临床腹内疝-十二指肠旁疝影像表现

腹内疝-十二指肠旁疝汇报人：定义腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙，其发病率低(约0.2%-

0.9%),腹内疝约占急性小肠梗阻的4%-5.8%。疝内容物最常见的为小肠肠襻，腹内疝易并发肠绞窄或缺血，致死率高(>75%),因此早期诊断和手术治疗至关重要，但由于缺乏特异性症

状及体征，且多与性别和年龄无关，其术前诊断困难依据发生的原因分为先天性和后天性：1.先天性：正常孔、异常的腹膜隐窝或腹膜后陷凹；肠系膜或腹

膜或腹膜韧带的异常开口。是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜

附着异常等先天性因素所致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜

存在缺损，或Winslow孔过大，肠管可经此疝入。(包括十二指肠旁

疝、Winslow孔疝、部分乙状结肠周围疝、部分盲肠周围疝、部分

经肠系膜疝等)2.后天性：是指后天因素如手术、创伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的

异常孔隙，肠管经此疝入。(包括部分经肠系膜疝、吻合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等)依据有无疝囊分为真疝和假疝：真疝：脏器疝至另一个腹膜囊隐窝内，具有疝囊而称真疝。疝

囊征强烈提示腹内疝诊断。不是所有类型的腹内疝都可见该征象。

只有经腹膜后异常孔道的腹内疝或经肠系膜型腹内疝可见疝囊结

构。假疝：若网膜或肠系膜存在裂孔，或因手术、创伤等构成异常孔隙，肠管因此疝入，不具有疝囊而称假疝。部分性先天性腹内假

疝如肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入的内疝，而后天性腹内疝均

为假疝。Hernia

orificePaton性大部分肠系膜和腹膜由两层腹膜构成。异

常开口可能出现在仅

一层腹膜层或双层腹

膜。(a)假疝：肠系膜间型

或窗型，累及双层腹

膜(b)真疝：经肠系膜型

或袋型，累及单层腹

膜。假性Peritoneallayersb.Hernia

orifice腹内疝根据解剖位置分型1、十二指肠旁疝(53%)2、小肠系膜相关疝3、大网膜相关疝4、小网膜囊疝(Winslow孔疝8%)5、横结肠系膜疝6、盲肠周围疝(13%)7、乙状结肠系膜疝(6%)8、镰状韧带疝9、盆腔内疝腹内疝CT诊断要点包括：①发现闭襻肠管②识别疝环③分析周围结构异常位移和疝环及疝囊周围重要的血管④判断是否绞窄每一步CT均可显示特异性表现。MPR重建时可清晰显示疝环内肠系

膜血管的纠集、充血和扭曲。对于腹内疝的明确诊断，分析疝环周

围解剖标志物的移位尤其重要。第一步：发现闭襻肠管闭襻：CT直接征象是U形、C形，

充满液体、扩张的肠袢，增粗、

增厚的肠系膜血管朝向梗阻点呈

轮辐状分布。疝囊征：囊状外观：最有意义，定

义为疝囊包裹聚集的小肠肠襻；仅

见于在腹膜后异常陷窝形成的腹

内疝或者肠系膜内疝中观察到。闭襻性肠梗阻易发展成为绞窄和

缺血，必须评估绞窄是否发生以

及其严重性。第二步：确定疝环闭襻的肠管、肠系膜脂肪、肠系膜血管的汇聚提供了疝环的

直接征象。MRP重建有利于识

别。观察到疝环肠系膜血管的充盈

和扭曲，对疝环的判断有帮助，

但这些主要反映的是肠绞窄，而不是内疝的特征性表现。确定疝环有助于手术修复。第三步：分析周围结构、

关键血管的移位疝环、疝囊周围结构和关键血

管的异常移位是诊断的关键。肠系膜和腹膜韧带在有腹水时，

可以辨认。关键要求了解肠系膜、腹膜韧

带内血管的走行，通过这些血

管位置的改变有助于识别不同

的腹内疝。第四步：判断是否绞窄并发症：嵌顿、绞窄和肠梗阻。▶肠梗阻嵌顿疝：不能回纳，但肠管血管未受压，合并肠梗阻多见。绞窄性疝：继发于嵌顿疝，肠管供血血管受压；绞窄性疝的CT表现包括肠壁增厚，腔外积液，明显的脂肪渗出，肠系膜血管充盈提示血管损害。十二指肠旁疝属于先天性内疝，有疝囊，此型为最常见类型，约占全部内疝的53%;

性别倾向：男：女=3:1。分为左侧十二指肠旁疝、右侧十二

指肠旁疝，两种亚型，前者常见(3/4),二者临床表现相似，均为先天性疝，有疝囊，但胚胎发育病

理基础却不同。1、十二指肠上窝(50%)2、十二指肠下窝(Treitz窝)(75%)3、十二指肠窝(Landzert窝)(2%)

→左旁十二指肠疝4、结肠系膜间窝(Broesike窝)5、肠系膜上窝(Waldeyer窝)(1%

→右旁十二指肠疝左侧十二指肠旁疝为小肠肠袢经Landzert′s陷窝(十二指肠旁隐窝)向后下疝至十二指肠升段的左侧，可达左侧降结肠系膜深面。Landzert′

s隐窝位于十二指肠升段的左

后方，前界为覆盖走行于陷窝左侧的

肠系膜下静脉及左结肠动脉升支的腹膜皱襞，认为其形成主要与发育过程中降结肠系膜的先天性缺损有关。FossaofWaldeyerSMA>肠系膜下静脉(IMV)

