医保基金监管成效与策略2026

医保基金监管成效与策略01020304追回基金规模概况严格执法高压态势技术赋能智能监管系统治理长效机制CONTENTS目录追回基金规模概况国家医保局开展飞行检查与专项治理，严查江苏无锡虹桥医院骗保案等大案。今年上半年检查2926家机构，查处违法违规金额11.6亿元，推动形成“不敢骗”的社会氛围，有力震慑欺诈骗保行为。严格执法形成高压态势运用大数据分析模型监测异常住院、药品倒卖等行为。“十四五”期间智能监管事前提醒2.49亿人次，事中拒付82.68亿元。截至6月底，定点医药机构事前提醒系统接入率达71%，织密科技防线。技术赋能构建智能监管推进行业自律与自查自纠，落实医保支付资格“监管到人”。建立联查联办机制，强化社会监督，发放举报奖励4637人次共859.81万元。通过标本兼治，健全“不想骗”的制度体系，守护基金安全。系统治理完善长效机制追回1181亿010203十四五时期成果十四五时期，全国医保系统通过飞行检查、专项整治等严格执法，共追回医保基金1181.98亿元，协议处理定点医药机构187.96万家，形成“不敢骗”的高压态势，有力守护群众“看病钱”。依托大数据模型，医保智能监管系统在十四五时期实现事前提醒2.49亿人次，涉及金额419.38亿元，事中拒付82.68亿元，将违规行为扼杀在萌芽，织密“不能骗”的技术防线。通过落实举报奖励制度，十四五时期全国共发放奖励4637人次，金额859.81万元，广泛发动群众监督，协助查处多起大案，推动形成“不想骗”的长效社会共治格局。追回基金与处理机构规模智能监管事前提醒与拦截成效举报奖励机制激发社会共治010302医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全直接关系亿万家庭的健康保障与基本生活，是筑牢民生底线、提升群众获得感的关键所在。基金安全事关社会稳定大局，骗保行为侵蚀公共资源，易引发社会矛盾。国家医保局通过严格执法与系统治理，织密监管网络，守护社会公平正义。随着参保覆盖面扩大与支付方式改革推进，基金风险防控难度加大。维护基金安全可持续，需长期高压监管、行业自律与全社会共治，筑牢安全防线。民生福祉的基石社会稳定的保障持续发展的底线基金安全重要性严格执法高压态势医院骗保典型案例倒卖回流药骗保现象多类型骗保专项治理江苏无锡虹桥医院、吉林通化康复医院等骗保案令人警醒，国家医保局通过飞行检查与专项整治，严厉打击此类违法违规行为，形成“不敢骗”的高压态势。倒卖回流药是历史顽疾，国家医保局开展专项行动，重点监测320种易倒卖药品，上半年医保支出同比减少192亿元，下降20%，有效遏制此类骗保行为。针对医院养老院勾连、精神类机构骗保、超量开药、诱导困难群众住院及异地就医违规等骗保行为，医保部门开展系列专项治理，精准打击，维护基金安全。典型骗保案例TITLEHERE飞行检查覆盖飞行检查覆盖范围持续扩大2025年1-6月，国家飞检已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，实现地域全覆盖、机构广触及，彰显监管无死角、无盲区的决心与力度。飞行检查查处成效显著同期飞行检查查处涉嫌违法违规金额达11.6亿元，有力震慑骗保行为。结合“十四五”时期追回基金1181.98亿元的数据，验证了飞行检查精准打击、高效追损的实战能力。飞行检查机制常态化运行国家医保局自成立起积极探索飞行检查机制，坚持打防结合。通过超常规、高质量推进专项整治，形成“不敢骗”高压态势，并持续完善随机抽查、异地交叉检查等制度，筑牢基金安全防线。倒卖回流药专项治理医院养老院勾连骗保专项治理异地就医违规使用医保资金专项治理针对320种重点监测易倒卖回流药品，今年上半年医保支出比2025年减少192亿元，同比下降20%，专项行动有效遏制了倒卖回流药这一历史顽疾。