非肌层浸润性膀胱癌(TaT1及原位癌)指南更新总结2026

非肌层浸润性膀胱癌指南更新总结01020304目录CONTENTS诊断与评估风险分层治疗策略随访与质量诊断与评估患者基础评估必须详尽采集病史，重点评估血尿和排尿刺激症状，同时记录吸烟史、职业暴露等风险因素，为后续诊疗提供关键线索。病史采集重点对血尿患者，推荐肾脏及膀胱超声和/或CT尿路造影作为初始检查；膀胱镜为诊断金标准，软性膀胱镜可减少不适，需详细记录肿瘤宏观特征并绘制膀胱图。初始影像学检查高危、多发或三角区肿瘤应行CTU评估上尿路；若计划多参数磁共振成像用于局部分期，必须在经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）前完成，以确保分期准确性。特殊影像学评估病史与影像检查膀胱镜检查是诊断膀胱癌的金标准，无法被无创检查替代。推荐使用软性膀胱镜减轻不适，需详细记录肿瘤部位、大小、数目、形态并绘制膀胱图。尿脱落细胞学是重要辅助手段，对高级别肿瘤敏感性达84%，但对低级别仅16%。推荐采用巴黎报告系统第二版，使用至少25毫升新鲜尿液，避免晨尿。新型尿液分子标志物（如XpertBCMonitor）对高级别复发具高敏感性和阴性预测值，有望优化随访频率，但目前仍不能完全替代膀胱镜，仅在特定情境下辅助评估。膀胱镜诊断金标准尿脱落细胞学辅助价值尿液分子标志物前景膀胱镜与细胞学123TURBT与二次切除TURBT需在麻醉下双合诊后系统分步进行，包括全尿道观察、膀胱黏膜细致检查、肿瘤切除及记录。术中应减少电灼以避免组织灼伤，确保病理判读准确。初次TURBT不完整、标本无逼尿肌成分（除外TaLG/G1及单纯原位癌）或T1期肿瘤，均推荐在术后2至6周内行二次TURBT，可显著提高无复发生存率和无进展生存率。整块切除技术相比分块切除，能提高病理分期准确性（尤其T1亚分期），并可能降低复发率。该技术有助于完整评估肿瘤浸润深度，指导后续治疗决策。TURBT的手术规范与技术要求二次TURBT的适应症与时机整块切除技术的优势风险分层基于2021年EAU更新模型，整合WHO1973和2004/2022两种分级系统，将NMIBC分为低、中、高、极高危四个等级，用于预测未接受BCG治疗时的疾病进展风险。低危为年龄≤70岁、单发、直径<3cm的TaLG/G1；极高危包括T1HG/G3合并原位癌或多种高危因素、组织学亚型等。低危10年进展概率3.7%，极高危高达53%。精准风险分层是个体化治疗的核心，低危仅需单次灌注，中危需定期灌注，高危和极高危需BCG维持或根治性手术，避免过度治疗或延误病情。四级风险分层依据低危与极高危的定义及进展概率风险分层对治疗决策的指导意义四级风险模型010203EAU模型将NMIBC分为低、中、高、极高危四级，基于2021年更新。低危组1、5、10年进展概率分别为0.06%、0.93%和3.7%，极高危组则高达16%、40%和53%，凸显精准分层对预后的关键作用。极高危组包括原位癌合并T1HG/G3、组织学亚型或淋巴血管浸润等，其进展概率显著高于高危组。例如高危组5年进展率约20%，而极高危组达40%，需立即考虑根治性膀胱切除术决策。对于计划接受BCG治疗的患者，可参考CUETO模型或2016年EORTC模型预测复发和进展风险。这些模型能补充EAU分层，尤其适用于中危患者内部五因素细分，帮助个体化调整随访与治疗强度。EAU风险分层模型预测进展概率高危与极高危组的进展风险差异CUETO模型与EORTC模型辅助评估进展概率预测微乳头、肉瘤样、巢状、浆细胞样及神经内分泌亚型预后极差，分期上升风险高，必须在病理报告中明确描述，并自动归入极高危组，直接影响治疗决策。组织学亚型与预后风险淋巴血管浸润是独立高危因素，与肿瘤进展和转移风险显著相关。病理报告中应常规评估，其存在直接导致患者风险分层升级至极高危，需积极干预并考虑根治性手术。淋巴血管浸润的临床意义年龄>70岁、多发性、直径>3厘米等临床因素与原位癌合并T1HG/G3共同构成极高危定义。