2025年 ISHLT 共识声明：肺移植术中围手术期 ECLS 的应用课件

2025年ISHLT共识声明：肺移植术中围手术期ECLS的应用第一部分：术前注意事项的解读围术期ECLS应用的权威解读目录第一章第二章第三章ECLS概述与重要性多学科团队计划术前评估标准目录第四章第五章第六章气道管理策略术前干预措施特殊病人管理ECLS概述与重要性1.核心功能替代：体外循环（ECLS）通过体外循环回路暂时替代或辅助心肺功能，为肺移植患者提供氧合与循环支持，尤其在围手术期心肺衰竭中发挥关键作用。技术分类：主要包含两种模式：静脉-静脉（VV）和静脉-动脉（VA）。VV-ECMO侧重呼吸支持，而VA-ECMO则根据患者病理生理状态提供循环与呼吸双重支持。多学科协作：ECLS的实施需要心脏外科、麻醉科及重症医学科等多团队协作，涵盖插管、抗凝管理及并发症处理的全流程技术整合。适应症拓展：除传统心肺衰竭外，ECLS现已扩展至高风险肺移植术后原发性移植物功能障碍（PGD）的术前过渡治疗、术中循环衰竭抢救及支持治疗。ECLS基本概念围手术期应用的必要性高危患者保护：肺移植患者通常患有终末期肺病和多器官功能障碍。ECLS可稳定血流动力学，降低手术期间因低氧或低血压导致的死亡风险。扩展评估窗口：对于边缘肺供体或复杂受者，ECLS为移植团队提供了评估供体肺质量及受者耐受性的充足时间，从而提升移植决策的安全性。改善预后的证据：观察性研究显示，围手术期应用ECLS可缩短机械通气时间，减少急性肾损伤等并发症，并提高术后生存率。患者筛选标准：需全面评估心肺功能、合并症（如肺动脉高压）、凝血状态及感染风险，以排除不可逆神经损伤等绝对禁忌证。插管策略规划：根据拟行手术（单肺/双肺移植）选择中心（开胸）或外周（股动脉及静脉）插管，平衡出血风险与血流量需求。个体化抗凝方案：根据血小板功能、肝肾功能调整肝素或直接凝血酶抑制剂剂量，以平衡血栓形成与出血并发症。应急预案制定：明确ECLS启动时机（如术中肺动脉高压危象）、撤离条件及失败时的备用方案（如转为长期VAD或二次移植）。术前注意事项框架多学科团队计划2.核心专家团队：团队应包括心脏外科、麻醉科及重症医学科的医师，负责ECLS导管置入、循环管理及术中监测；肺移植外科医师主导手术决策，评估移植时机并选择ECLS方式。辅助专业支持：呼吸治疗师负责调整通气策略，灌注师管理ECMO设备参数；护理团队提供精细化围手术期护理，确保管道安全及感染预防控制。协作与沟通机制：定期多学科会诊（MDT）明确分工，建立标准化沟通流程，确保术前评估、术中转换及术后管理的无缝衔接。团队组成与角色患者评估分级：通过心肺功能检测（如超声心动图、肺功能测试）筛查ECLS适应症，排除不可逆脓毒症或多器官功能衰竭等禁忌证。ECLS模式选择：根据病情定制治疗方案，如单纯呼吸衰竭采用VV-ECMO模式，循环支持采用VA-ECMO模式，复杂心肺功能障碍患者采用VAV模式。应急预案制定：针对导管置入失败和设备故障等风险，预先规划备用插管部位（如股静脉-颈内静脉路径）及紧急转运流程。伦理法律审查：评估ECLS过渡治疗的可行性，明确患者知情同意内容（包括潜在并发症如出血、血栓形成）及移植失败风险。综合规划过程技术标准化：遵循ISHLT共识，规范插管技术（如透视/超声引导下导管置入术）和抗凝方案，以降低并发症发生率。动态监测调整：术中持续监测血流动力学和氧合指标，及时调节ECMO流量或切换模式（如VV模式转为VAV模式）。感染防控体系：严格执行无菌操作规范，定期更换管道敷料，监测病原体，降低ECLS相关感染率。010203执行的关键要素术前评估标准3.一氧化碳弥散量（DLCO）检测：DLCO＜40%预测值表明气体交换功能严重受损，需结合动脉血气分析综合判断氧合需求。最大自主通气量（MVV）与呼吸肌力测试：MVV＜50%预计值或吸气负压（MIP）＜-30cmH₂O提示呼吸肌无力，需评估术中ECLS的撤机可行性。肺活量（VC）与用力肺活量（FVC）评估：通过肺功能测试（PFT）量化患者术前肺通气能力，FVC＜50%预测值提示高风险，需ECLS支持预案。肺通气和弥散功能检查术前运动试验标准6分钟步行试验（6MWT）：需至少行走250米以评估基线功能状态，且在常压空气中血氧饱和度需维持在88%以上。心肺运动试验（CPET）：峰值VO₂

