铜陵经开区南京环保产业创新中心有限公司“9.11”一般闪爆事故调查报告

公司“9·11”一般闪爆事故调查报告有限公司承包的安徽晨光新材料有限公司废水处理项目现场发生一起闪爆事故，造成1人死亡，直接经济损失155万元（不含事故罚款）。事故发生后，市委市政府主要领导高度重视，要求全力做好善后，查明原因，厘清责任，杜绝同类事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府第232号令）等有关规定，经铜陵市政府批复同意，铜陵经开区成立了由管委会副主任担任组长，安环局、化工园区管理处、建设发展局、公安分局、总工会、纪监工委等部门为成员单位的事故调查组（以下简称“事故调查组”），另聘请2名专家参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘察现场、询问人员、调查取证、综合分析等方式，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分析了事故责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施。经调查认定，南京环保产业创新中心有限公司“9·11”一般闪爆事故是一起因特殊作业管理缺失、承包商违章作业、企业安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1.南京环保产业创新中心有限公司南京环保产业创新中心有限公司（以下简称“南环公司”成立于2013年8月，法定代表人姜某存，统一社会信用代码91320100075852****，类型为私营有限责任公司，注册资本贰仟万元整，住所地址为南京市江宁开发区将军大道37号翠屏科创园3号楼。经营范围为：新材料及其应用装备的研发、设计、系统集成及销售；环保检测、咨询、设计、评估；环保工程监理、建设、营运及承包；环保产业投资（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动环境保护专用设备制造（除依法需经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。南环公司有专项/环境工程设A23206****市政公用工程施工总承包贰级、环保工程专业承包贰级资质（证书编号：D23256****）。南环公司取得建筑施工行业安全生产许可证（证书编号：（苏）JZ安许证字〔2017〕90****），以上资质均在有效期内。2.安徽晨光新材料有限公司安徽晨光新材料有限公司（以下简称“晨光公司”）成立于2021年1月18日，法定代表人刘某华，统一社会信用代码91340700MA2WLQ****，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本贰亿元整，住所地址为安徽省铜陵市经济技术开发区东部园区苏州路169号。经营范围为：化工产品（除危化品）生产、销售，专用化学产品（除危化品）制造、销售，合成材料（除危化品）制造、销售，新型催化材料及助剂销售，表面功能材料销售，炼油、化工生产专用设备销售，固体废物治理，新材料技术推广服务，工程和技术研究和试验发展，化工原料及产品、新材料、工业自动化技术领域内的技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，自营和代理各类商品和技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。3.南环公司与晨光公司的关系及合同约定情况晨光公司年产30万吨功能性硅烷项目废水处理工程由徽晨光新材料有限公司生产废水处理工程设计项目合同》，合同约定南环公司为该项目提供施工图设计，主要内容包括：平面布置图、土建提资图纸、工艺设备安装图纸、工艺管线施工图纸、电气施工图纸、自控施工图纸、总图、工艺施工图、PID流程图、PID控制逻辑清单、设备、电气、仪表采购规格书等内容。2024年6月3日，双方签订《安徽晨光新材料有限公司年产30万吨功能性硅烷项目废水处理工程建设合作协议》，合同内容明确污水处理站设备及附属设施、仪表控制设施、电气设施、土建设施、物料等内容的分包界限和污水处理站进出水指标等内容。