和

左结肠动脉升支(LCA)走行于Landzert

隐窝前内侧缘；>肠系膜上动脉

(SMA)和肠系膜上静脉(SMV)走行于Waldeyer隐窝前内侧缘。Fossaof

LandzertTransverse

ColonAscending

lepg

IMYcollc

arteryJejunumDuodenuoDescendingColon<Inferlor

mesenterie

veinDescendingmesocolon十

二

指

肠

升

段

左

侧，

可

达

左

侧

结

肠小

肠

肠

襻

经

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下

方

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过

该

隐

窝

疝

至Ascending临床症状慢性或间歇性食后上腹部不适、腹痛、恶心，症状可追溯至儿时，十二指肠旁疝易自行缓解，症状间断发作。或以急

性肠梗阻发病，可合并肠管坏疽或腹膜炎，或终生无症状。左侧十二指肠旁疝的CT表现1.疝囊征：具有疝囊(囊袋状结构),左肾旁间隙，胃与胰体尾间或胰腺后方囊袋状结构，位置平或高于屈氏韧带水平。占位效应：胃后壁向前内移位，横结肠下移，十二指肠空肠

曲内移。2.疝环位置：位于Treitz韧带左侧、胃与胰腺之间，或胰腺后方，或横结肠及左侧肾上腺之

间；疝囊为降结肠系膜和左结肠动脉构成疝囊的前壁，肠系膜下静脉位于疝环口的前缘。3.关键血管：肠系膜血管的改变：疝入段肠系膜血管向疝环处拉伸、纠集、扩张充血，肠系

膜下静脉和左结肠动脉升支【识别血管很重要],肠系膜下静脉位于疝环前内侧，被小肠

包绕，位于疝囊颈部前界并可向左侧移位。4.常并发肠梗阻，表现为肠管扩张，管腔内气液平面。5.可并发肠扭转：C形或U形肠袢、鸟嘴征、漩涡征。6.并发肠缺血：肠壁增厚、增强后无强化、肠系膜积液、肠壁积气。7.罕见肠套叠：靶环征。CT显示肠袢插入胃和胰腺之间，胃壁后团块效应，肠壁增厚，肠系膜血管充血。男，72岁，急性间歇性上腹痛24小时。A.增强CT扫描显示疝囊征，囊状团块扩张的空肠(

J)袢位于胰头(P)和胃(S)之间；降结肠(D)和胃侧向移位。

肠系膜下静脉位于疝环前界(△)。B.增强CT扫描显示拥挤的肠系膜血管(→)位于Landzert隐窝(L)。肠系膜下静脉位于疝囊前内侧界(4)。T男，36岁；肠系膜下静脉(箭头);横结肠移位(T)。女，59岁，出现中上腹疼痛急性发作。a.增强CT扫描显示上腹部的空肠肠管聚集(*).胰体向前移位(△).b.增强CT扫描显示小肠袢疝(*)伸向降结肠系膜。c.增强CT扫描显示肠系膜异位(△),脂肪和血管紧靠疝环。右侧十二指肠旁疝约占腹内疝的13%,小肠疝入Waldeyer陷窝至十二指肠降段后下方，可达右侧结肠系膜深面，其疝

位于肠系膜上动脉后方，十二指肠

水平段下方。疝囊一般较大，位置

固定。Fossaof

LandzertT

ransverseColonAscendinglegIMY

collcarteryJejunumDuodenuoFossaofWaldeyerSMASuperlormesentericarterydenum右侧十二指肠旁疝：小肠肠襻(弯曲的箭头)通过Waldeyer隐窝，在肠系膜上动脉(SMA)后面(直箭头)和十二指肠的第三部分(星号)的下面。Du右侧十二指肠旁疝的C表现1.疝囊征：具有疝囊(囊袋状结构),右中腹部一簇小肠肠袢被膜性结构包绕所形成的团块。

升结肠可受压内移。2.疝环位置：Waldeyer陷窝位于十二指肠水平段的下方，小肠系膜根部的后方，可达右

侧结肠系膜深面。3.关键血管：肠系膜上动脉和肠系膜上静脉【识别血管很重要]沿着Waldeyer陷窝游离缘

的前内侧走行。还可见右结肠静脉位于疝囊颈的前界，且推压向前移位。还可发现其他

发育异常：肠系膜上静脉位于腹侧或左侧、或无十二指肠水平段。4.并发肠梗阻，表现为肠管扩张，管腔内气液平面。5.可并发肠扭转：C形或U形肠袢、鸟嘴征、漩涡征。6.并发肠缺血：肠壁增厚、增强后无强化、肠系膜积液、肠壁积气。57岁，男子出现剧烈的腹痛和呕吐。a.上腹部增强CT扫描显示右侧十二指肠旁疝的存在：膨胀的含气液平的小肠袢，突出在十二指

肠第二部分后方。b.增强CT扫描显示通过位于十二指肠第二部分旁侧韦氏窝突出的肠袢(△)。c.增强CT扫描显示主要的肠系膜血管的位置，尤其是位于疝囊颈前缘的肠系膜上动脉(七)。(*)表示小肠袢。

23岁，男性，右侧十二指肠旁疝，无明显临床症状。A、B,

增强CT:右上腹部回肠祥团

簇状塌陷(箭头),位于十二指肠第三段外侧下方(开箭头)。这些疝出的肠袢通过门静脉

和下腔静脉之间的间隙向右腹部突出，疝囊内或附近肠系膜血管向右侧移位或扭曲。注

意位于疝囊前缘的肠系膜上动脉的回结肠支(箭)。C:手术中发现肠管旋转异常导致右侧

十二指肠旁疝。A:腹部CT平扫示右侧大的十二指肠旁疝，表现为右中腹部被包饶聚集成团

的小肠肠管。B:箭示肠系膜上动脉。A.轴位；