病历书写制度考试试题及答案

病历书写制度考试试题及答案考试时长：120分钟满分：100分一、单选题（总共10题，每题2分，总分20分）1.病历书写的基本原则不包括以下哪项？A.及时性B.准确性C.完整性D.文学性2.以下哪项不属于病历书写的法律文书性质？A.诊疗依据B.法律责任凭证C.医疗质量评价标准D.个人隐私记录3.病历书写中，首次病程记录的完成时限要求是？A.患者入院后2小时内B.患者入院后6小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内4.以下哪项内容不属于出院小结的必须记录项？A.治疗经过B.患者出院后去向C.医疗费用明细D.术后恢复情况5.病历书写中，医嘱单的书写要求不包括？A.字迹工整B.医嘱时间需与病程记录一致C.需要患者本人签名确认D.每日医嘱需在当日完成书写6.以下哪项不属于病历书写的保密原则范畴？A.保护患者隐私B.未经授权不得复印病历C.向媒体公开患者病情D.严格病历保管制度7.病历书写中，手术记录的完成时限要求是？A.手术结束后立即完成B.手术结束后6小时内C.手术结束后12小时内D.手术结束后24小时内8.以下哪项不属于病历书写的规范要求？A.使用医学术语需准确B.记录内容需客观真实C.允许使用网络流行语D.字迹需清晰可辨认9.病历书写中，会诊记录的完成时限要求是？A.接到会诊请求后2小时内B.接到会诊请求后6小时内C.接到会诊请求后12小时内D.接到会诊请求后24小时内10.以下哪项不属于病历书写的质量评价标准？A.记录的完整性B.记录的及时性C.记录的文学性D.记录的准确性二、填空题（总共10题，每题2分，总分20分）1.病历书写的基本原则包括______、______和______。2.病历书写的法律文书性质主要体现在______和______方面。3.首次病程记录的完成时限要求是患者入院后______内完成。4.出院小结的必须记录项包括______、______和______。5.医嘱单的书写要求包括字迹工整、______和______。6.病历书写中，手术记录的完成时限要求是手术结束后______内完成。7.病历书写的保密原则范畴包括保护患者______和______。8.病历书写的规范要求包括使用医学术语需准确、______和______。9.会诊记录的完成时限要求是接到会诊请求后______内完成。10.病历书写的质量评价标准包括记录的______、______和______。三、判断题（总共10题，每题2分，总分20分）1.病历书写可以适当使用文学性描述以增强感染力。（×）2.病历书写的基本原则不包括及时性。（×）3.首次病程记录的完成时限要求是患者入院后6小时内。（×）4.出院小结的必须记录项包括患者出院后去向。（√）5.医嘱单的书写要求包括需要患者本人签名确认。（×）6.病历书写中，手术记录的完成时限要求是手术结束后24小时内。（×）7.病历书写的保密原则范畴包括向媒体公开患者病情。（×）8.病历书写的规范要求包括允许使用网络流行语。（×）9.会诊记录的完成时限要求是接到会诊请求后12小时内。（×）10.病历书写的质量评价标准包括记录的文学性。（×）四、简答题（总共4题，每题4分，总分16分）1.简述病历书写的基本原则。2.简述出院小结的必须记录项。3.简述医嘱单的书写要求。4.简述病历书写的保密原则范畴。五、应用题（总共4题，每题6分，总分24分）1.患者张三，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。请简述首次病程记录的书写要点。2.患者李四，女，45岁，因“发热、咳嗽3天”入院，诊断为“社区获得性肺炎”，请简述出院小结的书写要点。3.医生王五开具医嘱，要求患者“阿司匹林100mg，每日一次”，请简述医嘱单的书写要点。4.