2026医保知识考试试题库(含答案)

2026医保知识考试试题库(含答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由（）按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。A.用人单位和职工B.用人单位和政府C.职工和政府D.用人单位、职工和政府答案：A2.我国城乡居民基本医疗保险的筹资模式中，个人缴费部分约占总体筹资的（）。A.三分之一B.二分之一C.四分之一D.五分之一答案：A3.参保人员跨统筹地区就业，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限（）。A.重新计算B.累计计算C.按转入地规定计算D.按转出地规定计算答案：B4.职工基本医疗保险的统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，从（）中支付。A.统筹基金B.个人账户C.大病保险基金D.医疗救助基金答案：B5.国家建立（）制度，主要保障参保人员经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用。A.医疗救助B.长期护理保险C.大病保险D.补充医疗保险答案：C6.根据现行政策，纳入国家《基本医疗保险药品目录》的药品，通常分为（）。A.甲类和乙类B.处方药和非处方药C.西药和中成药D.常规药和特效药答案：A7.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例应保持在（）左右。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D8.医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担部分按规定给予救助，年度最高救助限额原则上不低于（）万元。A.1B.3C.5D.10答案：B9.国家组织药品集中采购（简称“集采”）的主要目标是（）。A.增加药品品种B.降低药品和医用耗材虚高价格C.提高医院收入D.限制药品使用答案：B10.异地就医住院费用直接结算，执行（）的医保目录、起付线、支付比例和封顶线政策。A.参保地B.就医地C.就高不就低D.两地平均答案：B11.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金（）。A.不予支付B.按定点医疗机构政策支付C.按50%比例支付D.由个人全额承担答案：B12.下列哪项费用，基本医疗保险基金不予支付？（）A.在境外就医的B.在定点零售药店购买药品的C.因工伤发生的医疗费用D.应由公共卫生负担的答案：A、C、D（注：本题为单选设置，但实际为多选知识点，标准答案为A、C、D。此处按单选题型，选择最具代表性的A。在后续多选中会完整呈现。）13.职工基本医疗保险个人账户的资金来源不包括（）。A.职工个人缴纳的全部B.用人单位缴纳的一部分C.财政补贴D.账户利息答案：C14.城乡居民基本医疗保险的集中缴费期通常为每年的（）。A.1月至3月B.6月至8月C.9月至12月D.随时可以缴纳答案：C15.国家医保信息平台为参保人提供的统一线上服务门户是（）。A.国家医保服务平台APPB.中国政府网C.社会保险公共服务平台D.12333热线答案：A16.医保基金监管中，对“分解住院”行为的定性是（）。A.合理医疗行为B.欺诈骗保行为C.管理创新行为D.患者自愿行为答案：B17.长期护理保险主要针对因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能的参保人员，重点保障（）。A.基本生活照料费用B.疾病治疗费用C.康复器械购买费用D.营养保健品费用答案：A18.谈判药品进入国家医保药品目录后，其支付标准有效期一般为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B19.参保人使用医保电子凭证进行结算，其法律效力与（）相同。A.居民身份证B.户口本C.实体社会保障卡D.银行卡答案：C20.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，造成医保基金损失的，除退回损失外，处造成损失金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.1倍以上3倍以下C.1倍以上5倍以下D.2倍以上5倍以下答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.我国多层次医疗保障体系主要包括（）。A.基本医疗保险B.大病保险与医疗救助C.补充医疗保险D.商业健康保险E.慈善捐赠答案：A,B,C,D,E2.下列哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费、健康体检的费用答案：A,B,C,D,E3.医保支付方式改革的主要方向包括（）。A.推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式B.推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费C.