常监管，每半年组织一次专项检查，检查覆盖率不低于20%的二级及以上医疗机构，每年实现基层医疗机构检查全覆盖。（三）市级、县级卫生健康委负责辖区内医疗机构病历管理的日常督导，每月抽查辖区内医疗机构的病历质量、安全管理、便民服务情况，对发现的问题及时督促整改。第二十二条病历质量考核指标纳入医疗机