急性肺栓塞的抗凝治疗药物

急性肺栓塞的抗凝治疗药物演讲人：医学生文献学习参考文献：中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性肺栓塞诊断和治疗指南2025.中华心血管病杂志,2025,53(6):587-619.概述01一、发病机制急性肺栓塞：栓子突发阻塞肺动脉诱发肺动脉不同程度收缩肺血流量减少，严重时血流中断继发血流动力学异常、气体交换障碍危重后果：急性心肌缺血坏死、心力衰竭、死亡二、核心治疗原则抗凝为静脉血栓栓塞症（VTE）治疗基石适用人群：确诊急性肺栓塞、临床高度疑似急性肺栓塞患者启动要求：不存在抗凝禁忌证时，尽早开展抗凝治疗抗凝治疗价值：降低住院病死率，预防VTE复发抗凝药物分类胃肠外抗凝药物口服抗凝药物胃肠外抗凝药物02一、普通肝素（UFH）优势半衰期短、抗凝强度便于监测，可被鱼精蛋白快速中和。适用人群推荐用于再灌注治疗前后桥接抗凝优先选择：重度肾功能不全（CrCl≤30ml/min）、重度肥胖患者。一、普通肝素（UFH）剂量与监测（APTT调控）APTT初始治疗及剂量调整抗凝治疗前基础值首先予80U/kg静脉注射，继以18U・kg⁻¹・h⁻¹静脉泵入＜35s（＜1.2倍正常值）追加80U/kg静脉注射，并将泵速上调4U・kg⁻¹・h⁻¹36~45s（1.2~＜1.5倍正常值）追加40U/kg静脉注射，并将泵速上调2U・kg⁻¹・h⁻¹46~70s（1.5~＜2.3倍正常值）无需调整剂量71~90s（2.3~3.0倍正常值）将泵速下调2U・kg⁻¹・h⁻¹＞90s（＞3.0倍正常值）停药1h，继以泵速下调3U・kg⁻¹・h⁻¹一、普通肝素（UFH）血小板监测要点高风险人群：用药4~14d，至少每2~3d复查血小板；血小板出现下降：增加监测频率至每日1~2次；确诊/高度怀疑肝素诱导血小板减少症：立即停用所有肝素，更换非肝素抗凝药（比伐芦定、阿加曲班、磺达肝癸钠），长期维持可选用华法林。二、低分子肝素（LMWH）定位急性肺栓塞胃肠外抗凝首选药物大出血、肝素诱导血小板减少症风险低于普通肝素。给药方式依据体重给药，每日1~2次皮下注射。监测与禁忌常规治疗无需监测；高龄、肾功能不全者酌情减量，可监测抗Ⅹa因子活性；每日两次给药目标：0.6~1.0U/ml；禁忌：严重肾功能不全（CrCl＜15ml/min）；疗程超过7d，需要监测血小板计数。

二、低分子肝素（LMWH）低分子肝素和磺达肝癸钠用于治疗急性肺栓塞的用法用量药品用法用量依诺肝素100U/kg每次，1次/12h，皮下注射那屈肝素86U/kg每次，1次/12h，皮下注射达肝素100U/kg每次，1次/12h或200U/kg每次，1次/d，皮下注射磺达肝癸钠体重＜50kg：5mg/次，1次/d，皮下注射体重50~100kg：7.5mg/次，1次/d，皮下注射体重＞100kg：10mg/次，1次/d，皮下注射三、磺达肝癸钠药物类别：选择性Ⅹa因子抑制剂给药：按体重给药，每日1次皮下注射，一般无需常规监测肾功能调整：中度肾不全（CrCl30~59ml/min）剂量减半严重肾不全（CrCl＜30ml/min）禁用四、阿加曲班药物类别：直接凝血酶抑制剂适用：肝素诱导血小板减少症或可疑患者代谢特点：主要经肝脏清除，疗效受肝功能影响方案：2μg/kg/min静脉泵入监测APTT维持在基线1.5~3.0倍五、比伐芦定药物类别：直接、特异性凝血酶抑制剂适用：肝素诱导血小板减少症或可疑患者方案：起始0.15~0.2mg/kg/h静脉滴注APTT维持基线1.5~2.5倍注意肾功能不全患者需要减量六、Abelacimab新型全人源高选择性单克隆抗体，抑制Ⅺ因子潜在急性肺栓塞新型生物抗凝制剂。口服抗凝药物03一、维生素K拮抗剂（华法林）作用机制：抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ维生素K依赖凝血因子合成初始剂量：常规2.5~3.0mg，每日1次；老年、女性、肝肾功能异常、心衰、HAS-BLED出血高风险人群：起始1.25~1.5mg，每日1次用药要点：必须与胃肠外抗凝药物重叠使用≥5d监测INR，目标区间2.0~3.0INR达标初期：每1~2周复查；指标稳定后每4~12周复查二、直接口服抗凝剂DOACs分类：直接Ⅱa因子抑制剂：达比加群酯直接Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班用药区分要点利伐沙班、阿哌沙班：可单药起始治疗，无需预先胃肠外抗凝，早期给予负荷剂量达比加群酯、艾多沙班：需要先行胃肠外抗凝至少5d中危肺栓塞：可在72h内由胃肠外抗凝转换为达比加群酯二、直接口服抗凝剂DOACs常用DOACs的特点及用法特点达比加群酯利伐沙班阿哌沙班艾多沙班作用靶点ⅡaXaXaXa达峰时间(h)1~32~41~21~2半衰期(h)14~177~118~145~11用法用量150mg/次，2次/d。老年、肾功能不全、高出血风险者推荐110mg/次，2次/d15mg/次，2次/d，持续3周，后改为20mg/次，1次/d10mg/次，2次/d持续1周，后改为5mg/次，2次/d60mg/次，1次/d。存在体重≤60kg、中重度肾损害、联用P-糖蛋白抑制剂，减量至30mg/次，1次/d肾脏清除(%)80332750肾功能要求CrCl＜30ml/min禁用CrCl＜30ml/min禁用CrCl＜25ml/min禁用CrCl30~60ml/min剂量减半CrCl＜15ml/min禁用指南推荐意见04指南推荐意见高度疑似急性肺栓塞患者，立即启动胃肠外抗凝（Ⅰ，C）确诊急性肺栓塞、无抗凝禁忌，尽早启动抗凝（Ⅰ，C）高危急性肺栓塞：首选静脉普通肝素，便于快速调整方案（Ⅰ，C）非高危急性肺栓塞初始胃肠外抗凝：首选低分子肝素或磺达肝癸钠（Ⅰ，A）急性肺栓塞长期口服抗凝优先选用DOACs（Ⅰ，A）选用华法林：胃肠外抗凝24h内开始重叠给药；INR稳定维持2.0~3.0后停用胃肠外抗凝（Ⅰ，A）基础抗凝疗程：所有急性肺栓塞患者至少抗凝3个月（Ⅰ，A）存在一过性/可逆诱因的非肿瘤肺栓塞：抗凝疗程3个月（Ⅰ，B）持续危险因素或无明确诱因非肿瘤肺栓塞：3个月抗凝后评估延长抗凝（Ⅱa，C）无一过性