完善按床日付费、按人头付费D.探索对紧密型医疗联合体实行总额付费E.全面实行按项目付费答案：A,B,C,D4.国家医保药品目录调整时，对临床价值高但价格昂贵或对基金影响较大的专利独家药品，通过（）方式确定支付标准。A.药品招标采购B.谈判C.竞价D.医疗机构自主定价E.直接纳入答案：B,C5.参保人员享受门诊慢特病待遇，通常需要经过的程序包括（）。A.临床诊断明确B.向医保经办机构或指定医疗机构申请C.提交相关病历资料D.医保经办机构组织专家审核认定E.备案后，在定点医疗机构就医购药答案：A,B,C,D,E6.关于异地就医备案，以下说法正确的有（）。A.备案有效期内，可在就医地多次就诊并直接结算B.备案类型主要包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等C.可通过国家医保服务平台APP、微信小程序、电话等多种渠道办理D.备案后，在就医地所有医院看病都可以直接结算E.未办理备案，异地就医费用医保基金一律不予报销答案：A,B,C7.医保基金监管的对象主要包括（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医保经办机构E.用人单位答案：A,B,C,D8.职工基本医疗保险个人账户可以用于支付（）。A.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用C.参保人员本人参加城乡居民基本医疗保险或者职工大额医疗费用补助的个人缴费D.参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费E.购买商业健康保险、人寿保险答案：A,B,C,D9.医疗救助对救助对象参保缴费给予资助的类型包括（）。A.全额资助B.定额资助C.不予资助D.贷款资助E.延期资助答案：A,B10.深化医疗保障制度改革的基本原则包括（）。A.坚持应保尽保、保障基本B.坚持稳健持续、防范风险C.坚持促进公平、筑牢底线D.坚持治理创新、提质增效E.坚持系统集成、协同高效答案：A,B,C,D,E三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.所有用人单位及其职工都必须参加职工基本医疗保险，这是强制性的。（）答案：√2.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资机制，政府补贴是主要资金来源。（）答案：√3.医保药品目录中的“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品，参保人使用时需先自付一定比例。（）答案：×（甲类药品按医保规定比例全额报销，无需先自付比例）4.参保人在定点药店购买药品，可以使用个人账户余额或现金支付，但不能使用统筹基金。（）答案：√5.大病保险的保障对象是全体基本医疗保险参保人员，其资金来源于医保基金划拨，个人无需额外缴费。（）答案：√6.医保基金可以用于支付公共卫生服务项目，如预防接种、健康体检等。（）答案：×（应当由公共卫生负担的，基本医保基金不予支付）7.医保定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，必须执行实名制就医，核验参保人员医保有效凭证。（）答案：√8.参保人伪造、变造医疗文书骗取医保基金，仅需退回骗取的基金，不会承担法律责任。（）答案：×（需承担退回基金、罚款等法律责任，构成犯罪的依法追究刑事责任）9.国家组织高值医用耗材集中带量采购的政策逻辑与药品集采类似，旨在降低价格、减轻患者负担。（）答案：√10.医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，一人一码，全国通用，安全性高于实体卡。（）答案：√四、填空题（每空1分，共15分）1.我国基本医疗保险制度包括__________和__________。答案：职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险2.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立__________谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医保基金预算金额和拨付时限。答案：集体3.参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由__________与定点医药机构直接结算。答案：社会保险经办机构（或医保经办机构）4.国家建立和完善__________异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。答案：跨省5.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得__________或者__________。答案：侵占，挪用6.按疾病诊断相关分组（DRG）付费，是将住院患者按疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度分成若干组，以__________为单位确定价格、收费、医保支付标准。答案：组7.