《2026 美国物理医学与康复学会指南声明·富血小板血浆治疗膝骨关节炎》解读

《2026美国物理医学与康复学会指南声明·富血小板血浆治疗膝骨关节炎》解读【关键词】富血小板血浆；膝骨关节炎；指南解读骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一类慢性疾病，其病理过程包括软骨退化、滑膜组织炎症、软骨下骨的异常重塑以及关节微环境内稳态的持续破坏，OA最常发的部位在膝关节，即膝关节骨性关节炎（kneeosteoarthritis，KOA）[1-2]。一项高质量Meta分析显示，2013—2023年中国人群KOA总体患病率约为28.0%，女性患病率高于男性，且随年龄增长明显升高[3]。近年来，关节内注射凭借其操作简便、针对性强、全身不良反应少等优点，逐渐成为KOA保守治疗的重要组成部分，常用药物为糖皮质激素、透明质酸和富血小板血浆（plateletrichplasma，PRP）等[4-5]。PRP作为一种骨科生物制剂，在减轻关节炎性反应、缓解疼痛、改善关节功能等方面疗效显著，但目前仍存在较多争议与空白。基于目前临床需求，美国物理医学与康复学会（theAmericanAcademyofPhysicalMedicineandRehabilitatio，AAPM&R）于2026年发表了《2026美国物理医学与康复学会指南声明·富血小板血浆治疗膝骨关节炎》（下称2026指南）[6]，旨在综合考量现有证据的优劣与局限，并结合专家意见弥补证据空白，指导PRP在KOA患者中的规范应用。AAPM&R生物制剂工作组基于现有最佳证据与专家意见，制定了膝骨关节炎患者富血小板血浆应用的临床指南。由11名专家组成技术专家小组，检索2010年12月—2025年6月PubMed文献，采用SORT分级评估证据质量，以85%共识阈值形成推荐。最终提出5项基于A/B级证据的推荐措施及11项最佳实践声明，以指导临床决策。虽然中国输血协会临床输血管理学专业委员会等于2022年发表了自体单采富血小板血浆关节腔注射治疗膝骨关节炎的专家共识（下称2022指南）[7]，但目前我国PRP的技术标准化程度及使用率仍然较低。为协助临床医师提供正确选择PRP治疗，造福更多的KOA患者，本团队参照2022指南对2026指南进行了深入解读及探讨。1指南内容分析1.1患者管理1.1.1患者选择：AAPM&R总结了目前的临床研究，发现有多项高质量的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）显示，对于以胫骨内侧、外侧间室为主的轻中度KOA（K-L分级2～4级）患者，经保守治疗无效后，注射PRP可在短期内获得疼痛与功能方面的改善，但是尚无证据证明PRP用于重度KOA患者的疗效。不过在2022指南中明确表示，虽然PRP对于重度KOA患者的疗效较轻中度KOA患者差，但连续多次注射后仍可改善或维持严重、难治性KOA的功能评分。1.1.2疗效的人口学影响因素：在目前的RCT中，都未纳入75～80岁及以上的老年人，由此也无法评估PRP对老年人KOA的临床疗效，但专家意见认为，轻中度KOA患者可以忽略年龄因素，早期注射即可获得更好的疗效。日本有一项研究发现，在20～49岁的健康日本志愿者中，血小板源性生长因子-BB与胰岛素样生长因子-1会随着年龄的增长而下降，这一变化可能会对PRP的临床疗效产生影响[8]。但有更高证据等级的观察性队列研究发现，PRP治疗KOA是疼痛与功能的短期改善，与性别、年龄、体质量指数及病程无关，但疾病程度更轻的患者疗效更佳[9]。AAPM&R也建议对于KOA患者而言，可以尽早行PRP治疗。1.1.3禁忌证：同其他关节腔注射一样，感染仍然是PRP注射的绝对禁忌证。虽然PRP中的生长因子可能会对肿瘤产生影响，但目前仍未将肿瘤列为绝对禁忌证，且目前PRP已应用于乳腺癌重建患者的移植物愈合、化疗静脉通路装置或活检部位的伤口愈合等[10-11]。