肿瘤个体化治疗基因检测项目申请单

肿瘤个体化治疗基因检测项目申请单一、患者基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------**姓名****性别**□男□女**年龄**岁**民族****联系方式****科室****病区/床号****住院号/门诊号****送检日期**年月日二、临床信息2.1主要诊断及分期*主要诊断：（请填写ICD编码及中文名称）*病理诊断：*组织学类型：*分化程度：□高□中□低□未分化□不详*临床分期：（请注明TNM分期或其他标准分期系统及依据）2.2主要病史及治疗经过*发病时间：年月*主要症状及体征：*既往治疗史：（包括但不限于手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等，注明具体方案、周期、开始及结束时间、疗效评价（如RECIST标准）及不良反应）*手术：*化疗：*放疗：*靶向治疗：*免疫治疗：*其他：*目前病情状态：□初治未治□治疗中□病情稳定□疾病进展□复发转移□其他（请注明）2.3影像学及实验室检查关键结果*关键影像学检查结果：（如CT、MRI、PET-CT等，注明检查日期及主要发现）*肿瘤标志物：（注明检测日期及结果）三、申请检测项目及目的3.1申请检测项目*□实体瘤多基因检测panel（请注明具体panel名称或覆盖基因列表，如适用）*□单基因热点突变检测（请注明基因名称：如EGFR,ALK,ROS1,BRAF等）*□融合基因检测（请注明基因名称：如ALK,ROS1,RET,NTRK等）*□循环肿瘤DNA（ctDNA）检测（液体活检）*□肿瘤组织PD-L1表达检测（IHC）*□微卫星不稳定性（MSI）检测/□错配修复蛋白（MMR）表达检测（IHC）*□肿瘤突变负荷（TMB）检测*□其他：（请具体说明）3.2检测目的*□指导靶向药物选择*□评估免疫治疗疗效及毒性风险*□预测疾病预后及复发风险*□协助肿瘤分型及鉴别诊断*□遗传易感性评估*□其他（请注明）：四、送检样本信息4.1送检样本类型*□福尔马林固定石蜡包埋组织（FFPE）*块数：块，或切片：张（厚度5-10μm，未染色，防脱载玻片）*蜡块/切片编号：*□新鲜肿瘤组织（需保存于RNAlater或液氮中）*□外周血ml（EDTA抗凝管，如用于ctDNA检测）*□胸腔积液/腹腔积液ml*□其他：4.2样本质量要求（由实验室填写或备注）*肿瘤细胞含量预估：%（如病理科已评估）*样本采集日期：年月日*样本保存条件：五、知情同意本人（或患者授权家属/监护人）已充分了解肿瘤个体化治疗基因检测的目的、意义、潜在益处、局限性、可能的风险（包括但不限于检测结果阴性或不确定、检测结果可能带来的心理压力、隐私泄露风险等）以及检测费用。经慎重考虑，同意进行此项检测，并授权医疗机构及检测实验室使用所提供的样本及相关临床信息用于本次检测。*□已签署《肿瘤基因检测知情同意书》（编号：），并作为本申请单附件。患者/家属/监护人签名：与患者关系：日期：年月日六、申请医师信息项目内容:-------------:---------------------------------**申请医师****医师职称****联系电话****科室主任**（如需）**申请单位****备注**（其他需要说明的特殊情况）---送检单位地址：接收实验室：实验室接收人：接收日期：年月日---填写说明：1.请用正楷或打印填写，内容务必真实、准确、完整。2.“临床信息”及“送检样本信息”部分对检测结果的准确性及解读至关重要，请详细填写。3.若送检FFPE样本，请同时提供