2026 年癌性疼痛规范化镇痛护理个案分享

2026年癌性疼痛规范化镇痛护理个案分享评估·用药·安全·协作·关怀汇报人护理部日期2026年08月08日课程导览01个案引入真实案例呈现癌痛护理的临床挑战与价值02评估体系建立规范化疼痛评估的认知基础03镇痛方案系统阐述三阶梯及最新镇痛策略04不良反应聚焦用药安全与不良反应全程管理05多学科协作展示MDT模式下的护理角色与价值06人文展望回归护理温度，展望无痛未来CHAPTER个案引入每一个疼痛数字背后，都是一个需要被看见的生命从一例骨转移癌痛患者的护理故事说起，看见规范化镇痛的力量01患者基本情况与入院主诉病史与治疗经过5年前·术后右乳癌改良根治术，浸润性导管癌Ⅱ级，腋窝淋巴结转移4/15，ER+、PR+、HER-2-；AC方案化疗6周期，他莫昔芬3年→来曲唑3月前·疼痛初现腰背部持续性钝痛，NRS3分，未予处理病情进展1周前·疼痛加重NRS升至7分，夜间痛醒；自服布洛芬后降至4分伴随症状恶心、胃部不适从3分到7分，患者经历了长达3个月的"忍痛"阶段——这正是癌痛管理的常见痛点：患者倾向于忍耐，而非主动报告。入院体格检查与实验室结果一般状况52kg体重160cm身高20.3BMI神志清楚，精神萎靡，面色苍白，体型消瘦较3月前体重下降5kg体格检查生命体征T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg脊柱L3-L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显乳腺术后右乳缺如，瘢痕愈合良好，腋窝未触及肿大淋巴结诊断指向：L3-L5骨转移瘤确诊，伴多发性骨转移——癌痛病因明确疼痛全面评估与护理问题识别癌痛不仅是身体症状，更深刻影响睡眠、情绪、营养与日常功能7-8分疼痛强度

重度2-3h睡眠质量

严重受损4分情绪状态

中度影响5kg/3月营养状况

中度下降受限日常活动

中度受限优先护理问题01慢性疼痛与骨转移侵犯椎体及周围组织有关02睡眠形态紊乱与疼痛持续存在及夜间加重有关03焦虑与疼痛控制不佳及疾病进展有关04营养失调低于机体需要量，与疼痛影响食欲有关癌痛是多维度的综合冲击，护理干预需覆盖疼痛、睡眠、情绪、营养、功能五大维度疼痛不是"忍一忍就过去"的症状患者从最初NRS3分

到入院时

7分，经历了整整

3个月忍痛的代价01睡眠剥夺每晚仅2-3小时，免疫力下降、情绪恶化02营养恶化体重下降

5kg，机体储备被消耗03心理负担从"尚可忍受"到"精神萎靡、面色苍白"04疼痛敏化长期刺激致中枢病理性重构，疼痛更难控制每一次疼痛评估都是一次干预机会主动询问、及时评估打破"忍痛"恶性循环规律评估，早识别早干预而非"等患者喊疼再给药"80%癌症患者病程中经历疼痛90%+患者疼痛可有效缓解CHAPTER评估体系疼痛是第五大生命体征，评估是镇痛的第一步掌握NRS、BPI等核心工具，建立常规、量化、全面、动态的评估思维02癌痛：不仅仅是一个症状疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历癌性疼痛的三大来源肿瘤直接相关骨转移、神经侵犯、内脏浸润；最常见，随肿瘤进展加重治疗相关术后伤口、化疗神经毒性、放疗炎症；约占15%其他继发性感染、肌肉萎缩、关节僵硬；晚期常见，易被忽视第五大生命体征1985年美国疼痛学会首次提出→2026版北京市共识再次强调疼痛管理纳入常规护理监测，整合至体温单及病案首页2020年IASP新定义强调：疼痛始终是主观体验，受生物学、心理学及社会环境等多因素影响疼痛程度评估：三大核心自评工具NRS数字评分量表0-10分法·临床最常用适用：理解数字并能表达疼痛的患者分值程度临床意义0分无痛—1-3分轻度不影响日常生活4-6分中度需药物干预7-10分重度伴生理功能紊乱优势：简单直观·可量化·便于动态追踪"工具选择取决于患者的认知水平与表达能力，而非护士的使用习惯"VRS口述分级法4级描述·文字理解型适用：理解文字并能表达的患者0级：无痛1级（轻度）：可忍受，不影响睡眠2级（中度）：明显疼痛，要求用药，影响睡眠3级（重度）：剧烈疼痛，严重影响睡眠，伴植物神经功能紊乱FPS-R面部表情法6张表情图·非语言沟通适用：儿童、老年人、语言/文化障碍等交流困难患者微笑→哭泣，共