因此，2026指南也建议对活动性恶性肿瘤或肿瘤缓解期的患者，予PRP注射前咨询肿瘤科医生，2022指南也同样将恶性肿瘤列为相对禁忌证。同时，虽然糖尿病、甲状腺疾病、心血管疾病、风湿免疫病、血液病或肿瘤科药物可能会影响疗效，但仍不是PRP注射的绝对禁忌证。1.1.4术前管理：虽然尚无研究证明运动、烟酒、饮食等因素会对PRP治疗KOA的疗效产生影响，但已有研究明确表明，这些因素会影响PRP的质量，例如吸烟会导致PRP中的血小板计数减少、高强度运动会提高PRP中的血小板计数和转化生长因子-β的浓度、咖啡因会降低血小板活化[12-14]。因此也建议将运动、戒烟酒、调整饮食纳入术前管理。另外，2026指南根据专家意见和临床前研究，建议要在PRP注射前一周停用非甾体抗炎药及抗血小板药物。1.2PRP给药为直观汇总KOA患者PRP治疗的相关诊疗规范与关键要点，整合新旧临床指南核心观点，清晰、系统地呈现PRP给药治疗的临床应用准则，为临床规范化开展PRP治疗工作提供直观的参考依据，本团队采用BioGDP工具[15]（）绘制流程图，见图1。1.2.1PRP选择：根据PRP中含白细胞浓度，可分为贫白细胞（leukocytepoor，LP）PRP和富白细胞（leukocyterich，LR）PRP，但是现有的研究中发现，无论PRP中是否含有白细胞，均不会对疗效产生影响。多年来，LP-PRP与LR-PRP治疗KOA的长期疗效与短期局部不良反应方面的证据存在矛盾，且早期文献支持LP-PCR更有助于长期缓解疼痛、改善功能，且减少注射后的疼痛和肿胀，但差异仍不显著。故在2026指南中，也未对2种PRP的优劣进行评价，均建议用于KOA的治疗。相较而言，即便目前PRP中白细胞的作用存在争议，2022指南依旧考虑到白细胞可能会引起急性炎性反应、增加滑膜细胞死亡风险等因素，推荐使用LP-PRP。1.2.2血小板剂量：虽然血小板是PRP中的主要作用成分，但是其治疗KOA的最佳浓度与剂量尚不确定。目前我国已形成了明确的PRP制备技术专家共识，共识明确表示，PRP中血小板浓度应为患者基础血小板浓度的4～8倍[16]。2026指南虽未对血小板浓度进行规定，但为改善KOA的长期疗效，推荐总血小板剂量应至少1010，2022指南也推荐每次PRP注射的体积应为4～8ml。故在注射前，可对PRP进行血常规分析，并通过浓度、剂量、体积等3个方面进行质量评价和综合考量。1.2.3红细胞混入：由于关节内发生出血后，溶血过程中会释放血红素，进而导致软骨细胞凋亡和促炎介质水平升高，故虽然没有证据能够证明PRP注射后会因红细胞导致膝关节结构发生改变，2026指南仍建议在关节腔注射PRP时，尽量减少红细胞混入，避免关节腔积血导致的负面影响。2022指南也是将红细胞水平严格控制在3.2×1010/L以下。1.2.4注射次数与频率:现有的RCT中，对于PRP注射次数的研究呈现出了完全矛盾的结果，同样，对于最佳时机和频率的研究也尚不清楚。故2026指南也建议在首次PRP注射后，可综合患者反应、注射后疼痛及功能改善等因素进行个体化评估，决定是否进行后续注射。值得注意的事，多次关节腔注射PRP并无明确禁忌证和已知弊端。2022指南中则推荐每疗程3～4次，注射间隔为1～2周，对于严重KOA患者，可适当增加注射次数。1.2.5超声引导：在目前临床中，骨科医生进行关节腔注射时往往通过体表定位确定穿刺点，并通过回抽判断针头是否抵达关节腔。然而，对于临床经验不足的医生来说，凭借体表标志引导进行穿刺存在一定难度，失败率较高，且不易判断关节腔内积液残留量。超声引导一方面可以大大提高穿刺的成功率，且可以最大程度地抽吸出关节腔中所有积液，减少促炎细胞和细胞因子，避免稀释PRP注射剂。1.2.6联合注射治疗：根据现有临床实践，透明质酸及细胞类治疗（如微片段化脂肪组织、骨髓浓缩物）与PRP序贯关节腔内注射在膝骨关节炎患者中总体安全可行，但尚未确定最优联合方案。联合治疗是否较单一PRP治疗具有额外获益，仍需高质量、大样本的随机对照试验加以验证。若临床中采用联合注射策略，可考虑与PRP序贯使用。