医院感染检查整改报告(范文)

医院感染检查整改报告(范文)202X年10月12日，市卫生健康委员会医院感染管理质量控制中心专家组对我院开展第三季度医院感染管理专项督导检查，现场查阅院感制度汇编、人员培训档案、院感监测报表、消毒灭菌记录等资料126份，抽查发热门诊、手术室、消毒供应中心、重症医学科、新生儿科、血液透析室等18个重点科室及普通内科、普外科、骨科等临床科室，暗访临床医生、护理人员、保洁员、医疗废物转运人员、后勤管理人员等重点岗位人员47名，累计反馈问题39项，其中核心条款问题8项、普通条款问题31项，涉及重点科室布局流程、基础感控措施落实、多重耐药菌全流程防控、医疗废物及污水处置、院感管理体系建设五大类。我院于检查当日下午16:00即刻召开院感整改专题部署会，成立由党委书记、院长双牵头的整改工作领导小组，下设问题梳理组、措施落地组、督导验证组3个专项工作组，其中问题梳理组由院感科牵头，负责在24小时内将所有问题拆解到对应责任科室，形成问题整改台账；措施落地组由各责任科室负责人组成，负责制定具体整改措施并推进落实；督导验证组由纪检监察室、院感科联合组成，负责每日核查整改进展，验证整改成效。我院明确所有核心问题7个工作日内全部清零，一般问题15个工作日内整改到位，整改过程实行“每日一调度、每日一通报”，对整改迟缓、落实不力的科室直接约谈科主任、护士长，确保整改不打折扣、不留死角、不走过场。截至202X年10月25日，39项反馈问题已全部完成整改，整改完成率100%，其中8项核心问题均通过院感质控中心复核验证，整体整改成效达到预期目标。针对专家组反馈的重点科室布局流程不规范、感控措施落实不到位等核心问题，我院逐一开展根源分析，结合科室实际制定“一科一策”整改方案，确保所有布局流程符合《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》《医院手术部（室）管理规范》《医院消毒供应中心管理规范》等国家相关标准要求。发热门诊方面，专家组共反馈3项核心问题，一是留观病房未按“三区两通道”要求设置缓冲间，潜在污染区与污染区边界仅用警示胶带标识，未设置物理隔断，存在交叉感染风险；二是核酸采样点工作人员防护着装不规范，抽查的4名采样人员中有2名未佩戴防护面屏，仅使用医用外科口罩，未达到二级防护要求；三是发热患者闭环管理落实不到位，发热门诊出入口未设置专人值守，存在普通患者误入通道的情况，3例发热患者在核酸结果未反馈前擅自离开留观区域。针对上述问题，我院第一时间聘请第三方专业院感设计公司对发热门诊布局进行重新规划，投入改造资金12.8万元，在潜在污染区与污染区之间增设1.2米宽的缓冲间，安装推拉式密闭门，配备手卫生设施、防护用品更换台及穿衣镜，方便工作人员规范穿脱防护用品；对三区边界采用10毫米厚的钢化玻璃进行全封闭物理隔断，明确区分清洁区、潜在污染区、污染区，同步优化患者通道与医务人员通道，确保两条通道完全独立无交叉，改造工程于10月18日全部完工，经院感科、第三方机构联合验收，完全符合发热门诊设置规范要求。在人员防护管理方面，我院修订《发热门诊人员防护着装标准》，明确采样人员、接诊医生、留观病房护士必须严格落实二级防护要求，佩戴N95医用防护口罩、防护面屏、一次性帽子、双层乳胶手套，穿防护服、鞋套，由发热门诊护士长每日开展班前检查、班中不少于3次抽查，对不符合防护要求的人员立即纠正，情节严重的予以全院通报批评并扣罚当月绩效，10月19日至10月25日共抽查发热门诊工作人员28人次，防护着装合格率达100%。