二级综合医院医院感染管理制度

二级综合医院医院感染管理制度第一章总则第一条为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他人员的健康权益，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际，制定本制度。第二条本制度适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内从事医疗、护理、检验、后勤保障等活动的全体人员，包括进修人员、实习人员、规培人员及外来务工人员等。第三条医院感染管理坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循“科学防控、精准施策、全员参与、持续改进”的原则，将医院感染管理工作贯穿于医疗活动的全过程。第二章组织管理与职责第四条医院成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、设备、后勤及重点临床科室负责人等。委员会负责统筹、协调、指导和监督全院的医院感染管理工作，定期召开会议，研究解决医院感染管理中的重大问题。第五条医院感染管理科（或指定专职人员，下同）为医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常医院感染管理工作。其主要职责包括：拟定医院感染管理工作计划并组织实施；开展医院感染监测、培训、咨询、监督和指导；参与医院感染暴发事件的调查与控制；对消毒灭菌效果进行监测与评价；负责医疗废物分类收集、转运、暂存等环节的监督管理等。第六条各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科室主任、护士长及兼职院感监控医师、监控护士组成。科室感染管理小组负责本科室医院感染管理的具体实施，包括组织学习相关知识、执行各项防控措施、监测本科室医院感染病例、及时上报感染暴发事件等。第七条全体医务人员是医院感染预防与控制的直接责任人，应严格遵守医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程，掌握并落实标准预防措施，主动参与医院感染管理工作。第三章医院感染预防与控制措施第八条手卫生管理严格执行手卫生规范，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。科室应配备合格的手卫生设施，并定期对医务人员手卫生依从性进行监测与反馈。第九条标准预防医务人员在从事医疗活动过程中，必须遵循标准预防原则，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物以及被其污染的物品均视为具有传染性的物质，采取相应的防护措施，包括佩戴合适的口罩、帽子、手套、护目镜或防护面屏，穿隔离衣或防护服等。第十条重点部门感染管理手术室、产房、新生儿室、重症监护病房（ICU）、检验科、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、血液透析中心等重点部门，应根据其功能特点和感染风险，制定并落实更为严格的感染控制措施，加强环境清洁消毒、医疗设备消毒灭菌、人员管理和流程优化，确保各项监测指标符合要求。第十一条医疗废物管理严格按照国家有关规定对医疗废物进行分类收集、包装、标识、登记、转运和暂存。医疗废物应与生活垃圾严格分开，并有专人负责管理，确保其得到安全、合规处置，防止流失和环境污染。第十二条抗菌药物合理使用严格执行抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物的选用、剂量、疗程和给药途径，提高抗菌药物使用的合理性，减少细菌耐药性的产生和医院感染的发生。第十三条消毒与灭菌管理严格执行消毒灭菌技术规范，根据物品的危险程度和使用目的选择合适的消毒或灭菌方法。对医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌过程进行严格质量控制，确保消毒灭菌效果合格。加强对消毒剂、消毒器械的管理，确保其符合国家相关标准。第十四条医院环境与物体表面清洁消毒建立健全医院环境清洁消毒制度，明确清洁消毒的范围、频次、方法和责任人。对诊疗区域、公共区域的环境表面、高频接触物体表面进行定期清洁和消毒，保持环境整洁卫生。第十五条医院感染暴发的报告与处置各科室发现疑似医院感染暴发或暴发时，应立即向医院感染管理科和医务科报告。医院感染管理科接到报告后，应立即组织调查，确认暴发后，启动应急预案，采取有效的控制措施，防止感染扩散，并按规定逐级上报。第十六条医务人员职业暴露防护为医务人员提供必要的职业暴露防护用品，开展职业暴露防护知识培训，提高医务人员自我防护意识和能力。发生职业暴露后，应立即按照规定流程进行处理、报告和随访。第四章监测与监督第十七条医院感染管理科负责组织开展全院性的医院感染监测工作，包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）、消毒灭菌效果监测、手卫生依从性监测等。第十八条各科室应按要求及时、准确上报医院感染病例。医院感染管理科对上报数据进行汇总、分析、反馈，并定期发布医院感染监测报告，为医院感染管理决策提供依据。第十九条医院感染管理科定期或不定期对各科室医院感染管理措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。检查结果纳入科室和个人的绩效考核。第五章培训与考核第二十条医院感染管理科负责制定全院医院感染管理培训计划，并组织实施。培训对象包括新上岗人员、进修实习人员及全体在岗人员，培训内容应涵盖医院感染管理法律法规、基本知识、防控技能等。第二十一条将医院感染管理知识和技能纳入医务人员的“三基三严”培训和考核内容，定期组织考核，考核结果与医务人员的执业资质、职称晋升、评优评先等挂钩。第六章奖惩第二十二条对在医院感染管理工作中做出突出贡献的科室和个人，医院予以表彰和奖励。第二十三条对违反医院感染管理规章制度，造成医院感染暴发或其他不良后果的科室和个人，医院将视情节轻重给予批评教育、经济处罚、行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第七章附则第二十四条本制度