6张面部表情图患者指认即可，无需语言表达直观易懂，跨文化适用认知水平表达能力动态追踪需求全面评估：BPI简明疼痛评估量表评估维度具体内容护理意义疼痛部位体表定位，区分单发/多发辅助判断疼痛病因疼痛性质钝痛、刺痛、烧灼痛、电击样痛区分躯体痛/神经病理性疼痛疼痛强度最重、最轻、平均、当前四个时间点了解疼痛波动规律缓解因素药物、体位、休息等指导非药物干预生活影响日常活动、情绪、睡眠、社交等7项评估功能受损程度注：焦虑抑郁使疼痛感知提高30%-40%疼痛强度评估只是第一步2026版NCCN指南明确要求多维度全面评估，涵盖疼痛性质、部位、持续时间、用药方案及缓解程度、病因等2026版指南新增强制联合焦虑抑郁量表（HADS、PHQ-9、GAD-7）筛查，心理共病使疼痛感知强度平均提高30%-40%评估时机与动态评估流程癌痛评估遵循常规·量化·全面·动态四大原则入院首次8h内常规评估，24h内全面评估疼痛强度、性质、部位、治疗史NRS+BPI疼痛稳定期每日至少1次常规，每2周1次全面疼痛控制情况、不良反应NRS疼痛不稳定期爆发痛/加重/剂量滴定时及时评估即时疼痛强度、诱因、缓解情况NRS用药后复评根据给药途径及药物达峰时间评估镇痛效果、不良反应NRS出院前终末评估整体疼痛控制效果、居家指导BPI案例：动态调整实战7分入院NRS4小时密集评估1小时用药后复评≤3分稳定后持续3天1次/日维持常规评估心理社会评估：不可忽视的维度2026版成人癌性疼痛护理指南强调，心理评估应作为癌痛综合评估的必备环节工具评估内容使用方法HADS焦虑抑郁情绪14条目，焦虑/抑郁各7题，5分钟完成PHQ-9抑郁症状筛查9条目，总分0-27分，≥10分提示中度以上抑郁GAD-7广泛性焦虑筛查7条目，总分0-21分，≥10分需进一步评估心理痛苦温度计（DT）心理痛苦快速筛查0-10分量表，≥4分需进一步评估社会支持评估要素家庭结构已婚，育有1子1女，子女均在本地，家庭支持系统良好经济状况退休教师，有医保，经济压力较小社会角色退休后社交减少，存在角色丧失感照护资源配偶为主要照顾者，子女可协助护理启示：本案患者DT评分4分（中度焦虑），提示焦虑不仅源于疼痛本身，也与疾病进展、角色转变有关——心理支持与疼痛控制需同步进行CHAPTER镇痛方案从三阶梯到四阶梯，让规范化镇痛有章可循遵循WHO金标准，融合2026版NCCN与国内共识最新推荐03三阶梯镇痛：癌痛治疗的金标准世界卫生组织（WHO）1986年推出三阶梯止痛法，至今仍是全球癌痛治疗"金标准"，规范化遵循可使90%以上患者疼痛得到有效缓解。三阶梯镇痛对比阶梯疼痛程度NRS评分推荐药物特点第一阶梯轻度疼痛1-3分非甾体抗炎药（布洛芬、对乙酰氨基酚）存在天花板效应第二阶梯中度疼痛4-6分弱阿片类药物（可待因、曲马多）±