在闭环管理方面，我院在发热门诊患者通道、医务人员通道出入口各设置1个24小时专人值守岗，配备体温枪、行程码核验设备，引导普通患者绕行普通门诊通道，对所有进入发热门诊的患者进行实名信息登记，发放印有专属编号的蓝色腕带，明确要求患者核酸结果未出前不得离开留观病房，确需离开的需经发热门诊主任签字审批；同步在发热门诊区域安装12个高清监控摄像头，由院感科安排专人实时监控患者流动情况，发现违规立即通过对讲系统劝阻，10月19日以来累计接诊发热患者167例，全部落实闭环管理，未出现患者提前离开或普通患者误入的情况。手术室方面，专家组反馈3项问题，一是连台手术之间的环境消毒时间不足，抽查的10台连台手术记录中有6台消毒时间仅为10至15分钟，未达到规范要求的30分钟；二是手术器械包外化学指示物粘贴不规范，抽查的30个器械包中有3个的指示物粘贴在包布缝隙处，无法有效观察变色情况；三是手术室医务人员手卫生依从率偏低，现场观察20人次诊疗操作，仅9人次按要求执行手卫生，依从率为45%。针对上述问题，我院首先优化手术排程及消毒管理流程，修订《手术室连台手术消毒管理规定》，明确连台手术之间必须进行30分钟的空气消毒及物表消毒，其中空气消毒采用空气消毒机持续运行+紫外线照射的方式，物表消毒采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭所有物体表面，由手术室巡回护士负责记录消毒开始时间、结束时间及消毒方式，手术医生需在消毒时间达标并经护士确认后方可进入手术间；医务科将连台手术消毒落实情况纳入手术医生绩效考核指标，对违规要求提前开始手术、压缩消毒时间的医生予以每次200元的绩效扣罚，10月19日至10月25日共抽查连台手术记录32份，消毒时间全部达标，合格率达100%。在器械包管理方面，我院修订《消毒供应中心器械包装操作规范》，明确化学指示物必须粘贴在器械包的中央平整位置，避开包布缝隙、封口处及边角位置，供应室设置2名专职质量检查员，对所有包装完成的器械包逐一进行检查，不符合要求的立即返工；手术室接收器械包时由巡回护士逐包核查指示物粘贴位置、完好性及变色情况，对不符合要求的器械包一律退回供应室重新处理，10月20日以来共交接手术器械包1246个，合格率达100%。在手卫生提升方面，我院在每个手术间的操作台、麻醉机旁、手术床两侧、门侧均增设手消液支架，共计增设36个手消液放置点，确保医务人员在任何操作点都能方便取用手消液；组织手术室全体42名医务人员开展手卫生专项培训，重点讲解手术前后、接触患者前后、无菌操作前后等手卫生指征，明确戴手套不能替代手卫生的要求；院感科安排1名专职感控护士驻点手术室，每日随机抽查不少于20人次的手卫生执行情况，对未按要求执行的人员当场予以警示教育，并纳入科室月度感控考核，截至10月25日，手术室医务人员手卫生依从率已提升至92%。消毒供应中心方面，专家组反馈3项问题，一是外来器械清洗不彻底，抽查的5套骨科外来器械中有2套的轴节、齿槽处存在残留血迹；二是灭菌效果监测记录不完整，缺少每周生物监测的阴性对照记录；三是去污区工作人员防护用品配备不足，未配备防水围裙和护目镜。针对上述问题，我院建立外来器械全流程管控机制，修订《外来器械及植入物管理规范》，明确要求供应商必须在器械送达前24小时完成初洗并出具清洗合格证明，供应室去污区安排2名专职验收人员，采用带光源的5倍放大镜逐一检查器械轴节、齿槽、管腔等隐蔽部位的清洗质量，对清洗不合格的器械一律退回供应商重新清洗，验收合格后方可进入消毒供应中心的清洗流程，所有外来器械必须经过供应室的终末清洗、消毒、灭菌后方可进入手术室使用，同时将外来器械清洗质量纳入供应商考核指标，连续2次出现清洗不合格的供应商直接取消合作资格，10月20日以来共验收外来器械32套，清洗质量合格率达100%。