患者赵六，男，50岁，因“车祸致右股骨骨折”入院，需进行手术，请简述手术记录的书写要点。【标准答案及解析】一、单选题1.D2.D3.B4.C5.C6.C7.B8.C9.B10.C解析：1.病历书写的基本原则包括及时性、准确性和完整性，文学性不属于基本原则。2.病历书写的法律文书性质主要体现在诊疗依据和法律责任凭证方面，个人隐私记录不属于法律文书性质。3.首次病程记录的完成时限要求是患者入院后6小时内完成。4.出院小结的必须记录项包括治疗经过、术后恢复情况和患者出院后去向，医疗费用明细不属于必须记录项。5.医嘱单的书写要求包括字迹工整、医嘱时间需与病程记录一致和每日医嘱需在当日完成书写，需要患者本人签名确认不属于书写要求。6.病历书写的保密原则范畴包括保护患者隐私和严格病历保管制度，向媒体公开患者病情不属于保密原则范畴。7.病历书写中，手术记录的完成时限要求是手术结束后6小时内完成。8.病历书写的规范要求包括使用医学术语需准确、记录内容需客观真实和字迹需清晰可辨认，允许使用网络流行语不属于规范要求。9.病历书写中，会诊记录的完成时限要求是接到会诊请求后6小时内完成。10.病历书写的质量评价标准包括记录的完整性、及时性和准确性，文学性不属于质量评价标准。二、填空题1.及时性、准确性、完整性2.诊疗依据、法律责任凭证3.6小时4.治疗经过、术后恢复情况、患者出院后去向5.医嘱时间需与病程记录一致、每日医嘱需在当日完成书写6.6小时7.隐私、严格病历保管制度8.记录内容需客观真实、字迹需清晰可辨认9.6小时10.完整性、及时性、准确性三、判断题1.×2.×3.×4.√5.×6.×7.×8.×9.×10.×解析：1.病历书写应客观真实，避免文学性描述。2.病历书写的基本原则包括及时性、准确性和完整性。3.首次病程记录的完成时限要求是患者入院后6小时内完成。4.出院小结的必须记录项包括患者出院后去向。5.医嘱单的书写要求不包括需要患者本人签名确认。6.病历书写中，手术记录的完成时限要求是手术结束后6小时内完成。7.病历书写的保密原则范畴包括保护患者隐私和严格病历保管制度。8.病历书写的规范要求包括使用医学术语需准确、记录内容需客观真实和字迹需清晰可辨认。9.会诊记录的完成时限要求是接到会诊请求后6小时内完成。10.病历书写的质量评价标准包括记录的完整性、及时性和准确性。四、简答题1.病历书写的基本原则包括及时性、准确性和完整性。及时性要求在规定时间内完成记录；准确性要求记录内容客观真实，使用医学术语准确；完整性要求记录内容全面，不遗漏重要信息。2.出院小结的必须记录项包括治疗经过、术后恢复情况和患者出院后去向。治疗经过记录患者的诊疗过程；术后恢复情况记录患者的恢复情况；患者出院后去向记录患者出院后的安排。3.医嘱单的书写要求包括字迹工整、医嘱时间需与病程记录一致和每日医嘱需在当日完成书写。字迹工整要求字迹清晰可辨认；医嘱时间需与病程记录一致要求医嘱时间与病程记录时间一致；每日医嘱需在当日完成书写要求每日医嘱在当日完成书写。4.病历书写的保密原则范畴包括保护患者隐私和严格病历保管制度。保护患者隐私要求不泄露患者隐私信息；严格病历保管制度要求病历保管严格，未经授权不得复印或泄露。五、应用题1.首次病程记录的书写要点包括：记录时间、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗方案和注意事项。记录时间需在患者入院后6小时内完成；患者基本信息包括姓名、性别、年龄等；主诉记录患者的主要症状；现病史记录患者的详细病情；既往史记录患者的既往病史；体格检查记录患者的体格检查结果；实验室检查结果记录患者的实验室检查结果；诊断记录患者的诊断结果；治疗方案记录患者的治疗方案；注意事项记录患者的注意事项。2.出院小结的书写要点包括：治疗经过、术后恢复情况、患者出院后去向。治疗经过记录患者的诊疗过程；术后恢复情况记录患者的恢复情况；患者