非甾体药存在天花板效应第三阶梯重度疼痛7-10分强阿片类药物（吗啡、羟考酮、芬太尼）无天花板效应01口服优先能口服尽量口服，安全性高，便于剂量调整02按阶梯给药依据疼痛程度选择对应强度药物03按时给药规律用药，下次剂量在前次药效消失前给予04个体化给药根据病情、疼痛程度及耐受性调整方案05注意细节密切监护，预防和处理不良反应第一阶梯：轻度疼痛的规范用药第一阶梯·轻度疼痛（NRS1-3分）布洛芬非选择性NSAID，兼具抗炎镇痛；饭后服用，避免空腹刺激胃肠道对乙酰氨基酚中枢性镇痛，抗炎作用弱；肝功能不全者减量，禁止超量塞来昔布选择性COX-2抑制剂，胃肠刺激小；心血管风险患者慎用核心护理要点剂量限制NSAIDs与对乙酰氨基酚均有"天花板效应"，不得超量禁止联用两种NSAIDs禁止联用；NSAIDs与对乙酰氨基酚禁止联用胃肠道保护老年患者建议联用PPI；75岁以上NSAIDs相关并发症风险高达9.2倍定期监测每1-3个月复查肝肾功能，关注胃肠道出血征象入院前自行口服布洛芬缓释胶囊，疼痛暂缓解但出现恶心、胃部不适——NSAIDs胃肠道不良反应典型表现，提示需升级至第二阶梯治疗第二阶梯：中度疼痛的联合用药策略弱阿片类联合NSAIDs是中度疼痛标准方案，存在天花板效应，效果不佳须及时升级适用人群NRS4-6分疼痛明显，影响睡眠与日常生活，第一阶梯药物效果不佳核心药物方案药物起始剂量给药间隔关键注意曲马多50-100mg/次每6-8小时恶心、头晕；癫痫风险者禁用可待因30-60mg/次每4-6小时便秘常见，须提前预防氨酚曲马多1-2片/次每6小时注意对乙酰氨基酚总量限制联合用药原则弱阿片类+非甾体抗炎药，协同增强镇痛效果可联合辅助药物（如加巴喷丁用于神经病理性疼痛）天花板效应：效果不佳时禁止无限加量，应升级至第三阶梯护理观察重点01不良反应监测用药初期密切观察恶心、呕吐、头晕、便秘等不良反应02动态评估记录用药后疼痛评分变化，动态评估镇痛效果03升级预警连续使用3-5天后NRS仍≥4分，建议医生重新评估并升级方案本案应用警示：患者入院NRS7分，已超第二阶梯适用范围，直接进入第三阶梯。阶梯选择必须严格对应疼痛评分，不可机械套用。第三阶梯：重度疼痛的强阿片类药物管理第三阶梯适用于

NRS7-10分

重度疼痛，疼痛剧烈，严重影响睡眠与日常活动。强阿片类药物为核心用药，无天花板效应，可按需调整剂量。强阿片类常用强阿片类药物对比药物给药途径起效时间持续时间特点吗啡即释片口服30-60分钟4小时剂量滴定首选吗啡缓释片口服2-4小时12小时维持治疗，不可掰开羟考酮缓释片口服1-2小时12小时生物利用度高芬太尼透皮贴剂经皮12-24小时72小时不能口服者首选氢吗啡酮口服/注射15-30分钟4-5小时肾功能不全者慎用剂量滴定三原则01从低剂量起始按疼痛评分逐步调至最低有效剂量02即释吗啡初始滴定控制后转缓释剂型维持03爆发痛处理给予即释剂型，剂量为24小时总量的