工期约定2024年12月30日前完成整体项目调试及验收，截止事故发生，该项目仍处于调试阶段，尚未验收。（二）事故相关单位安全管理情况1.南环公司企业制定发布有《安全管理制度》《非常规作业安全管理办法》《承办商安全管理制度》《临时工使用管理办法》等安全管理制度。在晨光公司污水处理工程项目中，设立由3人组成的安全管理小组，负责该项目的安全生产（包括职业卫生、消防及环境）日常管理工作，并接受晨光公司安全环保部的管理与监督。在晨光项目建设调试阶段，南环公司安排项目负责人夏某杰、工艺负责人顾某桂、现场调试负责人徐某负责整个项目建设调试工作。项目建成调试阶段，由徐某负责污水处理站的运行技术指导、运行参数收集整理、操作人员培训，以及运行问题的排查与上报，同时接受南环公司关于污水站运行的相关工作指导，配合落实检修任务。2.晨光公司企业建设年产30万吨功能性硅烷项目，分三期实施。年产30万吨功能性硅烷项目（一期）项目处于试生产阶段，配备专职安全管理人员5名，其中注册安全工程师2人。2024年4月22日，晨光公司编制并发布《安全管理标准汇编》，其中包含《承包商安全管理》《动火作业安全管理》《外来施工人员制度》等70余项相关制度。晨光公司污水处理站项目建设调试期间由安全环保部监管，日常巡查巡检也由安全环保部安排。（三）事故相关单位项目审批情况晨光年产30万吨功能性硅烷项目（一期）项目于2022年4月13日取得危险化学品建设项目安全条件审查意见书（编号：铜经危化项目安条审字〔2022〕*号），2023年3月3日取得危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书（编号：铜经危化项目安设审字〔2023〕*号）。安全设施设计专篇编制单位为扬州惠通科技股份有限公司（化工石化医药行业化工工程甲级），污水处理站施工图设计单位为南硅烷项目（一期）试生产方案》经论证通过。2025年7月18日，晨光公司开展试生产，试生产范围为生产装置（精馏车间、尾气分离及净化装置、乙炔车间等）、储存设施（甲类罐组一、甲类罐组三、甲类仓库一等）、辅助工程（总控室、配电房、TO炉等）。（四）事故设备和污水处理工艺情况1.事故设备情况本次事故设备为晨光公司污水处理站的ZVI催化还原氧化反应系统，该系统由ZVI催化还原反应塔（T10102还原塔）与ZVI催化氧化反应塔（T10103氧化塔）组成。两塔材质均为碳钢Q235B，高度为6.5米、直径为3米。T10102还原塔塔顶无排气口，填料为铁刨花。T10103氧化塔塔顶设有排气口（DN125mm），无填料。废水通过泵从T10102还原塔底部进入，经上部溢流口，通过溢流管流入T10103氧化塔。T10103氧化塔内设置“T”型管，与溢流管连接，废水自“T”型管下部进入氧化塔，并由塔底重力流排出；废气则经“T”型管上部，由顶部排气口外排。（反应塔布置如图1、T10102T10102T10103图1T10102还原塔与T10103氧化塔布置图图2T10102还原塔与T10103氧化塔结构图2.污水处理工艺流程污水处理站主要接纳并处理晨光公司产生的工艺废水、地坪冲洗废水、设备清洗水、尾气吸收废水、浓水及生活污水等，采用的处理工艺为“调节+微电解+芬顿氧化+生化+水解酸化+UASB厌氧+A/O+二沉”，其中微电解工艺在技术原理上属于催化还原氧化工艺。厂区高浓度废水经车间泵输送至高浓度废水收集池（Z101），在完成水质均质并将pH值调节至3–4后，依次进入T10102还原塔与T10103氧化塔进行处理。处理后的出水自流进入催化还原氧化后处理池（Z102），在投加碱剂调节pH值的基础上，进一步实施絮凝与沉淀处理。上清液随后进入生化调节池（Z301A/B），而系统产生的污泥则排入物化污泥浓缩池（Z901A）。（具体工艺流程如图3所示）图3污水处理工艺流程图（标注红圈工序为事故工序）（五）事故发生及现场有关情况1.事故发生经过经调查，2025年9月10日晚，晨光公司现场人员发现ZVI催化还原氧化反应器出水不畅，反馈给晨光公司污水处理现场负责人戈某飞，戈某飞通过微信群将问题反馈给南环公司徐某和顾某桂。