医疗救助对象主要包括__________、__________、__________等城乡困难群众。答案：特困供养人员，最低生活保障对象，返贫致贫人口（或县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，答案不唯一，符合政策即可）8.定点医药机构为参保人员提供医疗服务时，应当做到__________、__________、__________、__________。答案：合理诊疗，合理用药，合理收费，规范服务（答案顺序可调，意思相近即可）9.国家建立健全__________制度，对医疗保障基金使用情况实施常态化、智能化监控和监督检查。答案：医疗保障基金监管五、简答题（每题5分，共20分）1.简述我国基本医疗保险制度遵循的“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针中“保基本”的含义。答案：“保基本”是指基本医疗保险立足于我国社会主义初级阶段的基本国情，根据财政、企业和个人的承受能力，重点保障参保人员的基本医疗需求。其支付范围主要限定在政策规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准（“三个目录”）之内，提供普惠性的、能够有效减轻疾病经济风险的基础性保障，而不是覆盖所有的医疗需求或提供最高水平的医疗服务。这体现了制度的公平性和可及性，确保基金安全稳定运行。2.什么是“起付线”、“共付比例”和“封顶线”？它们在医保支付中的作用是什么？答案：（1）起付线：也称“免赔额”，指医保基金开始支付前，参保人需先自行承担的医疗费用额度。作用：防止小病大养、过度医疗，减少不必要的费用报销事务，节约管理成本，引导参保人合理利用医疗资源。（2）共付比例：指对于起付线以上、封顶线以下的合规医疗费用，医保基金和参保人按一定比例共同分担。作用：在保障参保人的同时，引入个人费用分担机制，增强参保人的费用意识，控制医疗费用的不合理增长。（3）封顶线：也称“最高支付限额”，指一个年度内医保基金为参保人支付的医疗费用最高额度。作用：防范基金超支风险，确保医保制度财务可持续，同时通过建立大病保险等制度对超出部分进行再保障。3.简述医保药品目录谈判准入机制的主要流程和意义。答案：主要流程：（1）企业申报：药品生产企业自主申报拟纳入医保目录的药品。（2）专家评审：组织临床、药学、药物经济学、医保管理等方面专家进行多轮评审，确定拟谈判药品范围。（3）谈判/竞价：医保方与企业就药品的支付标准进行面对面谈判，或对多家企业生产的同一药品进行竞价。（4）确定结果：达成一致的药品纳入目录，并确定医保支付标准和协议有效期。意义：①使更多临床价值高、经济性评价优良的创新药、救命药能够及时纳入医保支付范围，惠及广大患者。②通过“以量换价”，显著降低药品价格，减轻患者用药负担，提高医保基金使用效率。③引导医药产业创新发展方向，鼓励企业研发真正具有临床价值的药品。4.参保人员发现自己的医保卡（社保卡）丢失后，应如何处理以保护个人账户资金安全和医保权益？答案：（1）立即挂失：第一时间通过拨打12333服务热线、登录当地人社或医保部门网上服务平台、官方APP（如国家医保服务平台）或前往社保卡服务网点进行临时挂失，冻结社保功能（包括医保个人账户）。（2）正式挂失与补办：携带本人有效身份证件，到社保卡服务网点办理正式挂失和补卡手续。部分地区支持线上补换卡申请。（3）防范诈骗：警惕任何关于医保卡异常、账户冻结等内容的电话、短信，不要向陌生人透露个人信息、账户密码或进行转账操作。所有官方通知会通过正规渠道。（4）使用替代凭证：在补办期间，如需就医，可凭身份证件和补卡回执等相关证明在定点医疗机构按无卡流程办理，或使用医保电子凭证进行结算。六、案例分析/应用题（共15分）案例：参保人老王，65岁，为A市退休职工，参加A市职工基本医疗保险。某年，老王随子女长期在B市居住，并办理了“异地长期居住人员”备案。备案有效期内，老王因突发冠心病在B市一家异地就医定点三级医院住院治疗，共发生政策范围内医疗费用15万元。已知：A市职工医保住院待遇政策为：统筹基金起付线为年度内首次住院800元，封顶线为25万元。在三级医院就医，政策范围内报销比例为85%。B市执行就医地目录。经结算，本次住院费用符合B市医保目录规定的政策范围内费用为14.5万元。问题：1.（5分）请计算老王本次住院，A市职工基本医疗保险统筹基金应支付多少金额？（需列出计算过程）2.（5分）若老王此次住院费用经基本医保报销后，其个人负担的合规医疗费用达到了A市大病保险的起付标准（假设为1.5万元），且A市大病保险对政策范围内个人自付费用（含起付线部分）的报销比例为60%，无封顶线（仅针对本案例假设）。请计算大病保险还能为老王支付多少金额？3.（5分）结合本案例，简述异地就医直接结算给参保人老王带来的便利，并说明在直接结算过程中，医保基金支付部分是如何流转的。答案：1.基本医保统筹基金支付计算：政策范围内费用：14.5万元（以就医地B市目录为准）起付线：800元（执行参保地A市政策）统筹基金支付金额=（政策范围内费用起付线）×报销比例=（145,000元800元）×85%=144,200元×85%=122,570元因为122,570元<封顶线250,000元，所以按实际计算金额支付。答：A市职工基本医疗保险统筹基金应支付122,570元。2.大病保险支