10%-20%，每小时可重复规范使用强阿片类药物成瘾率不足

1%。疼痛本身就是疾病，忍痛危害远大于药物潜在风险。杜冷丁因代谢产物毒性，已明确排除于慢性癌痛管理。安全规范2026最新指南更新：从三阶梯到四阶梯三阶梯→四阶梯演进，10%-20%顽固性癌痛纳入介入治疗介入治疗技术PCA患者自控镇痛口服效果不佳或无法耐受，个体化按需镇痛神经阻滞胰腺癌、骨转移等局部剧痛，有效率70%鞘内药物输注系统骨转移伴爆发痛，24h缓解率85%SCS/射频调控神经病理性/局部侵犯性疼痛，微创持久2026版NCCN指南关键更新给药途径变革口服从"优先"调整为"最常用"，静脉/皮下/透皮贴剂均可疼痛危象管理首次将无法控制的重度疼痛纳入内科急症管理MDT团队扩展首次将放疗科纳入癌痛多学科诊疗团队基因检测指导CYP2D6检测成本下降50%，慢代谢型吗啡剂量减30%特殊人群的个体化用药策略特殊人群用药人群用药建议风险提示老年人（≥65岁）NSAIDs最低有效剂量，短疗程，联用PPI75岁以上NSAIDs并发症风险系数

9.2肝功能不全对乙酰氨基酚减量，避免双氯芬酸双氯芬酸肝损伤发生率最高肾功能不全eGFR<30ml/min时氢吗啡酮

减量50%禁用NSAIDs（CKD/V期、心力衰竭者）老年癌痛优选丁丙诺啡（上海共识2026推荐）肝肾功能影响小，安全性更优多模式镇痛策略药物与非药物联合物理治疗、心理干预、中医调理微创介入技术神经阻滞在胰腺癌疼痛中提升至

一线地位中西医结合针灸、中药外敷辅助缓解疼痛本案关联：患者65岁，老年癌痛人群，合并骨转移和肺转移，需综合评估肝肾功能后制定个体化方案，同时关注心理状态对疼痛的影响2026版《老年癌痛中国诊疗专家共识》提出

