阴道镜在女性下生殖道癌前病变中的全程管理总结2026

阴道镜在女性下生殖道癌前病变中的全程管理总结2026女性下生殖道癌前病变是指发生于子宫颈、阴道、外阴上皮的中重度非典型增生，其中子宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）最为常见，其次为阴道上皮内瘤变（vaginalintraepithelialneoplasia，VaIN）和外阴上皮内瘤变（vulvarintraepithelialneoplasia，VIN）。VaIN和VIN的发病率虽然低于CIN［1-3］，但同样存在进展为恶性肿瘤的风险，其早期诊断与管理对改善患者预后至关重要。阴道镜检查是子宫颈癌防治三阶梯程序——“子宫颈癌筛查‐阴道镜检查‐组织学诊断”中的重要环节。同时，在下生殖道癌前病变的治疗方案制定、治疗过程监测及术后长期随访中，阴道镜可动态评估病变状态，辅助临床决策，实现“筛查-诊断-治疗-随访”的全程闭环管理。阴道镜在该体系中起着承上启下的关键作用，不仅能验证初筛结果，更为精准活检提供定位，是连接筛查与诊断的桥梁。随着诊疗技术的发展，阴道镜的角色已从单一的“定位活检辅助工具”演变为贯穿疾病全程管理的重要策略。本文结合《阴道镜应用的中国专家共识》［4］《子宫颈癌综合防控指南（第2版）》［5］《阴道镜检查质量控制专家共识》［6］等文献和指南，梳理阴道镜在女性下生殖道癌前病变全程管理中的实践要点，为临床医师制定诊疗流程提供依据。1

阴道镜在不同部位癌前病变中的全程管理1.1

阴道镜在子宫颈癌前病变中的全程管理1.1.1

诊断作用

子宫颈癌前期病变，包括CIN2、CIN3和原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS），其检出率与阴道镜印象密切相关，美国阴道镜和子宫颈病理学会（ASCCP）已将阴道镜印象作为风险分层指标之一［7］。对于在阴道镜检查中发现的任何异常应进行多点活检，可增加子宫颈癌前病变及子宫颈浸润癌的检出率。因此，建议取材2~4块以便提高检出率［6］。对于子宫颈癌筛查结果异常但阴道镜下未见异常的病例，随机活检可以提高子宫颈癌前病变的检出率［6］，尤其是子宫颈癌筛查结果为非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变（atypicalsquamouscellscannotexcludehigh-gradesquamousintraepitheliallesion，ASC-H）、高级别鳞状上皮内病变（high-gradesquamousintraepitheliallesion，HSIL）或非典型腺细胞（AGC）的患者。当子宫颈转化区不可见时子宫颈管搔刮术（endocervicalcurettage，ECC）检查十分必要［6］，可帮助了解子宫颈管内病变情况。取材部位都需明确记录，便于组织病理学诊断以及后续治疗。1.1.2

治疗指导作用

在阴道镜检查后发现子宫颈癌前期病变并进行治疗，可以使子宫颈癌的发病率明显下降。CIN的自然转归有消退、持续和进展3个方向。由于CIN3和AIS进展为浸润癌的风险较高，首选切除性治疗。CIN2的风险介于CIN1和CIN3之间，当阴道镜检查时转化区Ⅰ型或Ⅱ型，可行子宫颈切除性治疗，或在排除早期浸润癌及腺上皮病变的前提下，慎重选择消融性治疗［1］；但CIN2者阴道镜下显示病灶超过子宫颈表面积的75%，向子宫颈管延伸者不适宜行消融治疗［8］。由此可见，阴道镜对于子宫颈癌前病变术前评估具有不可替代的临床价值。医师可依托阴道镜下子宫颈转化区分型结果，规划子宫颈手术的切除范围与深度；同时不能忽略阴道壁、阴道穹隆、外阴及肛周区域的细致探查，上述位置均为人乳头瘤病毒（HPV）相关病变的好发部位。临床操作中建议术前再次借助阴道镜复核病灶位置与累及范围，尽早识别隐匿病灶。1.1.3

随访作用

阴道镜在子宫颈癌前期病变治疗后随访中也有着非常重要的作用。子宫颈癌前期病变治疗后，对于存在高级别病变残留或复发高风险患者的阴道镜检查的重点，是对子宫颈管和阴道壁的全面评估［1］。1.1.4

