中心医院病历质量管理制度

中心医院病历质量管理制度第一章总则第一条为规范我院病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，根据国家有关法律法规及卫生行政部门相关规定，结合我院实际，特制定本制度。第二条本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历质量是指病历书写的规范性、完整性、真实性、准确性和及时性，以及病历内容所反映的医疗行为的科学性与合理性。第三条病历质量管理是医院医疗质量管理的核心内容之一，全院各科室及全体医务人员均须严格遵守本制度规定。第四条病历质量管理坚持“以病人为中心”，遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，实行院、科两级管理，持续改进病历质量。第二章组织领导与职责第五条医院成立病历质量管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗工作的副院长任副主任委员，成员包括医务部、质控科、病案科、护理部、信息科及各临床、医技科室负责人。委员会下设办公室于质控科，负责日常工作。第六条病历质量管理委员会职责：1.审定医院病历质量管理相关制度、标准和规范。2.组织、协调、指导全院病历质量管理工作。3.定期召开会议，分析病历质量现状，研究解决存在的问题。4.审定对病历质量优秀科室及个人的表彰奖励方案和对不合格病历相关责任人的处理意见。第七条质控科（或指定专职质控部门）职责：1.具体组织实施医院病历质量管理委员会的各项决议。2.负责制定和完善病历书写基本规范实施细则及病历质量评分标准。3.对全院运行病历和终末病历进行常态化质量监控、抽查与评价。4.定期汇总、分析病历质量检查结果，发布质量通报，提出整改意见。5.组织开展病历书写规范及质量管理相关知识的培训与考核。6.受理病历质量相关的投诉与申诉，并进行调查处理。第八条临床科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责本科室病历质量的日常管理、督促与改进工作。各科室应指定专人（通常为科室质控小组组长或教学秘书）协助科主任开展本科室病历质量自查、自评和培训工作。第九条各级医务人员是病历书写的直接责任人，对其所书写病历的质量负直接责任，必须严格按照《病历书写基本规范》及我院相关规定要求，认真、及时、准确、完整地完成病历书写。第三章病历质量管理基本要求第十条时效性要求：1.入院记录应于患者入院后规定时间内完成。2.首次病程记录应于患者入院后规定时间内完成。3.日常病程记录：对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少一次；对病重患者，至少每两天记录一次；对病情稳定的患者，至少每三天记录一次。4.手术记录应于术后规定时间内完成，由手术者或第一助手书写。5.抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记，并注明抢救结束时间及补记时间、补记人。6.出院记录、死亡记录应于患者出院或死亡后规定时间内完成。第十一条真实性、完整性与准确性要求：1.病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过和检查结果，严禁虚构、伪造、篡改或隐匿病历资料。2.病历各项记录内容应完整，项目填写齐全，无遗漏。3.诊断名称、手术名称、药物名称、检验项目等应规范、准确，计量单位应采用国家法定计量单位。4.记录内容应逻辑清晰，语句通顺，字迹工整（手写病历），无错别字、自造字。电子病历录入应规范，避免复制粘贴导致的错误。第十二条规范性要求：1.病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。2.病历书写应遵循《病历书写基本规范》规定的格式和内容要求。3.签名规范：病历书写人员应在记录结束处签名，并注明日期和时间。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第十三条完整性要求：1.病历内容应包括患者的基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、病程记录、各种知情同意书、医嘱单、检查报告单等所有医疗活动的记录。2.各项记录内容应前后呼应，逻辑一致，能够完整反映疾病的发生、发展、诊断、治疗、转归全过程。第十四条电子病历管理要求：1.电子病历系统应符合国家相关法律法规及技术规范要求，具备身份识别、权限控制、痕迹保留、数据备份与恢复等功能。2.医务人员应使用本人用户名及密码登录电子病历系统进行操作，严禁盗用、共用账号。3.电子病历录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，录入内容应与纸质病历要求一致。4.电子病历的修改应符合规定，保留修改痕迹。第四章病历质量控制与考核第十五条三级质控体系：1.一级质控（科室自查）：各科室质控小组每周对本科室运行病历和已出院病历进行自查，对发现的问题及时反馈给相关医师进行整改，并做好自查记录。2.二级质控（院级抽查）：质控科（或相关部门）定期或不定期对各科室运行病历、终末病历进行抽查。运行病历侧重时效性、规范性检查，及时发现并督促整改问题；终末病历侧重全面质量评价。3.三级质控（重点监控与专项检查）：针对一级、二级质控中发现的共性问题、重点科室或重点环节病历质量问题，由病历质量管理委员会组织进行专项检查与重点监控。第十六条质量评价标准：医院根据国家《病历书写基本规范》及相关要求，制定详细的《中心医院病历质量评分标准》，将病历质量分为优秀、良好、合格、不合格四个等级（或采用百分制评分）。第十七条考核与反馈：1.质控科每月对病历质量检查结果进行汇总、分析、评价，并形成《病历质量月报》，在院内进行通报。2.对检查中发现的不合格病历（丙级病历）或存在严重缺陷的病历，应及时通知相关科室及个人，并限期整改。3.将病历质量考核结果纳入科室及个人的绩效考核体系，与评优评先、职称晋升等挂钩。第十八条奖惩机制：1.对在病历质量检查中表现突出的科室和个人，医院予以表彰和奖励。2.对书写不合格病历（丙级病历）或存在严重质量缺陷病历的责任人及科室，按照医院相关规定予以处理，包括但不限于通报批评、经济处罚、取消评优资格等。对因病历质量问题引发医疗纠纷或造成不良后果的，将视情节轻重追究相关人员责任。第五章病历质量缺陷处理与持续改进第十九条缺陷认定与上报：质控科在检查中发现的病历质量缺陷，应向相关科室及个人发出书面整改通知。科室或个人对缺陷认定有异议的，可在规定时间内向病历质量管理委员会提出申诉。第二十条整改与追踪：相关科室及个人接到整改通知后，应在规定时间内完成整改，并将整改情况反馈给质控科。质控科对整改情况进行追踪复查，确保问题得到有效解决。第二十一条根本原因分析（RCA）：对发生严重病历质量缺陷、多次发生同类缺陷或群体性缺陷的情况，应组织进行根本原因分析，找出系统或流程中存在的问题，制定并落实改进措施。第二十二条持续改进：病历质量管理委员会定期组织对全院病历质量状况进行评估，分析存在的共性问题和薄弱环节，针对性地制定培训计划和改进措施，不断完善病历质量管理体系，持续提升病历书写质量。第六章病历保管与利用第二十三条病历属于医疗机构所有，患者及其代理人依法享有查阅、复制病历资料的权利。病案科负责病历的规范整理、归档、保管、借阅和复印等工作。第二十四条医务人员借阅病历应遵守医院病案管理规定，履行借阅手续，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历资料。第二十五条病历保管期限按照国家有关规