在灭菌监测方面，我院组织供应室全体18名工作人员开展《医院消毒供应中心灭菌效果监测标准》专项培训，明确压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每周进行生物监测，生物监测必须同时设置阴性对照和阳性对照，监测记录必须完整留存3年；由供应室护士长负责每日核查监测记录，院感科每周抽查一次监测记录的完整性，对遗漏记录的情况予以通报批评，截至10月25日，灭菌生物监测记录全部完整，阴性对照、阳性对照均规范留存。在防护用品配备方面，我院后勤保障科根据去污区的岗位风险等级，为工作人员配备防水围裙、护目镜、防水靴、双层乳胶手套、防护口罩等防护用品，建立防护用品领用台账，确保库存充足，库存量不低于1个月的使用量；同时要求工作人员上岗时必须按规范穿戴全部防护用品，由去污区组长负责每日班前检查，院感科不定期抽查防护落实情况，目前去污区工作人员防护用品配备到位，穿戴规范率达100%。针对专家组反馈的基础感控措施落实不到位的问题，我院在全院范围内开展基础感控提升专项行动，覆盖所有临床科室、医技科室、行政后勤科室，聚焦手卫生、消毒隔离、无菌物品管理三个核心环节，逐项整改落实。手卫生方面，专家组反馈全院手卫生依从率仅为62%，其中临床医生依从率为51%，护士为73%，行政后勤人员为38%，手卫生知识考核通过率仅为76%。我院首先完善手卫生设施配置，在全院各科室的护士站、医生办公室、病房门口、治疗车旁、电梯口等位置增设手消液放置点共计217个，确保每一个诊疗操作点、人员流动密集点都有手消液可用；其次开展全员手卫生培训及考核，院感科组织2场全院性手卫生知识培训，针对医生、护士、行政后勤人员分别制定培训内容，重点讲解手卫生指征、七步洗手法、手消液使用方法等，培训后采用闭卷笔试+操作考核的方式进行考核，考核不合格者需补考直至合格，目前全院1246名医务人员全部参加考核，通过率达100%；第三建立手卫生常态化督查机制，院感科每周随机抽查10个科室的手卫生执行情况，每个科室抽查不少于10人次，将抽查结果与科室绩效考核挂钩，对依从率低于80%的科室扣减当月绩效的5%，截至10月25日，全院手卫生依从率已提升至89%，其中医生依从率为84%，护士为94%，行政后勤人员为81%。消毒隔离方面，专家组反馈3个内科病房的床头柜消毒记录不全，仅记录消毒日期，未记录消毒人员、消毒浓度及消毒对象；2个门诊诊室的听诊器、血压计袖带未按要求每日消毒，无消毒记录。我院由护理部牵头对全院126名护理员进行消毒知识专项培训，明确环境消毒记录必须包含消毒日期、时间、消毒人员、消毒浓度、消毒对象五项内容，每个病房指定1名责任护士负责每日核查消毒记录，护理部每周对各病房的消毒记录进行抽查，对记录不全的科室予以通报批评；同时修订《门诊诊室消毒管理规定》，明确听诊器、血压计袖带等接触患者的物品必须每日用75%酒精擦拭消毒，做好消毒记录，由门诊护士长负责每日核查，院感科每周抽查，截至10月25日，抽查36个病房的消毒记录，完整率达100%，抽查24个门诊诊室的消毒落实情况，合格率达98%，仅1个诊室的血压计袖带消毒记录不全，已当场整改。无菌物品管理方面，专家组抽查2个临床科室的治疗车，发现1个治疗车上的无菌棉球罐未标注开启时间，1包开启的无菌棉签超过24小时未废弃。