腰部扭伤门诊病历

腰部扭伤门诊病历科别：骨科门诊号：MZ202405180076就诊日期：2024年05月18日09:12姓名：张XX性别：男年龄：34岁职业：货运公司装卸工身高：175cm体重：82kgBMI：26.8kg/㎡血压：128/76mmHg脉搏：76次/分呼吸：18次/分体温：36.7℃籍贯：山东省济南市现住址：济南市槐荫区XX小区12号楼3单元101室联系方式：135XXXX8976过敏史：无青霉素、磺胺类药物过敏史，无食物过敏史既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无腰部外伤史、手术史，无输血史，预防接种史随社会计划免疫进行个人史：无吸烟史，偶有饮酒，日均饮酒量折合酒精约20g，无长期用药史，无疫区旅居史，无有害毒物接触史家族史：父母体健，无遗传性疾病史，无家族性腰椎疾病、骨关节疾病病史主诉搬抬重物后腰部疼痛、活动受限10小时现病史患者缘于入院前10小时（今日凌晨01:00左右）在单位装卸货物时，弯腰搬抬单件重量约28kg的包装箱，起身过程中突发腰部牵拉感，随即出现腰部剧烈疼痛，疼痛部位以右侧腰骶部为主，停止活动后疼痛略有缓解，当时无法继续完成工作，自行步行返回单位宿舍休息，未行特殊处理，休息后疼痛无明显缓解，翻身、起身、弯腰时疼痛明显加重，咳嗽、打喷嚏、用力排便时疼痛可放射至右侧臀部，无下肢麻木、疼痛、无力，无间歇性跛行，无大小便功能障碍，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无发热寒战。今日晨起后疼痛无缓解，活动受限进一步加重，由同事陪同来我院骨科门诊就诊。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食，未排便，小便正常，体重无明显变化。体格检查一般检查发育正常，营养中等，超重体型，急性痛苦病容，强迫体位，由家属推入诊室，不能自主站立行走，言语清晰，对答切题，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢详见专科检查，肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查1.脊柱外观检查：腰椎生理曲度变直，未见明显脊柱侧弯、后凸畸形，腰部皮肤无淤青、淤斑，无红肿、破溃，无窦道形成，右侧腰骶部肌肉紧张痉挛，髂后上棘内上方肌肉轮廓比对侧明显膨隆，右侧腰部活动范围较左侧明显受限。2.压痛叩击痛检查：沿腰椎棘突序列按压，L3-L5右侧棘旁2cm处压痛阳性，右侧L4横突压痛（+++），右侧髂腰韧带止点压痛（++），右侧骶髂关节压痛（+），L3-L5棘突间压痛阴性，棘突叩击痛阴性，无下肢叩击放射痛；左侧腰部肌群无明显压痛。3.肌肉牵拉试验：右侧腰方肌牵拉试验阳性：患者仰卧，屈髋屈膝，检查者将患者骨盆向左侧推压，右侧腰部出现明显疼痛；右侧梨状肌牵拉试验阴性，直腿抬高试验：左侧直腿抬高70°无疼痛，右侧直腿抬高55°时出现右侧腰部牵扯痛，加强试验阴性，提示疼痛来源于腰部肌肉软组织，未累及神经根；股神经牵拉试验阴性。4.