开展医院与养老院勾连骗保专项治理，打击虚假住院、诱导困难群众住院等骗保行为，维护医保基金安全，避免资金被团伙化套取。针对异地就医违规使用医保资金问题，开展专项治理，加强跨区域监管与数据共享，堵塞管理漏洞，确保医保基金在全国范围内合理合规使用。专项治理行动技术赋能智能监管大数据分析模型异常住院分析模型医保药品倒卖监测模型智能监管“两库”规则与事前提醒通过构建“异常住院”大数据分析模型，精准识别虚构住院、挂床住院等骗保行为，极大提升监督检查精度与力度，有效打击欺诈骗保，筑牢基金安全防线。针对倒卖回流药顽疾，建立“医保药品倒卖”大数据分析模型，2025年上半年重点监测药品支出同比减少192亿元、下降20%，显著遏制药品非法流通，保护基金安全。国家医保局发布19批智能监管“两库”规则，实现事前提醒2.49亿人次、提醒金额419.38亿元，事中拒付82.68亿元，推动监管关口前移，助力定点医药机构主动合规。010203智能监控两库国家医保局连续发布19批智能监管“两库”规则和知识点，帮助定点医药机构熟悉规则，推动主动合规与监管关口前移，提升基金监管智能化水平。智能监管“两库”规则与知识点持续发布截至6月30日，全国定点医药机构事前提醒系统接入率达71%，累计提醒2.49亿人次、涉及金额419.38亿元，有效预防了医保基金违规使用行为。事前提醒系统的广泛接入与显著成效医保智能监管通过事中拒付机制，在支付环节拦截违规行为，“十四五”时期累计拒付82.68亿元，极大提升了基金使用安全性与监管精准度。事中拒付机制的精准拦截与资金安全事前提醒覆盖人次与金额事中拒付执行成效智能监管规则与接入率医保智能监管事前提醒累计达2.49亿人次，涉及金额419.38亿元，有效预防违规行为，从源头减少基金损失。通过事中审核拒付违规费用82.68亿元，即时拦截不合理支出，保障医保基金安全，提升监管精准度。国家医保局已发布19批智能监管“两库”规则，全国定点医药机构事前提醒系统接入率达71%，实现监管关口前移。事前提醒与拒付系统治理长效机制深入开展自查自纠医保支付资格管理实现监管到人建立行业自律长效机制国家医保局鼓励定点医药机构主动开展自查自纠，对内部违规使用医保基金行为进行排查整改，通过自我约束实现合理合规用药，有效降低基金跑冒滴漏风险。这一措施是“十四五”时期监管重点，有助于形成行业自律良好风气。国家医保局出台医保支付资格管理规范，将监管责任落实到具体医务人员，通过个人信用管理强化合规意识，一旦违规将面临资格限制，从而推动行业自律，从源头减少骗保行为，筑牢基金安全防线。通过教育引导、信用管理和社会监督相结合，推动医药机构形成“不想骗”的自觉意识。同时落实举报奖励制度，鼓励群众参与监督，形成全社会共同守护医保基金安全的良好氛围，夯实基金安全可持续运行基础。行业自律自查01联合惩戒机制医保部门与公安、卫健、药监等相关部门建立联查联办机制，形成监管合力。通过信息共享、线索移送、联合执法，严厉打击欺诈骗保行为，提升监管效能，筑牢基金安全防线。跨部门联查联办机制02落实“监管到人”要求，出台医保支付资格管理规范，对违法违规的定点医药机构及人员实施信用惩戒。通过联合惩戒机制，限制其医保服务资格，形成“一处失信、处处受限”的震慑效应。信用管理与联合惩戒03拓宽信访举报渠道，落实举报奖励制度，鼓励群众参与监督。通过发放举报奖励资金（累计859.81万元），调动社会力量，及时发现并查处骗保案件，构建全社会共治格局，守护医保基金安全。社会监督与举报奖励制度010203社会监督举报国家医保局强化社会监督，通过拓宽信访举报渠道，鼓励群众积极提供线索。许多医保基金违法违规大案正是依靠群众举报发现，及时查处挽回了基金损失，形成全社会共同监督的合力。拓宽信访举报渠道为激励群众参与监督，国家医保局落实举报奖励制度，对有效举报给予