"5A"目标：优化镇痛、优化日常生活、减少不良反应、监测用药行为、重视疼痛与情绪关系本案镇痛方案的实施与效果评价阶段药物方案护理措施疼痛评分第1-2天

剂量滴定吗啡即释片

5mgq4hpo，爆发痛予

5mg每4h评估NRS，记录不良反应7

分→4

分第3-4天

剂量调整吗啡缓释片

30mgq12h，爆发痛即释

10mg每8h评估，预防便秘4

分→2

分第5-7天

稳定期吗啡缓释片

30mgq12h维持，必要时NSAIDs每日1次评估，心理护理稳定

2-3

分第8天起

出院前维持方案，疼痛控制良好出院指导，居家随访计划NRS≤3

分入院基线与干预评估监测首次给药前基线评估（NRS、BPI、HADS），滴定期

每4小时

复评NRS，密切观察呼吸频率不良反应预防同步启动便秘预防：乳果糖口服液

15mlbid，每日饮水

≥1500ml心理支持每日倾听患者感受，及时回应疼痛主诉，全程贯穿效果评价：一周内NRS7

分→2-3

分，夜间睡眠恢复

5-6

小时，焦虑评分

4

分→2

分，达"疼痛控制稳定"标准CHAPTER不良反应镇痛不止于给药，安全守护贯穿全程便秘、恶心、呼吸抑制——预见性护理让不良反应可控可防04阿片类药物常见不良反应全景不良反应发生率发生特点耐受性便秘90%-100%用药后持续存在，不产生耐受不耐受，必须预防恶心呕吐30%-50%用药初期明显，1-2周后逐渐耐受多数可耐受头晕嗜睡20%-30%用药初期或剂量增加时明显1周左右可耐受呼吸抑制<1%最危险的不良反应，与剂量过大或蓄积有关需紧急处理尿潴留5%-10%老年男性多见部分可耐受便秘发生率90%-100%，是唯一不产生耐受且必须全程预防的不良反应便秘是唯一不能等待"耐受"的不良反应，必须从用药第一天起同步预防。恶心呕吐虽可耐受但严重影响依从性，需积极干预。呼吸抑制致死率高，是监测重中之重。预防为主、早期识别、及时处理——确保用药安全的核心原则便秘：最普遍但不可忽视的难题μ受体介导的便秘不产生耐受，必须从用药第一天起预防性干预护理评估要点排便监测每班记录排便次数、性状、腹胀腹痛情况升级时机超过3天未排便需升级通便方案紧急识别停止排气排便、腹痛加重、呕吐立即报告医生（警惕肠梗阻）患者教育正确认知便秘是常见反应，不必恐慌但不可忽视依从性预防性通便药物必须常规使用，非可有可无自我管理指导记录排便日记，主动反馈排便情况恶心呕吐与呼吸抑制：用药初期重点监测护理警示：老年、肝肾功能不全、首次使用或剂量大幅增加者风险更高，需加强监测恶心呕吐管理用药初期（尤其第一周）高发，多数1-2周后耐受干预措施具体内容药物预防用药前30分钟甲氧氯普胺10mgpo饮食调整少量多餐，忌油腻辛辣，饭后勿平卧环境优化保持通风，避免异味刺激效果评估持续不缓解时更换阿片种类或给药途径呼吸抑制识别与紧急处理关键体征呼吸频率<10次/分，血氧下降，瞳孔缩小，意识模糊发生率低于1%，但致死率高立即评估检查呼吸与意识高流量吸氧维持血氧≥95%急救药物纳洛酮0.4mgiv持续监测每15分钟评估报告记录详录经过老年患者用药安全专项管理老年患者多器官储备功能与代偿能力显著下降，镇痛方案需从药物选择、剂量调整到监测频率全方位加强安全管理风险分层管理风险因素具体表现管理策略肾功能减退肌酐清除率下降，药物蓄积风险eGFR<30ml/min时氢吗啡酮减量50%，优选丁丙诺啡肝功能减退药物代谢减慢，肝毒性风险增加避免双氯芬酸，对乙酰氨基酚减量多重用药潜在药物相互作用用药前评估全部用药清单，药师参与审核认知功能下降疼痛评估困难，用药依从性差使用FPS-R评估，简化用药方案，家属参与安全用药核查清单用药前评估肌酐清除率避免两种NSAIDs联用联用PPI预防胃肠道并发症从最低有效剂量起始每3天复查肝肾功能使用FPS-R或行为量表辅助疼痛评估本案关联：患者65岁，使用吗啡期间需尤其关注肾功能和呼吸频率监测，同时注意便秘预防和营养支持CHAPTER多学科协作癌痛管理不是一个人的战斗护士是MDT团队的纽带，连接医生、药师、心理师与患者05多学科协作团队的构成与角色分工2026版NCCN指南首次将放疗科纳入癌痛MDT团队，标志着癌痛管理从单一学科向多学科深度融合的全面升级MDT团队角色与职责角色学科核心职责诊疗决策者肿瘤科医生疼痛药物处方与调整，肿瘤进展评估护理执行者疼痛专科护士疼痛评估与干预，患者教育，不良反应预警用药安全官临床药