腰部活动度测量：前屈：正常人为90°，患者目前仅能前屈20°，前屈时右侧腰部疼痛明显加剧；后伸：正常人为30°，患者目前仅能后伸10°；左侧屈：正常人为20°-30°，患者左侧屈可达20°，仅轻微腰部酸胀；右侧屈：正常人为20°-30°，患者右侧屈仅可达5°，右侧屈时疼痛剧烈。5.神经系统检查：双侧下肢肌力：胫前肌、腓肠肌、踇背伸肌肌力均为5级，肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出；双侧大腿、小腿、足部皮肤感觉对称，无减退、过敏，会阴部感觉正常。6.骨盆检查：骨盆挤压分离试验阴性，双侧“4”字试验阴性，排除骶髂关节损伤、骨盆骨折病变。辅助检查1.腰椎正侧位DR片（本院2024-05-18，检查号：DR2403127）：检查所见：腰椎生理曲度变直，顺列可，L1-L5椎体边缘未见明显骨质增生，椎体间隙未见明显狭窄，未见椎体滑脱、骨质破坏，未见骨折线影，椎旁软组织未见明显肿胀。诊断意见：腰椎生理曲度变直，未见明确骨性结构异常。2.腰椎软组织超声（本院2024-05-18，检查号：US457821）：检查所见：右侧L3-L4腰方肌肌腹可见局部纤维连续性中断，断端间隙约3.2mm，断端周围可见范围约21mm×8mm的液性低回声区，考虑为损伤后出血水肿；右侧髂腰韧带局部回声不均，可见水肿信号，肌肉纹理紊乱，左侧腰部肌肉、韧带未见明显异常回声，未见血肿形成。诊断意见：右侧腰方肌部分撕裂，右侧髂腰韧带损伤，局部血肿形成。诊断依据1.明确外伤史：患者有明确的弯腰搬抬重物时急性腰部扭伤史，受力方向为腰部突然屈曲加旋转，符合腰部软组织损伤的受力机制。2.症状体征符合：扭伤后即刻出现腰部剧烈疼痛，活动后加重，休息后缓解不明显，无明显神经根受压表现；体格检查提示腰部肌肉紧张，右侧棘旁肌肉、横突止点压痛阳性，直腿抬高试验仅诱发腰部疼痛，加强试验阴性，无神经系统阳性体征，符合急性腰部软组织扭伤的临床表现。3.辅助检查排除骨性病变：DR片排除腰椎骨折、脱位、椎体滑脱、骨性结构病变，超声明确提示右侧腰方肌部分撕裂、韧带损伤伴局部血肿，与临床查体定位一致。初步诊断1.急性腰部扭伤2.右侧腰方肌部分撕裂3.右侧髂腰韧带损伤4.右侧腰部软组织血肿5.超重鉴别诊断1.腰椎间盘突出症：该病多有慢性腰痛病史，可出现下肢放射性疼痛、麻木，直腿抬高试验及加强试验多为阳性，可伴有下肢肌力、感觉减退，本例患者无下肢神经根受累表现，DR片无椎间隙明显狭窄，可排除，必要时可行腰椎MRI进一步鉴别。2.腰椎横突骨折：该病多有明确外伤史，腰痛明显，查体可见横突部位压痛明显，DR片可见明确骨折线，本例患者DR片未见骨折，超声仅提示肌肉损伤，可排除。3.棘上棘间韧带损伤：该病压痛部位多位于腰椎棘突间或棘突表面，压痛表浅，本例患者压痛位于棘旁肌肉，棘突间无压痛，可排除。4.骶髂关节损伤：该病多表现为骶髂关节部位疼痛，骨盆挤压分离试验、“4”字试验多为阳性，本例患者上述试验阴性，DR片未见骶髂关节异常，可排除。5.闭孔疝/腹后壁血肿：该病可表现为腰部疼痛，多伴有腹痛、腹股沟区包块或下肢神经症状，本例患者腹部查体无异常，无相关症状，可排除。处理意见（一）一般治疗1.绝对卧床休息1-2周，建议选择硬度适中的床垫，避免床垫过软加重腰部肌肉负担，卧床期间避免频繁翻身、坐起，如需下地活动需佩戴腰围外固定保护，限制腰部前屈、旋转活动，禁止弯腰搬抬重物，避免久坐、久站。