9月11日上午南环公司项目工艺负责人顾某桂，告知现场调试负责人徐某联系一名维修工查看具体出水不畅原因，并提供了两个排查方案：方案一是查看T10102还原塔、T10103氧化塔顶部满溢情况，判断是否为气孔堵塞；方案二是将T10102还原塔、T10103氧化塔与系30分左右，徐某找来临时工刘某国辅助排查，徐某安排刘某国上T10102还原塔顶部，查看反应塔堵塞原因。13时50分左右，刘某国用角磨机对塔顶中心部位打磨切割，T10102还原塔顶板西侧一角突然翘起，一股气浪冒出，将刘某国抛至空中（高出塔顶约3-4米）随后坠落至罐前东南侧地面上，国坠落地面，立即前往查看，并拨打了120急救电话，同时通知了晨光公司现场人员。随后120救护车将刘某国转移至铜陵市中西医结合医院，经医院抢救无效死亡（死亡时间15时许）。2.事故现场勘验情况经现场勘查，事故设备系污水处理站中间靠东侧布置的T10102还原塔。检查发现，该反应塔塔顶存在局部破损，上部罐壁发生不规则变形并伴有瘪凹现象；罐顶板中心可见一道切割缝隙（切割情况如图4），罐体外壁局部附着黑色粉末沉积痕迹。此外，相邻的T10103氧化塔顶部可见从排气管溢流的废水痕迹。后从另一角度视频监控查看到，在当天13:57:51时，看到T10102还原塔顶部气体喷出将刘某国从塔顶抛出。（反应塔破损如图5所示）图4T10102还原塔塔顶上切割缝图5反应塔破损情况（六）闪爆原因分析1.爆炸性气体形成原因分析（1）排除其它易燃易爆气体。晨光公司试生产期间主要原料包括氯丙烯、甲基三氯硅烷、甲醇等。主要产品为3-氯丙基三乙氧基硅烷、3-氯丙基三甲氧基硅烷、三甲氧基硅烷等。根据企业生产工艺，生产废水中可能含有甲醇、乙醇及有机硅烷等物质。从物料特性分析，污水中微量的甲醇、乙醇及有机硅烷可溶解于水，并进一步稀释，不具备形成可燃气体的条件。事发后委托第三方检测机构对T10102还原塔废水成分进行检测，结果显示未检出甲醇、乙醇等有机物。（2）爆炸性气体确定为氢气。根据企业提供的资料，本次试生产过程中，产品反应环节均产生氯化氢尾气。该尾气先经车间尾气吸收装置进行初步处理，未完全吸收部分进入全厂尾气喷淋洗涤装置作进一步处理，喷淋洗涤产生的酸性废水排入污水处理站收集池，随后经泵输送至T10102还原塔，并通过溢流管溢流至T10103氧化塔。安徽环能环境监测有限责任公司（具备CMA资质）对T10102还原塔内废水取样检测，结果显示pH值为0.4，呈强酸性（图6）。经调查确认，T10102还原塔内填料为铁刨花，酸性废水与铁填料接触发生典型的电化学腐蚀反应，化学方程式为：Fe+2HCl=FeCl₂+H2↑。事故发生后，T10102还原塔部分处于敞口状态，塔顶虽未检出可燃性气体，但塔内废水表面持续有少量气泡产生，且溶液呈浅绿色（为亚铁离子特征），与上述反应原理相符，表明反应仍在持续进行（图7），反应所产生的氢气即为可燃气体来源。2.爆炸性气体环境形成根据设备图纸，T10102还原塔顶部未设排气孔，溢流口距塔顶0.73米。反应过程中产生的氢气无法自然排出，在塔顶积聚，体积约5立方米。此外，正常工况下，T10102还原塔持续产生的氢气可随废水经溢流口排至T10103氧化塔，最终由T10103塔顶排气口排入大气。但因事故前两塔出水不畅，氢气无法正常排出，同时，废水酸性强、反应剧烈，氢气持续生成并积聚，导致塔内氢气浓度上升。刘某国使用角磨机对T10102还原塔塔顶中心部位进行切割作业过程中，T10102还原塔内积聚的氢气遭遇高温及作业产生的火花，引发闪爆现象。图6T10102还原塔废水检测报告图7T10102还原塔塔内情况1.人员伤亡情况事故造成1人死亡，死亡人员情况如下：刘某国，男，铜陵市义安区东联乡朗丰村人，公民身份2.直接经济损失情况按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）计算，本次事故共造成直接经济损失约155万元（不含事故罚款）。无降水，极大风速5.5m/s，平均相对湿度约在70%左右。报告。14时59分，铜陵经开区化工园区管理处主要负责人接到晨光公司分管负责人电话报告后，铜陵经开区管委会分管负责人及相关部门立即赶赴企业现场开展核查。15时40分，铜陵经开区将事故情况报告市应急局同步报送市委、市政府，并跟踪续报。