多种高危因素叠加时，10年进展概率高达53%，需立即与患者讨论根治性膀胱切除术。高危因素的复合效应亚型与高危因素治疗策略BCG与化疗灌注术后即刻单次膀胱内化疗灌注适应症与效果高危/极高危患者BCG维持灌注方案与疗效BCG联合免疫检查点抑制剂的新策略TURBT术后24小时内对非穿孔、无严重出血患者进行即刻单次灌注（丝裂霉素C等），可降低5年复发率约14%，主要获益于原发或中危复发患者，低危患者单次灌注即为标准治疗。高危和极高危患者标准治疗为足量BCG诱导灌注6周后，维持1至3年（每3个月每周1次共3次）。含维持方案才优于丝裂霉素C，能降低复发及进展风险，至少1年维持治疗是必要的。基于CREST和POTOMAC研究，BCG联合PD-1抑制剂sasanilumab或PD-L1抑制剂度伐利尤单抗可改善无事件生存，但显著增加≥3级免疫相关毒性（29.8%vs6.3%），需医患共同决策审慎使用。010203基于CREST和POTOMAC研究，BCG联合sasanilumab或度伐利尤单抗可显著改善无事件生存，但≥3级不良事件发生率高达29.8%和21%，需严格筛选患者并共同决策。BCG联合免疫检查点抑制的疗效ALBAN研究显示BCG联合阿替利珠单抗未能获益，提示并非所有ICI均有效。临床选择需基于具体药物证据，避免盲目联合。不同免疫检查点抑制剂疗效差异对于BCG无应答且不适合手术者，可选用帕博利珠单抗、阿替利珠单抗等全身免疫治疗作为保留膀胱策略，但最好在临床研究框架内进行。BCG无应答患者的免疫治疗选择免疫联合治疗对于BCG无应答患者，即在完成充分BCG暴露后6个月内出现HGTa/T1复发或12个月内原位癌复发者，根治性膀胱切除术仍为指南推荐的标准且首选治疗，因其可有效控制肿瘤进展风险。对于无法或不愿接受根治性手术的患者，可选用膀胱内化疗（如吉西他滨联合多西他赛）、免疫治疗、基因治疗（如nadofaragenefiradenovec）、新型缓释药物（如TAR-200）或全身免疫治疗（如帕博利珠单抗），但建议在临床研究框架内实施。指南以表格形式系统呈现了BCG无应答患者保留膀胱治疗的3、6、12个月完全缓解率及毒性反应，强调医患共同决策，优先选择证据支持且毒性可控的方案，并严格评估个体获益与风险。根治性膀胱切除术是BCG无应答患者的标准首选治疗方案保留膀胱策略为不适合或拒绝手术者提供多种替代选择指南新增表格汇总保留膀胱方案的疗效数据与毒性信息BCG无应答处理随访与质量010203低危患者3个月后复查，9个月再查，之后每年一次共5年；中危每6个月一次持续2年，后每年一次至10年；高危及极高危每3个月一次持续2年，后每6个月至5年，再每年一次终身随访。高危及极高危患者除频繁膀胱镜外，还需每年进行一次CT尿路造影评估上尿路。若尿细胞学阳性而膀胱镜阴性，应行地图活检或荧光引导活检，并检查上尿路和前列腺尿道。多靶点尿液标志物如XpertBCMonitor、EpiCheck等对高级别复发具高敏感性和高阴性预测值，已有研究显示标志物引导监测不劣于标准方案，但目前仍不能完全替代膀胱镜作为常规随访工具。风险分层决定随访频率与持续时间高危患者需终身随访及上尿路影像检查新型尿液分子标志物有望优化随访但尚不能替代膀胱镜风险分层随访低危肿瘤的减负治疗高危患者的治疗优化随访与监测的个体化降级对低危或小乳头状复发性TaLG肿瘤，可选择门诊电灼或激光汽化替代TURBT；部分患者可主动监测或化学消融，以减轻治疗负担，但支持证据有限。特定极高危NMIBC患者可考虑以BCG维持治疗替代根治性膀胱切除术；BCG无应答者尝试保留膀胱方案（如吉西他滨联合多西他赛），避免不必要的手术创伤。对低危患者，5年后可停止膀胱镜随访；新型尿液分子标志物高阴性预测值有望降低部分患者随访频率，但需在医患共同决策下实施，确保肿瘤安全性。降阶梯治疗理念患者报告结局指标PROMs直接反映患者对自身症状、功能状态及生活质量的主观评价，2026年指南首次将其纳入质量指标，强调其作为衡量医疗效果的关键终点，需在临床研究中常规收集。PREMs聚焦患者对诊疗过程、沟通及服务体验的