WSPH后的肺动脉高压PH治疗策略临床医师指南总结2026

WSPH后的肺动脉高压PH治疗策略临床医师实用指南总结20262026年《AnnualReviewofMedicine》发表了一篇由加拿大卡尔加里大学BrandonBudhram、康奈尔大学医学院SamuelChung和EvelynHorn、以及巴黎萨克雷大学MarcHumbert联合撰写的综述，系统梳理了第七届世界肺动脉高压研讨会（WSPH）后的PH治疗策略。先说PAH组（Group1）。诊断方面没有大变化，仍依赖右心导管确认毛细血管前PH（mPAP>20mmHg，PVR>2WU，PAWP≤15mmHg）并排除其他病因。风险分层上第七届WSPH推荐初诊患者采用包含临床特征、功能状态、生物标志物、心脏影像和血流动力学的三维度综合评估模型，随访患者则可采用简化的四层次模型（6MWD、WHO功能分级和BNP/NT-proBNP），治疗目标指向低风险状态。初治患者的起始方案未做大的调整：低中危患者推荐内皮素受体拮抗剂联合PDE5抑制剂的双药起始，高危患者推荐三联方案（内皮素受体拮抗剂+PDE5i+肠外前列环素）。随访患者是本次算法更新的核心，索特西普被正式纳入升级治疗选项。对于接受常规双联或三联背景治疗后仍处于中低危至高危状态的患者，第七届WSPH建议考虑加用索特西普。持续中高危或高危状态者，强调最大限度药物治疗（索特西普联合肠外前列环素的四联方案）并评估肺移植指征。中低危患者除索特西普外还可选择selexipag、口服或吸入前列环素类似物，也可从PDE5i转换为可溶性鸟苷酸环化酶激动剂。治疗降阶梯是第七届WSPH提出的新议题，但现有证据不足，需要医患共同决策。PAH主要药物的关键RCT结果汇总如下：类别药物主要终点关键次要终点主要不良反应PDE5i西地那非改善6MWD血流动力学、FC、BNP消化不良、血管扩张症状他达拉非改善6MWDTTCW、HRQoL消化不良、血管扩张症状sGC激动剂利奥西呱改善6MWDPVR、FC、NT-proBNP、TTCW消化不良、血管扩张症状、与PDE5i/硝酸酯类联用禁忌、低血压；禁用于妊娠ERA安立生坦改善6MWDBNP、FC、TTCW、HRQoL外周水肿；禁用于妊娠波生坦改善6MWD、PVR血流动力学、FC、NT-proBNP肝酶升高、药物相互作用；禁用于妊娠马昔腾坦改善TTCW6MWD、FC、死亡/PAH住院复合终点贫血；禁用于妊娠PRA司来帕格改善PVR、死亡/PAH并发症复合终点血流动力学、PAH住院、6MWD、NT-proBNP前列环素样不良反应前列环素类似物依前列醇（静脉）改善6MWD血流动力学、FC、HRQoL前列环素样不良反应、导管相关感染及机械并发症曲前列尼尔（皮下）改善6MWD血流动力学、症状前列环素样不良反应、输注部位疼痛及反应曲前列尼尔（吸入）改善6MWDHRQoL、NT-proBNP咳嗽，少见前列环素样不良反应曲前列尼尔（口服）改善6MWD、TTCW呼吸困难、NT-proBNP、FC前列环素样不良反应伊洛前列素（吸入）改善FC+6MWD复合终点6MWD、TTCW、FC、血流动力学咳嗽，少见前列环素样不良反应激活素信号抑制剂索特西普改善PVR；6MWD；死亡/肺移植/住院复合终点NT-proBNP、FC、TTCW、HRQoL、低风险比例、无移植生存红细胞增多、血小板减少、出血、毛细血管扩张、头痛、腹泻、鼻衄；潜在生育影响；禁用于妊娠初始双联安立生坦+他达拉非改善TTCWNT-proBNP、临床应答、6MWD不良反应较单药增加马昔腾坦+他达拉非改善PVRNT-proBNP不良反应较单药增加血管扩张症状包括头痛、潮红、鼻衄。前列环素样不良反应包括头痛、腹泻、恶心、下颌疼痛、潮红、低血压。PRA：前列环素受体激动剂（ProstacyclinReceptorAgonist）；PDE5i：（PhosphodiesteraseType5Inhibitor）——5型磷酸二酯酶抑制剂；ERA：（EndothelinReceptorAntagonist）——内皮素受体拮抗剂；sGC：可溶性鸟苷酸环化酶（SolubleGuanylateCyclase）；PPA：ProstacyclinPathwayAgent