2.伤后72小时内局部冷敷：使用冰袋包裹毛巾敷于右侧疼痛部位，每次15-20分钟，每3-4小时一次，减少局部出血渗出，缓解疼痛；伤后72小时后改为局部温热敷，水温控制在40-45℃，每次20分钟，每日2次，促进血肿吸收，缓解肌肉痉挛。3.饮食调整：清淡饮食，多进食富含膳食纤维的蔬菜、水果，保持大便通畅，避免用力排便加重腰部疼痛，控制总热量摄入，逐步减轻体重，降低腰部负荷。（二）药物治疗1.止痛抗炎：塞来昔布胶囊200mg口服每日2次，疗程7天，抑制局部无菌性炎症，缓解疼痛，患者无胃肠道溃疡病史，可耐受非甾体类抗炎药；2.消肿散结：迈之灵片300mg口服每日2次，疗程10天，促进局部静脉回流，减轻水肿，促进血肿吸收；3.松弛肌肉：盐酸乙哌立松片50mg口服每日3次，疗程7天，缓解右侧腰部肌肉痉挛，改善局部血运；4.外用药物：双氯芬酸二乙胺乳胶剂适量局部涂抹每日3次，避开皮肤破损处，增强局部止痛效果。（三）物理治疗伤后72小时后可前往我院康复科进行物理治疗，具体方案：1.低频脉冲电磁治疗：每日1次，每次20分钟，促进损伤修复；2.超声波理疗：每日1次，每次15分钟，促进血肿吸收，松解粘连；3.急性期过后（发病1周后）可逐步开始进行腰部轻柔手法推拿，避免暴力手法，缓解肌肉紧张，改善腰部活动功能。（四）功能锻炼1.卧床期间即可开始进行功能锻炼：进行腹式呼吸训练（每日3组，每组10次，每次呼吸保持5-10秒）、双侧踝关节踝泵训练（每日3组，每组20次），避免长期卧床引起的压疮、深静脉血栓等并发症；2.发病1周后，疼痛缓解后可开始进行核心肌群功能锻炼：先行五点支撑法（仰卧位，以头、双肘、双足跟为支点，将腰臀部抬离床面，保持5秒后放下，每日3组，每组10-15次），逐步过渡到四点支撑法、三点支撑法，增强核心肌群力量，稳定腰椎，避免后续出现慢性腰痛；3.2周后可逐步去除腰围，开始进行腰部缓慢活动训练，逐步恢复正常活动，3个月内避免进行重体力劳动、剧烈腰部运动。（五）随访及进一步检查1.若遵上述方案治疗1周后疼痛无明显缓解，或出现下肢麻木、疼痛、无力，大小便功能障碍等症状，需立即返回我院就诊，进一步完善腰椎MRI检查，排除腰椎间盘突出症、肌肉完全撕裂等病变。2.2周后门诊复查，观察血肿吸收情况及腰部功能恢复情况，调整治疗方案。3.嘱患者后续进行重体力劳动时，提前做好腰部热身，避免突然弯腰搬抬重物，搬抬重物时尽量采取下蹲姿势，利用下肢力量起身，减少腰部受力，日常坚持进行核心肌群锻炼，维持腰部稳定性，避免反复扭伤。医师签名：李XX职称：副主任医师日期：2024年05月18日10:28复诊记录（2024年06月01日09:30）主诉：急性腰扭伤治疗2周后复诊，疼痛明显缓解。现病史：患者遵医嘱绝对卧床休息10天，后佩戴腰围逐步下地活动，规律服用上述药物，伤后72小时后开始进行理疗，目前腰部疼痛较就诊时缓解约80%，仅长时间活动后右侧腰部有轻微酸胀感，无下肢麻木疼痛，大小便正常，活动度较前明显改善。体格检查：一般情况可，腰部生理曲度逐步恢复，右侧腰部肌肉紧张缓解，右侧L4横突压痛（±），髂腰韧带止点无压痛，直腿抬高试验双侧可达70°，无疼痛，加强试验阴性，腰部活动度：前屈可达70°，后伸可达2