即便如此，PRP会诱导细胞增殖，但皮质类固醇激素和局部麻醉剂会一直细胞增殖，进而部分或完全抑制PRP的治疗作用。因此，2022指南不建议将此类药物注射入患者关节腔。甚至因为局麻药的软骨毒性会对健康细胞产生不良影响，2026指南建议关节腔内PRP注射时避免使用局麻药。1.2.7重度KOA骨内PRP应用：某些重度KOA的患者，膝关节磁共振可明确证实其软骨下骨髓存在水肿，但PRP关节腔内注射主要作用部位分布在滑膜和浅层软骨。近年来，骨内注射技术得到发展，可通过软骨下骨板直接将PRP注射至软骨下骨。目前有临床研究证实，PRP骨内注射可显著缓解KOA患者疼痛并改善功能，总体安全性好[17]。但由于骨内注射难度较高，该操作的固有风险仍不可忽视。2026指南也建议，对于磁共振证实KOA累及软骨下骨时，可考虑由通过专业培训的医生进行PRP骨内-关节腔联合注射。1.3术后方案即便PRP注射治疗KOA疗效客观，但2026指南中仍明确推荐多模式联合治疗。在术后治疗方面，2026指南推荐可以参照其他KOA注射剂，可以基于患者术前水平、目标与期望个体化定制最佳管理方案。2022指南推荐在完成PRP注射后48小时内应该避免剧烈活动，或者在康复医师或治疗师的指导下进行活动。1.4知情同意PRP注射作为一项侵入性操作，在治疗前必须对患者进行宣教及知情同意，过程中须对风险、费用、预期疗效等进行沟通。PRP注射总体安全性高，暂无严重的不良反应报告，常见的不良反应有注射后短暂疼痛、肿胀与炎性反应。即便目前我国部分城市或省份已经将PRP注射纳入医保，但在大多数地区仍为自费项目，且费用不等。对于轻中度KOA患者，PRP可能会有助于功能的提升和疼痛的缓解，但不一定会出现软骨再生等结构改变。同时须向患者交代其他替代的治疗方案以供患者选择。2核心要点总结为清新呈现2026AAPM&R指南要点，并从多维度比较其与2022指南的核心差异，现将关键内容对比总结如下，见表1、表2。3未来研究展望时至今日，KOA仍然是一种致残性高、花费巨大的疾病，且患病率仍存在上升趋势。PRP注射治疗的出现为KOA患者带来了新的希望，在患者选择得当、剂量充足的情况下，可以表现出明显的疗效。但目前对PRP的研究仍有较大空白，未来研究方向可包括以下几点：（1）明确与临床疗效相关的PRP关键介质剂量范围：PRP作为血液提取物，成分较为复杂，可以通过一系列系统研究确定其血小板、生长因子及抗炎介质等作用成分的有效剂量区间，避免剂量不足或过高，提高PRP疗效的稳定性与可重复性，指导临床精准治疗。（2）PRP中白细胞含量对疗效的影响及作用机制：当前研究中对LP-PRP与LR-PRP的研究不足，且存在一定争议，现在亟待研究阐明两者在炎性调控、修复信号差异中的具体作用机制，明确白细胞含量与疗效、不良反应之间的相关性。（3）明确PRP制剂的血小板最低有效剂量阈值并开展研究：目前研究中，对PRP发挥作用的血小板最低剂量尚无定论，即便是在指南中，也仅建议浓度超过1010以上。故下一步应基于阈值开展标准化的临床研究，统一应用方案。（4）从结构、功能和分子终点层面评估PRP对病情的改善情况：目前PRP注射治疗KOA的疗程、频率等也没有明确的结论，已有的研究也呈现出了“一次性注射”与“多次注射”的相反倾向。因此需要结合软骨/骨结构、关节功能、验证分子等多个层面对疗效进行综合评价，确定相关治疗方案，优化长期管理策略。参考文献[1]AllenKD,ThomaLM,GolightlyYM.Epidemiologyofosteoarthritis[J].Osteoarthritisandcartilage,2022,30(2):184-195.DOI:10.1016/j.joca.2021.04.020.[2]BortoluzziA,FuriniF,ScirèCA.Osteoarthritisanditsmanagement-Epidemiology,nutritionalaspectsandenviro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