接报后市应急管理局、经开公安分局立即赶赴现场，处置事故相关工作。事故企业。事故发生后，南环公司现场调试人员徐某立即拨打了120急救电话，由于伤员嘴角出血，现场人员未挪动伤员。晨光公司现场人员立即对现场进行了管控，停用了部分污水处理设施。因事故未造成其他次生灾害，未到达应急预案启动条件，企业未启动相关应急预案。立即调派救护车赶往现场，于14时18分到达并开展救治。公安部门。9月11日17时许，铜陵经开区公安分局民警赶赴现场，查看和了解有关情况。事故发生后，120救护车及时赶到现场对受伤人员进行抢救并转移至铜陵市中西医结合医院，经过抢救无效死亡。经开区安环局、化工园区管理处、公安分局积极参与事故现场协调稳控工作，督促南环公司与晨光公司积极与家属沟通，较短时间内取得家属谅解。2025年9月13日，与死者家属约定赔偿款项，签订谅解协议书，事故善后工作结束。事故发生后，医疗部门、经开公安分局、安环局、化工园区管理处等部门应急响应迅速，及时开展应急处置工作。各部门间信息共享渠道畅通，能够有效实现事故信息通报、舆情应对、现场及周边秩序维护与事故善后处理等工作。晨光公司高浓度酸性废水与T10102还原塔内的铁刨花填料反应生成氢气，氢气聚集在反应塔顶部形成爆炸性气体环境。刘三国在未进行风险分析、未办理作业许可的情况下，违规开展切割动火作业，切割火花导致塔顶发生爆炸。1.动火作业管理失控。南环公司在开展故障排查时对可能涉及的动火作业未主动向晨光公司报备，对作业人员的行为和现场安全作业条件未组织进行检查与监督；晨光公司未采取有效措施落实本单位动火作业管理制度，对临时开展的动火作业不知悉，未组织人员进行作业监护。2.承包商管理混乱。晨光公司未将处于调试阶段的南环公司纳入本单位承包商体系统一协调和管理，未按规定开展定期安全检查。未对南环公司所属临时工进行入厂安全教育和施工现场安全交底，对南环公司运维人员的培训内容缺少作业许可管理相关要求。3.风险辨识不到位。晨光公司在风险管理方面未能全面覆盖污水处理环节，在排查T10102还原塔通水不畅问题时，晨光公司与南环公司均未针对异常运行工况开展风险辨识，未能识别出酸性废水与铁刨花反应在塔顶积聚氢气，且未察觉塔内压力持续升高可能引发的爆炸、火灾及高处坠落等风事故发生后公安民警到现场了解相关情况，经现场走访调查，排除刑事案件。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三条规定及现场调查认定，该起事故为一起因特殊作业管理缺失、承包商违章作业、企业安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。1.南环公司。安全管理制度与安全操作规程执行不到位。一是作为晨光公司污水处理站的调试单位，未严格按照操作规程对进水酸度等关键指标实施有效调控，导致相关控制指标严重偏离正常范围。二是作为危险化学品生产企业的承包商，未严格落实临时聘用人员管理制度，对临时工的安全教育培训不到位。三是特殊作业未按规定办理作业票证，现场作业人员仅凭口头交代即开展作业，且在未采取必要个人安全防护措施的情况下违章操作。2.晨光公司。安全生产主体责任落实不到位。一是未将污水处理站纳入一期项目试生产范围，未明确试生产期间安全管理职责，也未开展试生产前的“三查四定”工作。二是未严格执行外来人员进厂管理和安全教育制度，对外来人员违规进厂行为管控缺失，试生产区域与在建区域未实现有效隔离，人员出入管理松懈，作业现场秩序混乱。三是特殊作业安全管理缺失，未按规定履行车间基层临时特殊作业自下而上研判程序，企业未对动火作业进行报备和承诺公告，也未按流程履行审批手续。1.刘某国（死者），南环公司临时工，安全意识淡薄，自我保护能力不足，违反公司安全管理规定，在未办理动火作业许可证、未制定并落实相应安全防护措施、未按规定佩戴劳动防护用品的情况下，擅自进行动火作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其死亡，建议不予追究责任。1.姜某存，南环公司法人、主要负责人，负责该公司全面工作，公司安全生产第一责任人。