前列环素通路药物；TTCW：至临床恶化时间；6MWD：6分钟步行距离；FC：功能分级；PVR：肺血管阻力；NT-proBNP：N末端前脑钠肽；HRQoL：健康相关生活质量。合并心肺合并症的PAH患者预后更差、对血管扩张剂反应降低、易失代偿。目前已识别出两种主要表型：左心表型（多见于老年女性，合并HFpEF危险因素）和肺表型（多见于老年男性，吸烟史、低氧血症、弥散功能显著降低），后者生存率更差、需更早考虑移植。既往倾向单药起始，但回顾性数据提示初始口服双联可能带来额外获益。左心疾病相关PH（Group2）是最常见的PH类型，占70%。诊断依赖血流动力学确认毛细血管后PH（mPAP>20mmHg，PAWP>15mmHg）。单纯毛细血管后PH（PVR≤2WU）尚无PAH药物有效证据。混合性毛细血管后和毛细血管前PH（CpcPH，PVR>2WU）情况复杂，PASSION试验（他达拉非用于CpcPH）未达到主要终点，甚至在部分亚组中观察到死亡率增加信号。因此PAH药物在CpcPH中需非常谨慎——充分评估基础心脏病、血流动力学、影像和合并症后若决定用药，建议单药起始并预设明确的停药指标。索特西普用于CpcPH的CADENCE试验（NCT0494560）正在进行。另外值得留意的是SGLT2抑制剂在HFpEF患者中已显示可显著降低肺动脉压，这可能延伸到CpcPH和单纯毛细血管后PH患者。肺病/低氧相关PH（Group3）以慢阻肺和间质性肺病最常见，PH严重程度多为轻中度，但PVR>5WU的严重PH表型强烈预测死亡。肺血管表型（肺气肿程度轻但低氧血症重、弥散功能极低、运动受限）是值得关注的亚组。治疗核心仍是处理基础肺病、减少急性加重、避免低氧和高碳酸血症。PAH药物在PH-COPD中证据不一致，PERFECT试验（吸入曲前列尼尔用于PH-COPD）因6MWD恶化提前终止。PH-ILD方面，安立生坦和利奥西呱的大型RCT均未显示获益，PDE5i的RCT也未达预期但注册研究提示潜在临床获益，ESC/ERS指南将其作为PVR>5WU的严重PH-ILD的可选方案。INCREASE试验中吸入曲前列尼尔改善了PH-ILD的6MWD，是这一领域为数不多的阳性信号。后续研究包括ERASEPH-COPD（他达拉非，PVR>5WU）、INSIGNIA-PH-COPD（吸入sGC激动剂MK-5475），以及PH-ILD中吸入曲前列尼尔的进一步探索。CTEPH（Group4）影响约2-3%的急性肺栓塞存活者，诊断需V/Q显像筛查、CTPA评估手术可行性、右心导管确认血流动力学严重程度。治疗决策由多学科团队（PEA外科医师、BPA介入医师、PH专科医师）共同制定。PEA（PulmonaryEndarterectomy，肺动脉内膜剥脱术）仍是首选（围术期死亡率<2.5%，术后3年生存率>90%），但约25%患者术后遗留PH。药物方面利奥西呱和皮下曲前列尼尔均有RCT证据支持。BPA（