必须超过10毫升/千克/分钟才能符合ECLS候选资格，这反映了充足的心肺储备。楼梯攀登测试：能够连续攀登≥12层（50级台阶）而不出现血氧饱和度低于85%或血流动力学不稳定，表明具备手术准备条件。PaO2/FiO2比值评估：对确定基线氧合能力至关重要，当数值<300mmHg时，提示高风险受者可能需要围手术期ECLS支持。PaCO2水平监测：水平升高（>45mmHg）可能反映慢性高碳酸血症，需在移植手术期间进行静脉-静脉ECMO联合评估。乳酸和pH分析：持续性代谢性酸中毒（pH<7.25）或乳酸升高（>2.5mmol/L）提示组织灌注不足，需在移植前进行优化。动脉血气分析的应用气道管理策略4.Airwayhyperresponsivenessmanagement术前常规评估气道高反应性，对存在支气管痉挛风险的患者预防性使用短效β2受体激动剂支气管扩张剂应用对于中重度气道高反应患者，术前3-5天开始使用吸入性糖皮质激素以降低气道炎症反应糖皮质激素雾化术中维持足够麻醉深度，避免浅麻醉诱发支气管痉挛，推荐使用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度监测支气管扩张剂规范化使用：术前需优化长效β2受体激动剂（LABA）和吸入性糖皮质激素（ICS）的联合治疗方案，确保气道高反应性控制在最佳状态。肺功能动态监测：通过每日PEF监测和周期性肺通气功能检查，评估气流受限的可逆性，调整治疗策略以达FEV1≥80%预计值。感染预防与免疫调节：针对COPD急性加重高风险患者，推荐接种肺炎球菌疫苗及流感疫苗，必要时预防性使用大环内酯类药物以降低气道炎症负荷。Optimizationmeasuresforasthma/COPD疑似感染或炎症当受者出现不明原因发热、咳脓痰或影像学提示肺部感染时，支气管镜检查可明确病原学诊断并指导治疗。术前气道评估对于存在慢性气道疾病或既往气道手术史的受者，需通过支气管镜检查评估气道解剖结构及分泌物情况。移植前供肺评估在供肺获取后，需通过支气管镜检查确认气道完整性、排除隐匿性损伤或异物残留。Indicationsforbronchoscopyexamination术前干预措施5.呼吸和有氧训练结构化呼吸肌训练：实施吸气肌强化训练（如阈值负荷装置）以改善膈肌功能并减少术后呼吸机依赖。有氧训练方案：建议在监督下进行跑步机或自行车训练，强度控制在峰值心率的60%-80%，以增强心肺耐力和氧利用效率。激励式肺功能检查方案：将容积或流量导向的肺功能检查与渐进式目标相结合，以优化术前肺扩张和肺泡复张。戒烟计划的实施根据ISHLT指南，肺移植候选者需在术前至少戒烟6个月，以降低术后肺部并发症风险并改善移植物存活率。术前戒烟时间要求整合呼吸科、心理科及戒烟门诊资源，提供尼古丁替代疗法、行为干预和药物辅助（如伐尼克兰）的综合戒烟方案。多学科戒烟支持通过定期检测呼出气一氧化碳（CO）和尿可替宁水平，客观评估患者戒烟依从性，确保术前达到无烟状态。生物标志物监测BMI优化：将BMI维持在18.5-30kg/m²

范围内以降低手术风险，对于慢性消瘦或肥胖相关合并症患者需进行个体化调整。蛋白质补充：提供高蛋白饮食（1.2–1.5克/千克/天）以对抗分解代谢，尤其适用于肌少症或低白蛋白血症（<3.0克/分升）的受试者。微量营养素监测：定期评估维生素D、铁和锌水平，纠正缺乏症以支持移植后的免疫功能和伤口愈合。体重

和

营养

管理特殊病人管理6.心肺功能评估通过心肺运动试验（CPET）和右心导管检查，量化患者的心肺储备功能，识别无法耐受单肺通气的病例。合并症筛查重点排查肺动脉高压（mPAP≥35mmHg）、重度COPD（FEV1<20%）或间质性肺病（DLco<30%）等可能增加ECLS依赖风险的合并症。生物标志物监测术前检测BNP>500pg/mL、肌钙蛋白升高或乳酸持续>2mmol/L等指标，提示需提前规划ECLS支持策略。高危患者的筛查标准化筛查流程术前采用多导睡眠监测（PSG）或便携式睡眠监测设备，评估患者是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS），重点关注呼吸暂停低通气指数（AHI）及夜间低氧事件。个体化干预措施对确诊的中重度OSAS患者，术前推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗，优化氧合状态并降低术后并发症风险。多学科协作管理麻醉科、呼吸科及移植团队联合制定围术期管理方案，包括术中通气策略调整及术后早期CPAP应用，确保气道稳定性。卵