阴道镜在CIN2保守性治疗和随访中的作用

传统上，子宫颈活检确诊的CIN2被视为切除性治疗的界定指征［8］。但是阴道镜活检取样的局限性与病理判读的差异性，病理医生之间诊断的一致性较低会影响CIN2诊断的准确性［8］，对于年轻有生育需求者，过度治疗会增加未来不良妊娠的风险［9］。因此，经阴道镜活检病理诊断为CIN2的低风险患者，可选择保守随访方案，依靠严密监测与动态评估，尽量规避即刻开展有创干预。《子宫颈上皮内瘤变2级（CIN2）管理中国专家共识（2026版）》［8］中提出对CIN2的保守观察的推荐意见：（1）＜25岁CIN2女性：优先推荐保守观察，治疗也是可接受的选择。（2）≥25岁有生育需求女性（对切除性治疗可能影响未来妊娠的顾虑超过对疾病本身的担忧），如转化区及病变上界可见、子宫颈管无CIN2、既往无子宫颈病变治疗史，且满足随访观察条件者，可选择保守观察。（3）对于病变面积大（累及象限＞2个）、扩张性CIN、HPV16/18持续阳性、细胞学高度异常（ASC-H、AGC、HSIL），病变持续或进展风险高者，保守观察应慎重。其中阴道镜下转化区的可见性是影响保守管理决策的关键因素［8］。两类人群需在随访第6、12个月常规完成阴道镜评估：年龄未满25岁的CIN2女性，以及25岁以上有生育计划、满足保守随访标准的CIN2女性。一旦出现病灶面积增大、病变延伸至子宫颈管，或是阴道镜下无法看清病变上缘、子宫颈转化区暴露不佳，应当终止保守随访方案，及时采取手术干预。若连续两次（间隔6个月）细胞学结果低于ASC-H，或HPV检测阴性且阴道镜活检病理级别低于CIN2，可继续常规随访，后续改为每年复查1次。CIN2也可采用保守性治疗［8］，包括消融治疗（激光、冷冻、热凝及电凝等）。保守类治疗手段无法检查病变组织，因此，难以开展术后病理组织学评价。所以CIN2患者选用保守治疗需谨慎，该方案的适用人群需满足基本条件：阴道镜下可完整观察到子宫颈转化区与病灶，同时排除浸润癌及腺上皮病变风险。在保守性治疗后的疗效评估和随访中，阴道镜检查有着非常重要的作用，评价指标建议参照相关疾病的指南和共识。1.2

阴道镜在阴道癌前病变中的全程管理1.2.1

诊断作用

阴道癌前期病变，包括VaIN2、VaIN3，有较高进展为阴道癌的风险，子宫颈癌筛查诊断三阶梯同样适用于阴道病变的诊断［2］。阴道镜引导下的定位活检，是确诊VaIN的关键方式。开展该项检查需做到全面细致、操作规范，临床建议参照2011年国际宫颈病理与阴道镜联盟（IFCPC）发布的阴道相关阴道镜术语执行。当出现以下指征时，需重点关注阴道壁是否存在病变［2］：（1）子宫颈筛查异常，评估子宫颈同时行全面阴道壁评估，重点区域在阴道上1/3。（2）与HPV感染相关疾病治疗后（如CIN2+子宫颈锥切术后或子宫颈病变子宫切除术后）持续HPV阳性或细胞学异常。（3）反复子宫颈癌筛查结果异常，阴道镜下无法以子宫颈病变解释。（4）VaIN治疗后随访。（5）妇科检查肉眼可见阴道壁异常或残端赘生物。（6）不明原因或顽固性阴道分泌物异常或阴道流血。阴道镜下对阴道壁异常部位活检是诊断阴道病变的“金标准”［10］。阴道镜可应用于阴道上皮内病变、阴道癌的诊断、治疗方案制定以及术后随访，是评估阴道病变的重要手段。相较于子宫颈病变，其用于阴道病变诊断的整体准确率与敏感度相对更低。1.2.2

治疗指导作用

阴道癌前期病变，尤其与CIN或子宫颈浸润癌相关的阴道高级别鳞状上皮内病变（HSIL）（VaIN2和VaIN3），由于具有较高的进展为阴道浸润癌的风险（约10%），推荐积极的医疗干预［2］。物理治疗是VaIN常用的治疗手段，包括激光治疗、电灼治疗、冷冻治疗等，物理治疗前需多点活检排除浸润癌可能；阴道镜下评估病灶不能完全可见或可疑瘢痕内有病变者，不应进行物理治疗［2］。若HSIL病灶出现在阴道上段、双侧隐窝，或是高度怀疑阴道残端瘢痕处存在病变，临床首选术式为阴道上段切除术。CO2激光治疗是VaIN常用的物理治疗方法，适用于暴露清楚的VaIN。CO2激光治疗时，需要阴道镜对病灶部位、范围和大小再次评估［2］：实施治疗前需借助阴道镜完整评估整个下生殖道，配合卢戈碘染色明确病灶的具体位置与累及边界；操作时消融外缘需超出病灶3~5mm，治疗深度控制在1~1.5mm，对于大面积病变可采取分阶段多次处理。1.2.3

随访作用

VaIN治疗后需要长期严密随访，因为无论哪种治疗方法，都存在病变复发和进展的风险，随访方案按照相应的共识［2］进行。随访期间若检出HPV阳性、细胞学阳性，或两项结果同时异常，需立即安排阴道镜检查。检查时需全面评估外阴、阴道与子宫颈，发现可疑病灶则进一步取组织活检。1.2.4