BalloonPulmonaryAngioplasty，球囊肺动脉成形术）适用于不能手术、PEA后持续PH或作为联合策略，技术成熟度不断提高（围术期并发症发生率下降，死亡率0.8%），PVR>4WU患者推荐术前使用药物降低并发症（RACE研究）。术后恢复正常血流动力学者利奥西呱是否可停用的THERAPYHYBRID-BPA研究正在进行。Group5涵盖血液病（镰状细胞病、骨髓增殖性肿瘤）、系统性疾病（结节病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症、1型神经纤维瘤病）、代谢病、慢性肾病等，治疗应个体化并针对基础病因。镰状细胞病相关PH中PDE5i不建议使用（Walk-PHaSST提示潜在风险），ERAs和肠外前列环素有微弱信号，慢性换血可能有效。需注意酪氨酸激酶抑制剂（如达沙替尼）诱发PAH的情况，停药可改善。结节病相关PH中PAH药物可能获益，但需同时控制基础疾病。PVDOMICS研究显示39%患者存在混合病因PH，提示现有分类体系存在局限，未来依赖多组学深度表型分析可能重构PH分类。双侧肺移植仍是终末期PH的重要治疗手段，1年生存率>90%，1年存活者平均生存约10年。移植后PVR迅速下降、右心功能恢复，使心肺联合移植仅在复杂先心病等少数情况下需要。第七届WSPH更新了转诊和移植等待标准，强调风险分层、药物治疗失败、临床恶化、右心衰竭、终末器官损害、PVOD等高危亚型和显著肺实质疾病为关键考量。这篇综述的核心信息在于：PAH治疗正从单纯依赖血管扩张剂转向靶向血管重构和心肌逆重构的综合策略，索特西普的加入使四联方案成为高危患者的新选项。但与此同时，Group2和Group3中多数PAH药物无效甚至有害的结果也再次提醒我们，精准分型和对基础疾病的充分处理仍不可替代。未来个体化治疗的关键在于根据患者表型和风险状态选择合适药物组合，并动态评估疗效与安全性的平衡。肺动脉高压治疗的核心原则

包括序列化风险评估、疾病特异性治疗方案、合并症管理，以及先进及精准疗法的考量。缩写：6MWD，6分钟步行距离；ASI，激活素信号抑制剂；BNP，脑钠肽；ERA，内皮素受体拮抗剂；ASI：ActivinSignalingInhibitor，激活素信号抑制剂；FC，功能分级；I，吸入；IV，静脉；NTproBNP，N末端前脑钠肽；O，口服；PDE5i，5型磷酸二酯酶抑制剂；PPA，前列环素通路药物；RHC，右心导管检查；SC，皮下；sGC，可溶性鸟苷酸环化酶。参考文献

BudhramB,ChungS,HumbertM,HornE.

Contemporarytreatmentstrategiesinpulmonaryhypertension:aclinician'sguide.

AnnuRevMed2026;77:4.1-4.16.附:危险分层ESC/ERS三层风险模型（适用于基线评估）变量低危（<5%）中危（5-20%）高危（>20%）WHO-FCⅠⅡⅢ-Ⅳ6MWD>440m165-440m<165mBNP<50ng/L50-800ng/L>800ng/LNT-proBNP<300ng/L300-1100ng/L>1100ng/L超声：RA面积<18cm²18-26cm²>26cm²超声：TAPSE/sPAP>0.32mm/mmHg0.19-0.32mm/mmHg<0.19mm/mmHg心脏磁共振：RVEF>54%37-54%<37%血流动力学：RAP<8mmHg8-14mmHg>14mmHg血流动力学：CI≥2.5L/min/m²2.0-2.4L/min/m²<2.0L/min/m²血流动力学：SvO₂>65%60-65%<60%ESC/ERS四层简化模型（适用于随访评估）变量低危（1分）中低危（2分）中高危（3分）高危（4分）WHO-FCⅠⅡⅢⅣ6MWD>440m320-440m165-319m<165mBNP<50ng/L50-199ng/L200-800ng/L>800ng/LNT-proBNP<300ng/L300-649ng/L650-1100ng/L>1100ng/L计算方式：三项得分取平均值，四舍五入取整。该模型在COMPERA和法国注册中均经验证，约4500例基线患者和3500例随访患者。WHO功能分级（WHO-FC）标准分级标准描述Ⅰ级体力活动不受限。静息状态下无不适，日常体力活动不引起呼吸困难、乏力、胸痛或近乎晕厥。Ⅱ级体力活动轻度受限。静息状态下无不适，但日常体力活动（如步行上楼、购物、平地快走）可引起呼吸困难、乏力、胸痛或近乎晕厥。Ⅲ级体力活动明显受限。静息状态下无不适，但低于日常活动量的轻度体力活动（如慢走、洗漱、进食）即可引起呼吸困难、乏力、胸痛或近乎晕厥。Ⅳ级不能进行任何体力活动。静息状态下即有右心衰竭症状（呼吸困难、乏力），任何体力活动均加重不适。WHO-FC在各风险分层工具中的赋值与预后对应关系WHO-FCESC