HIV阳性孕产妇全程管理专家共识(2024年版)

HIV阳性孕产妇全程管理专家共识(2024年版)演讲人：医学生文献学习HIV阳性孕妇的妊娠期管理01一、孕产期cART抗病毒治疗原则启动时机无论病毒载量高低、CD4⁺T淋巴细胞计数水平，HIV阳性孕妇一旦确诊感染，尽快启动cART，降低HIV围生期垂直传播风险。方案选择综合考量因素自身病情、循证医学证据、临床用药经验、药物不良反应、妊娠期药代动力学改变、药物相互作用、耐药结果、服药依从性、药物可及性。一、孕产期cART抗病毒治疗原则治疗方案（依据《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作规范（2020年版）》）cART标准架构：2种NRTIs骨干药物+第三类核心药物首选方案2种NRTIs：TDF/FTC或TDF+3TC、TAF/FTC、TAF+3TC、ABC/3TC、ABC+3TC第三类药物：DTG（多替拉韦）或RAL（拉替拉韦）重点：孕晚期（28周以后）才启动治疗，优先选用整合酶抑制剂（RAL/DTG），可快速降低病毒载量。替代方案2种NRTIs：除上述组合外，可增加AZT/3TC、AZT+3TC第三类药物：EFV、RPV、LPV/r、BIC（比克替拉韦）一、孕产期cART抗病毒治疗原则新型药物使用说明BIC（比克替拉韦）：现有新证据支持，可作为妊娠期、备孕期人群替代药物；CAB方案：妊娠期、备孕期人群暂不推荐（安全性数据不足）；孕前已使用BIC/FTC/TAF或3TC/DTG，病毒持续抑制、耐受良好，妊娠后无需换药，加强病毒载量监测即可。二、妊娠期各项监测要求HIV病毒载量监测治疗初期：每月检测1次，直至病毒载量低于检测下限；病毒抑制后改为每3个月1次；固定节点：孕34～36周复查HIVRNA，结果用于指导分娩方式选择、新生儿暴露后预防方案制定。CD4⁺T淋巴细胞监测初次产检常规完善CD4细胞计数；cART时长≥2年、病毒持续抑制、CD4＞300个/μL：孕期无需重复检测CD4；cART时长＜2年、CD4＜300个/μL、依从性差、病毒载量可检出：每3个月复查CD4。二、妊娠期各项监测要求耐药检测相关规范推荐所有感染者启动cART前完善基线病毒载量+耐药检测；cART治疗满24周，病毒载量＞200拷贝/mL，建议行耐药检测，排查病毒学失败；尚未启动治疗者，无需等待耐药结果，可尽早服药；待耐药报告回报后再酌情调整方案。药物不良反应监测使用蛋白酶抑制剂（PIs）孕妇：严密监测血糖、血脂变化；有创操作提示：如需羊水穿刺，充分告知风险，建议cART治疗后、HIV-RNA转阴后实施。三、HIV阳性孕产妇合并感染管理HIV/HBV合并感染筛查与疫苗所有孕妇常规筛查HBV；HIV阳性、乙肝五项全阴孕妇，孕期尽早接种乙肝疫苗。cART方案要求抗病毒骨干必须包含TDF/TAF+FTC/3TC，同时覆盖HIV与HBV。肝功能监测启动cART第1个月复查肝功能，之后孕期至少每3个月复查1次。三、HIV阳性孕产妇合并感染管理HIV/HBV合并感染分娩相关HBV共感染不作为剖宫产指征。新生儿处置出生12小时内尽早注射乙肝免疫球蛋白+首针乙肝疫苗全程乙肝疫苗接种结束后1～2个月完善HBV血清学检测，确诊HBV感染后转诊专科规范治疗。三、HIV阳性孕产妇合并感染管理HIV/HCV合并感染筛查流程所有HIV孕妇筛查抗-HCV静脉吸毒等持续高危人群建议重复筛查抗体阳性者进一步检测HCVRNA明确现症感染，同步完善肝功能、肝脏影像学检查。肝功能监测启动cART第1个月检测肝功能，后续孕期至少每3个月复查一次。三、HIV阳性孕产妇合并感染管理HIV/HCV合并感染抗HCV治疗时机缺少孕期用药生殖安全数据，孕期不使用直接抗病毒药物（DAA）产后复查HCV-RNA，排除自发清除后启动抗HCV治疗。分娩相关HCV共感染不作为剖宫产指征。新生儿处置开展HCV相关筛查确诊感染后转诊专科评估治疗。分娩期管理02一、分娩期cART治疗与筛查管理常规用药原则规范服药、依从性良好，孕晚期/临产前HIV病毒载量＜50拷贝/mL的孕产妇，延续原有cART方案治疗。确诊HIV感染但未启动cART的孕妇，直接选用规范标准cART方案治疗。临产未知感染状态的应急筛查与处理紧急筛查：临产未明确HIV感染状态者，立即行HIV快速筛查（抗原+抗体免疫学检测）。