我院修订《临床科室无菌物品管理规范》，明确所有开启的无菌物品必须标注开启时间、开启人姓名，无菌棉球、棉签开启后有效期为24小时，无菌溶液开启后有效期为4小时，超过有效期一律废弃；各科室治疗车的无菌物品由当班护士负责管理，交接班时逐一核对无菌物品的有效期、开启时间，院感科每月对各科室的无菌物品管理情况进行专项检查，发现问题立即整改，10月20日以来共抽查24个临床科室的治疗车无菌物品，合格率达99%。针对专家组反馈的多重耐药菌防控措施落实不到位的问题，我院从预警机制、隔离措施、终末消毒三个环节入手，构建多重耐药菌全流程防控体系。预警机制方面，专家组反馈检验科检出多重耐药菌后仅通过电话通知临床科室，未形成书面预警通知单，部分临床科室未及时在病历中粘贴隔离标识，抽查的8例多重耐药菌感染患者中有2例的隔离标识延迟粘贴超过24小时。我院联合信息科对HIS系统、LIS系统进行升级，投入开发资金8.5万元，实现多重耐药菌检出后的自动预警功能，检验科检出多重耐药菌后，系统自动向临床科室主管医生、责任护士、科主任、护士长及院感科发送预警短信及系统消息，同时自动生成电子隔离标识，同步推送至病历系统、护理系统及床头卡系统，临床科室无需手动粘贴，确保隔离标识及时、准确，该功能于10月22日正式上线，运行以来共发送预警信息63条，未出现遗漏情况，隔离标识粘贴及时率达100%。隔离措施方面，专家组反馈3例多重耐药菌患者的床旁未放置隔离衣、手套等防护用品，2例患者的床头柜未放置快速手消液，接触隔离落实率仅为62.5%。我院修订《多重耐药菌医院感染防控规范》，明确所有多重耐药菌感染或定植患者必须落实单间或同病种隔离，床旁必须放置隔离衣、一次性手套、快速手消液、医疗废物专用袋，床头悬挂蓝色隔离标识，患者外出检查时必须安排专人陪同，并告知检查科室落实相应的隔离措施；由责任护士负责每日核查隔离措施落实情况，院感科每周抽查不少于10例多重耐药菌患者的隔离落实情况，对未按要求落实的科室扣减月度感控考核分数，10月19日以来全院共检出多重耐药菌患者21例，全部落实接触隔离措施，床旁防护用品配备率100%，隔离措施落实率达100%。终末消毒方面，专家组抽查2例已出院的多重耐药菌患者的床单元消毒记录，仅记录了床单元表面消毒，未记录空气消毒和被褥消毒情况，终末消毒不彻底。我院由院感科对全院87名保洁人员进行多重耐药菌终末消毒专项培训，明确多重耐药菌患者出院后，必须对病房进行空气消毒（紫外线照射1小时）、物表消毒（1000mg/L含氯消毒剂擦拭所有物体表面）、被褥送消毒供应中心进行高温灭菌消毒，消毒完成后由责任护士负责验收，并在终末消毒记录上签字确认，记录内容必须包含空气消毒、物表消毒、被褥消毒三个部分，缺一不可；院感科每月对终末消毒效果进行采样检测，确保消毒合格，截至10月25日，抽查12例已出院的多重耐药菌患者的终末消毒记录，完整率达100%，采样检测合格率达100%。针对专家组反馈的医疗废物及污水处置不规范的问题，我院从分类管理、交接记录、消毒措施三个方面开展整改。医疗废物管理方面，一是暂存点分类标识不清晰，损伤性废物和感染性废物的存放桶标识模糊，部分保洁人员将未被污染的输液瓶（袋）混入感染性废物中，抽查的10桶医疗废物中有2桶存在混放情况；二是交接记录不完整，缺少医疗废物的重量、交接时间、交接人员双方签字等信息，部分记录仅登记了袋数；三是暂存点消毒措施落实不到位，未配备紫外线消毒灯，地面消毒记录每周仅1次，未达到每日消毒1次的要求。我院首先重新制作医疗废物暂存点的分类标识，采用反光防水材质，确保标识清晰、醒目，在每个存放桶上都张贴对应的类别标识及中英文说明；组织全院保洁人员开展医疗废物分类专项培训，明确未被患者血液、体液污染的输液瓶（袋）属于可回收物，不得混入感染性废物，由后勤保障科安排2名专人在暂存点对医疗废物进行二次分拣，发现分类错误的立即退回相关科室整改，同时将医疗废物分类情况纳入保洁公司的月度考核，连续3次出现分类不合格的扣除当月保洁费用的10%，10月16日以来共抽查10天的医疗废物分类情况，合格率从之前的72%提升至98%。