作为主要负责人，履行安全生产领导职责不力，对员工安全生产教育和检维修作业安全管控不到位等问题失察，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第二款、第三款[1]的规定，建议由应急管理部门对其予以处罚。2.夏某杰，南环公司项目负责人。作为该项目负责人，履行安全生产职责不到位，组织实施公司安全生产教育培训不到位，对外聘人员事故当天违反有关国家标准规定开展动火作业等问题失察失管，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第二款、第五款[2]规定，建议由应急管理部门对其予以处罚。3.徐某，南环公司该项目现场调试负责人。作为现场管理人员，对事故场所安全风险辨识存在疏漏，未能及时发现和制止公司临时聘用人员违规作业行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项[3]的规定，建议由应急管理部门对其予以处罚。4.刘某华，晨光公司法人、主要负责人，负责该公司全面工作，公司安全生产第一责任人。作为主要负责人，未有效组织实施本单位安全生产教育和培训工作，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第三款、第五款的规定，建议由应急管理部门对其予以处罚。5.姜某炜，晨光公司副总经理，公司安全生产分管领导。未认真履行公司安全生产分管负责人的职责，对分管部门存在的安全教育培训和现场安全管控不到位等问题失察失管，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第二款、第五款的规定，建议由应急管理部门对其予以处罚。6.许某杰，晨光公司安全环保部负责人，负责公司安全生产工作。对污水处理站安全管理失控，对外来单位人员培训以及现场特殊作业安全管理不到位，未按照有关文件要求对开展切割作业履行动火作业审批手续等问题失察失管，对五条规定第二款、第五款，建议由应急管理部门对其予以处7.戈某飞，晨光公司污水处理站现场负责人。对事故场所安全风险辨识存在疏漏，未能及时发现和制止外来人员违规作业行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议由应急管理部门对其予以处罚。1.南京环保产业创新中心有限公司。承包晨光公司年产30万吨功能性硅烷项目废水处理工程，未能认真履行法定安全生产主体责任，未严格执行本单位的安全生产规章制度；安全教育培训不到位，职工违规作业；风险辨识不到位，现场安全管理缺失，特殊作业未履行作业许可手续。其行为违生负有责任，建议由应急管理部门对其予以处罚。2.安徽晨光新材料有限公司。未能认真履行法定安全生产主体责任，安全教育培训不到位，承包商人员违规作业；隐患排查治理不认真不细致，作业现场安全管理不力，临时性检维修和特殊作业未落实安全措施。其行为违反了《安全生产法》第二十八条、第四十三条等规定，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门对其予以处罚。六、事故主要教训（一）公司安全领导力不足。晨光公司在一期项目建设期间发生高处坠落亡人事故后，未能从管理层面深入反思、认真吸取教训，未采取切实有效措施强化安全监督管理，未能系统提升安全管理水平，导致同类问题重复发生，并再次引发事故。（二）安全管理职责履行严重缺位。晨光公司以污水处理站尚处于运营调试阶段为由，未能严格执行承包商管理制度，未对相关作业实施统一协调和全面管理；未能清晰界定污水处理站的安全管理范围及各方安全职责，对承包商及临时作业人员的安全管控不到位，现场安全监督未得到有效落（三）安全管理制度执行流于形式。南环公司对外出运维调试人员疏于管理，仅以口头方式临时指派人员，本次临时检维修工作未按公司规章制度落实人员资格审查与安全教育培训要求。在特殊作业环节，晨光公司和南环公司现场安全管理存在明显疏漏，未开展安全技术交底，也未按规定履行作业审批手续。（四）现场安全管控存在明显短板。晨光公司目前厂区内同时存在二期在建项目、一期未完工项目及各类零星劳务作业，但试生产区域与施工区域之间未设置明确的人员进出管控措施，造成作业现场管理秩序混乱，各项