阳性应急处置：初筛阳性后，即刻完善HIV抗体蛋白印迹试验+HIV核酸检测确诊；结果回报前，提前启动产妇cART+新生儿暴露后预防。哺乳禁忌：初筛阳性产妇，未完全排除感染前，严禁母乳喂养。停药指征：确诊两项复核结果均为阴性、排除急性期感染，可终止母婴阻断相关药物。二、分娩方式选择（核心：HIV感染非剖宫产常规指征）建议计划性剖宫产指征孕38周计划剖宫产，降低母婴传播风险，满足其一即可：孕36周/分娩前4周HIV-RNA＞1000拷贝/mL；孕期病毒载量结果不详。不建议预防性剖宫产指征满足全部条件，优先顺产，避免紧急剖宫产：孕早中期启动cART，服药规律、依从性佳；无艾滋病临床症状；孕晚期病毒载量＜1000拷贝/mL；已临产孕产妇。二、分娩方式选择（核心：HIV感染非剖宫产常规指征）特殊情况说明仅存在产科常规剖宫产指征时，方可实施剖宫产；胎膜早破与HIV母婴传播率无关联，不作为HIV阻断的剖宫产指征。三、分娩期操作禁忌与药物使用规范产科侵入性操作规避无明确产科刚需，禁止以下操作（会增加HIV母婴传播风险）：胎儿头皮电极胎心监护；产钳助产、负压吸引器辅助分娩。安全用药抗反转录病毒药物与氨甲环酸（止血药）无明显相互作用，可正常使用。三、分娩期操作禁忌与药物使用规范缩宫药物（麦角新碱）用药禁忌与调整慎用/禁用场景cART药物中CYP3A4酶抑制剂（PIs、考比司他、整合酶抑制剂）与麦角新碱合用，会引发严重血管收缩，导致急性下肢缺血等严重不良反应。原则：尽量避免使用麦角新碱；特殊迫不得已时：极小剂量起始、缩短用药时长，严格权衡利弊。药效抵消场景服用CYP3A4酶诱导剂（依非韦伦EFV）的产妇，麦角新碱药效会被降低，更换其他缩宫药物替代。三、分娩期操作禁忌与药物使用规范缩宫药物（麦角新碱）用药禁忌与调整慎用/禁用场景cART药物中CYP3A4酶抑制剂（PIs、考比司他、整合酶抑制剂）与麦角新碱合用，会引发严重血管收缩，导致急性下肢缺血等严重不良反应。原则：尽量避免使用麦角新碱；特殊迫不得已时：极小剂量起始、缩短用药时长，严格权衡利弊。药效抵消场景服用CYP3A4酶诱导剂（依非韦伦EFV）的产妇，麦角新碱药效会被降低，更换其他缩宫药物替代。产后管理03一、产妇产后cART管理核心原则：分娩后不可终止cART，需持续治疗。病毒完全抑制（HIVRNA阴性）：继续维持原有治疗方案。治疗超半年仍未达到病毒学抑制：完善HIV耐药检测，根据结果更换适配治疗药物。二、新生儿基础保健要点母体cART治疗、病毒控制良好的新生儿，按普通新生儿标准开展常规保健（疫苗、营养、生长发育监测）。脐带结扎早晚、新生儿出生后即时洗浴，均不影响HIV母婴传播风险，无需特殊干预。三、新生儿暴露风险分级与预防用药风险分级标准高暴露风险新生儿（满足任意1条）母亲孕晚期HIV病毒载量＞50拷贝/mL；母亲无孕晚期病毒载量结果，且孕期cART治疗不足12周；母亲临产/产后HIV初筛阳性。普通暴露风险新生儿不满足上述高风险条件者。三、新生儿暴露风险分级与预防用药分级预防用药方案普通暴露风险给药时间：出生6小时内启动药物：NVP或AZT混悬液疗程：4周三、新生儿暴露风险分级与预防用药分级预防用药方案高暴露风险给药时间：出生6小时内启动疗程：6周分段方案：①出生0～2周：AZT+3TC+NVP②出生2～6周：AZT+3TC+LPV/r备选：可参照美国DHHS指南方案执行四、产后婴儿喂养规范总体原则优先人工喂养，杜绝母乳喂养为首选，最大限度规避传播风险。停乳后检测停止母乳喂养后4～6周、3个月、6个月，复查HIV病原学指标，确诊感染立即启动婴儿cART治疗。四、产后婴儿喂养规范母乳喂养仅限特殊情况仅家庭条件受限、无法人工喂养时可选择，严格遵守以下要求：母亲全程持续规范cART，病毒抑制后传播风险＜1%（非零风险）；母乳喂养最长不超过6个月；喂养期间母亲每1～2个月监测一次病毒载量，严格保证服药依从性；暂停/终止哺乳指征：发生乳腺炎、乳头出血、母亲HIV-RNA升高；婴儿监测：哺乳期间每3个月检测病原学指标。五、新生儿随访与检测体系HIV核酸检测（早期确诊核心）非母乳喂养新生儿：出生48h内、6周、3个月核酸检测；母乳喂养新生儿：停乳后4～6周、3个月、6个月追加核酸检测。HIV抗体检测常规检测：出生12月龄、18月龄检测HIV抗体；延迟转阴特殊处理：1