其次完善医疗废物交接记录，修订《医疗废物交接管理规定》，明确交接记录必须包含医疗废物的类别、袋数、重量、交接时间、交接人员双方签字等内容，由后勤保障科指定1名专人负责管理交接记录，每月对记录进行整理归档，留存时间不少于3年，院感科每季度抽查一次交接记录的完整性，目前交接记录已全部规范，抽查的20份交接记录信息完整率达100%。第三强化暂存点消毒管理，在医疗废物暂存点安装2盏40W的紫外线消毒灯，每日对暂存点空气消毒1次，每次1小时，地面采用1000mg/L的含氯消毒剂每日消毒2次，分别在上午医疗废物转运后和下午下班前进行，消毒完成后由暂存点管理人员做好消毒记录，院感科每月对暂存点的消毒效果进行采样检测，截至10月25日，暂存点的紫外线消毒灯已安装到位，地面消毒记录完整，采样检测空气、物表合格率均为100%。污水处理方面，专家组反馈污水消毒记录不完整，缺少余氯监测的原始数据，仅记录了达标结论。我院修订《污水处理站管理规范》，明确污水处理站工作人员每日监测污水余氯含量不少于2次，分别在上午10点、下午4点进行监测，记录必须包含监测时间、监测数值、监测人员、处理工艺等内容，由后勤保障科每周核查一次监测记录，院感科每月抽查一次，同时委托第三方检测机构每月对污水排放情况进行一次全面检测，确保污水排放符合国家《医疗机构水污染物排放标准》，目前污水消毒记录已全部规范，10月23日第三方检测结果显示，所有指标均达标。针对专家组反馈的院感管理体系不健全、培训不到位、监测数据利用不足的问题，我院从组织建设、培训体系、监测机制三个方面进行完善。组织建设方面，专家组反馈部分临床科室的感控小组未按要求开展活动，抽查的5个科室的感控小组活动记录中有2个仅记录了活动时间，未记录活动内容和整改措施，感控小组作用未有效发挥。我院修订《科室感控小组工作规范》，明确每个临床科室、医技科室的感控小组由科主任任组长、护士长任副组长，至少配备1名医生和1名护士为专职感控专员，感控小组每月至少开展1次活动，内容包括科室院感隐患排查、问题整改、院感知识培训等，活动记录必须包含时间、地点、参加人员、活动内容、发现的问题、整改措施、整改时限等要素，院感科每季度对各科室感控小组的活动情况进行考核，考核结果与科室主任、护士长的绩效考核挂钩，考核不合格的取消年度评先评优资格，目前全院21个临床科室、8个医技科室均已按要求完善感控小组设置，10月份各科室均开展了感控小组活动，抽查的10个科室的活动记录完整率达100%。培训体系方面，专家组反馈新入职人员的院感培训仅为2学时，且考核流于形式，部分新入职人员对院感基本知识掌握不牢，抽查的10名新入职人员中有4名考核不合格。我院修订《院感知识年度培训计划》，将新入职人员的院感培训时长从2学时增加至8学时，内容包括手卫生、消毒隔离、无菌操作、医疗废物处置、多重耐药菌防控、职业暴露防护等，考核采用闭卷笔试+操作考核的方式，笔试成绩低于80分、操作不合格的人员不得上岗，需重新参加培训及考核；同时针对不同岗位的医务人员开展分层分类培训，对医生重点培训多重耐药菌防控、抗菌药物合理使用、院感诊断标准，对护士重点培训消毒隔离、无菌操作、护理相关院感防控，对后勤人员重点培训医疗废物分类、环境消毒、个人防护，每季度开展一次全员院感知识考核，确保培训取得实效，10月份新入职的23名医务人员全部参加了8学时的培训及考核，合格率达100%。监测机制方面，专家组反馈院感监测数据的分析