师合理用药指导，药物相互作用审核心理支持者心理治疗师焦虑抑郁评估与干预，认知行为疗法功能康复师康复治疗师运动指导，物理治疗，功能维持资源协调者社会工作者社会资源链接，家庭支持介入治疗师放疗科/疼痛科放疗止痛，神经阻滞，介入镇痛每8小时NRS评分，动态监测镇痛效果，及时反馈患者教育者阿片类药物依从性指导，不良反应预防宣教，打破“忍痛”误区团队协调者链接医生、药师、心理师与患者，确保信息传递及时准确评估执行者每8小时NRS评分，动态监测镇痛效果，及时反馈疼痛专科护士的全程管理职责实践案例：四川大学华西医院腹部肿瘤病房建立疼痛管理小组，专人随访出院癌痛患者，已完成随访千余次，患者满意度达100%2026版成人癌性疼痛护理指南明确规定疼痛护士全程管理职责，建立"评估-治疗-随访-优化"全流程闭环管理体系入院评估8h内/24h内NRS评分、BPI量表、心理评估治疗执行每日遵医嘱给药与监测剂量滴定用药调整期每4h评估NRS健康教育贯穿全程患者与家属宣教院内协作48h内启动MDT会诊出院随访出院后延续护理关键质控指标≥95%入院8h内评估完成率≥90%48h内会诊率≥85%出院疼痛控制稳定率≥95%患者满意度质控体系建设与基层推广路径常规量化动态评估全程管理多学科协作合理用药安全管控全国已建立覆盖29个省级质控中心及182个地市级质控中心的三级癌痛质控网络质控体系核心要素要素核心指标当前痛点评估质控8h评估率、全面评估率、动态评估率基层评估完成率低，BPI使用率更低用药质控三阶梯执行率、个体化方案率部分机构"痛了才给药"安全质控不良反应监测率、便秘预防率预防性通便药使用率不足随访质控出院随访率、疼痛控制稳定率居家管理衔接不畅基层推广路径01国家卫健委县域项目要求每家医院建立癌痛管理规范，每月开展1次癌痛MDT02第五大生命体征纳入将疼痛作为第五大生命体征纳入体温单及病案首页03闭环管理机制建立"培训-督导-反馈-改进"闭环，定期通报质控数据04标准化培训推广推广疼痛评估工具标准化培训，提升基层护士评估技能从院内到居家：延续护理的实践探索出院准备与居家延续护理流程环节内容执行人出院前评估疼痛控制稳定（NRS≤3分持续3天），评估患者及家属用药知识责任护士用药指导书面方案（药物名称、剂量、频次、注意事项），强调按时服药不可自行停药责任护士+药师不良反应应对便秘预防、恶心处理、立即就医警示信号（呼吸<10次/分、意识改变）责任护士随访计划出院后第3天、第7天、第14天电话随访，评估疼痛及不良反应疼痛管理小组门诊复诊每2周复诊，重新评估并调整方案肿瘤科医生居家护理指导清单服药规范按医嘱定时服药，不可自行增减剂量或停药每日记录疼痛评分（NRS）和排便情况生活管理每日饮水≥1500ml，多吃蔬菜水果立即就医呼吸减慢、意识模糊、剧烈恶心呕吐、3天未排便千余次疼痛患者随访华西医院腹部肿瘤病房专人随访制度，有效降低居家疼痛复发率和再入院率CHAPTER人文展望让每一位癌症患者有尊严地远离疼痛从规范化到精准化，从技术到温度，护理人的无痛使命06舒适护理：从身体到心灵的全面照护身体层面措施具体内容注意事项舒适体位据疼痛部位调整，避免压迫疼痛处，骨转移患者注意轴线翻身每2小时协助翻身，预防压疮环境优化病室温度22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和，减少噪音床单位整洁，提供靠垫物理缓解疼痛部位温和按摩、热敷（排除禁忌），经皮电刺激骨转移部位避免用力按压睡眠保障夜间集中护理操作，减少打扰，必要时遵医嘱使用助眠药保证连续睡眠时间≥4小时心理层面每日主动倾听，鼓励患者表达疼痛感受和情绪困扰引导患者通过听音乐、聊天、阅读等方式转移注意力认知行为疗法：帮助患者建立“疼痛可控”的积极信念正念训练：引导患者关注当下，减少对疼痛的灾难化预期生活层面营养均衡：清淡易消化、富含优质蛋白的饮食方案适当活动：避免长期卧床引发并发症基础护理：做好皮肤、口腔等日常照护癌痛管理五大常见误区辨析临床实践中，患者及家属对癌痛治疗的认知误区是阻碍规范化镇痛的重要因素。护理人员需主动识别并纠正，帮助患者建立科学的镇痛观念。1止痛药会上瘾，忍一忍就过去了科学澄清：规范使用强阿片类药物成瘾率不足1%，疼痛本身就是疾病，忍痛危害远大于药物潜在风险"您现在的疼痛就像身体在发出求救信号，止痛药是帮您缓解痛苦，让您有更好的状态接受治疗"2止痛药无效就加量科学澄清：效果不佳可能是