阴道镜在阴道残端VaIN管理中的作用

既往接受过子宫切除手术的患者，阴道穹隆瘢痕与双侧阴道隐窝是VaIN的隐匿高发区域。基于该临床特点，临床推荐计划实施子宫切除术的患者术前完善子宫颈筛查；筛查结果异常者需术前完善阴道镜评估，重点探查阴道穹隆区域排查隐匿VaIN病灶，以此精准规划术中阴道组织切除范围，减少术后阴道残端病变迁延、进展带来的后续治疗难题。若术后阴道残端两侧隐窝较深，病灶难以充分暴露，可使用长钳将局部组织外翻处理；如果直视下无法顺利活检，也可采用刮匙搔刮取样，但该方式仍存在一定漏诊风险。所以，对阴道隐窝阴道镜暴露不充分的患者可利用阴道内镜进行检查、活检和治疗［11］。1.3

阴道镜在外阴癌前病变中的全程管理1.3.1

诊断作用

外阴癌前期病变包括VIN2、VIN3，普通型VIN（uVIN）和分化型VIN（dVIN），有较高进展为外阴癌的风险，需要进一步治疗以避免进展［3］。肉眼虽能够观察到VIN相关病灶，但仅凭肉眼观察无法判定病变病理类型。临床可直接取组织活检，也可应用醋酸染色后，借助阴道镜或普通放大镜定位可疑区域取样，以此尽早明确病变的病理分型、累及范围与浸润深度。阴道镜检查时需要注意整体性，应逐一仔细检查外阴、肛周、阴道和子宫颈等，以免漏诊。阴道镜检查的指征［3］包括细胞学和HPV筛查异常；外生殖器检查异常。例如局灶角化、增厚、隆起、结节、溃疡，色素减退或色素沉着区，质地硬，固定性病变；持续固定的外阴、肛周部位瘙痒或疼痛；常规治疗后不见好转或病变加重；长期稳定的病变出现颜色、边缘、大小等迅速改变；绝经后疣状病变；治疗后复发的外阴疣状病变（尤其老年患者）；合并严重全身免疫性疾病或使用免疫抑制剂者；可疑癌前病变及癌等。对可疑病灶直接或阴道镜指引下进行多点活检进行病理诊断是VIN诊断的金标准。绝大部分外阴癌前期病变在阴道镜下可出现醋白上皮［3］，如果醋白试验阴性，患外阴癌前期病变的可能性较低。阴道镜引导下取活检，有助于提高诊断的准确率。由于其假阳性率比较高，醋白试验在外阴检查中，不必作为常规检查［3］。1.3.2

治疗指导作用

对于外阴癌前期病变，需要特别重视药物和物理治疗前的多点和准确活检［3］，排除浸润癌。开展治疗前需通过阴道镜明确病灶的累及范围与病变分级；结合病理诊断结果制定个体化干预方案，防止出现治疗不充分或过度诊疗的情况。外阴癌前期病变治疗的术前，应行阴道镜检查定位，确定病变范围和手术切缘［3］。1.3.3

随访作用

外阴癌前期病变患者一生均有复发或恶变的风险，需要长期的严密随访，以预防浸润癌的发生。但因一般外阴癌前病变进展为癌相对缓慢，随访方案按照相应的共识［3］进行，必要时再次阴道镜检查及活检。2

特殊人群下生殖道癌前病变的阴道镜全程管理2.1

妊娠女性下生殖道癌前病变的阴道镜全程管理

当妊娠期进行子宫颈癌筛查时发现细胞学筛查结果＞非典型鳞状细胞（ASC-US）者，推荐进行阴道镜检查［12］。妊娠期子宫颈转化区外翻有助于阴道镜下更好地观察。但是妊娠期患者的生理变化（例如血管化增加、间质水肿、腺细胞增生等）会造成单纯阴道镜诊断困难，高估病变严重程度［12］。有检查指征时，妊娠期由经验丰富的人员进行阴道镜检查并活检是必要且安全的［12］。妊娠期阴道镜检查时禁止ECC［12］。妊娠期阴道镜检查发现子宫颈癌前期病变，排除子宫颈浸润癌，每间隔12周复查细胞学及阴道镜，一旦发现可疑子宫颈癌或病变进展时可以接受重复活检，产后6~8周复查［1］。2.2

绝经期女性下生殖道癌前病变的阴道镜全程管理

随着人口老龄化趋势不断加剧，绝经后女性已成为子宫颈癌筛查的重点人群。该群体体内雌激素分泌水平下降，会造成子宫颈、阴道黏膜萎缩，使其在子宫颈癌筛查、阴道镜评估以及子宫颈上皮内病变临床处置方面均存在独特诊疗特点。子宫颈上皮的厚度影响阴道镜医师的视觉判断。绝经后阴道镜检查前局部应用雌激素预处理能够提高检查的敏感度和特异度［13］