成人重症新冠肺炎气道管理应急预案（试行）

成人重症新冠肺炎气道管理应急预案（试行）1目的规范成人重症新型冠状病毒肺炎（以下简称重症新冠）患者气道相关突发事件的应急处置流程，提升应急处置效率，降低气道相关不良事件发生率及病死率，改善患者预后，保障医疗安全，制定本预案。2适用范围本预案适用于各级各类医疗机构收治的18岁及以上重症、危重症新冠病毒感染患者，涉及气道梗阻、意外拔管、气道大出血、困难插管失败、拔管失败、俯卧位通气相关气道事件等突发紧急情况的处置，各级医疗机构可根据自身医疗资源条件调整实施。3组织架构与职责成立重症新冠气道应急处置小组，明确各级人员职责，确保应急处置快速高效：3.1组长：由收治科室（重症医学科/呼吸与危重症医学科）主任或副主任医师担任，主要职责：统筹指挥应急处置，负责预案启动、终止，决策重大处置方案，协调多学科会诊支援，上报医疗不良事件。3.2副组长：由科室护士长、高年资麻醉医师担任，主要职责：落实组长指令，负责应急物资调度，准备操作器械，牵头落实气道操作技术实施，监督感控防护措施落实。3.3核心成员：包括管床医师、呼吸治疗师、责任护士、感控专员，各职责如下：（1）管床医师：负责患者病情初步评估，生命体征监测，建立静脉通路，落实药物治疗，及时汇报病情变化；（2）麻醉医师：负责紧急气道开放、气管插管/气管切开操作，处理困难气道；（3）呼吸治疗师：负责气道功能评估，呼吸机参数调整，气道湿化管理，协助支气管镜操作；（4）责任护士：负责日常气道监测，预警触发上报，提前准备应急器械药品，落实操作配合，护理并发症预防；（5）感控专员：负责监督操作过程中的感控防护落实，指导环境消毒，预防职业暴露与交叉感染。4预警分级与监测根据气道事件发生风险及病情严重程度，分为四级预警，实施动态监测：4.1蓝色预警（低风险）：患者生命体征平稳，脉搏血氧饱和度（SpO2）≥94%，呼吸频率（RR）<30次/分，气道通畅，呼吸机气道峰压、潮气量无明显波动，未出现呼吸困难、发绀症状，仅需常规监测。4.2黄色预警（中风险）：SpO2波动于90%~93%，RR30~35次/分，出现轻度烦躁，呼吸机监测显示气道峰压较基础值升高≥2cmH2O，潮气量较基础值下降≥10%，提示存在分泌物潴留、导管移位风险，触发预警后值班医师需10分钟内到场评估，调整气道管理方案。4.3橙色预警（高风险）：SpO285%~89%，RR35~40次/分，患者出现明显发绀、烦躁不安、三凹征，气道部分梗阻，血流动力学出现轻度波动（收缩压波动≥20mmHg），需立即通知应急处置小组到场处置。4.4红色预警（极高风险）：SpO2<85%，RR<10次/分或呼吸停止，意识丧失，严重发绀，完全性气道梗阻、气管导管完全脱出、单次气道出血量≥200ml，需立即启动应急预案，实施紧急处置。4.5监测要求：住院稳定患者每2小时评估气道情况1次，有创机械通气患者每1小时评估1次，高风险患者（俯卧位通气、烦躁、分泌物黏稠、凝血功能异常）实施持续生命体征监测，责任护士发现异常立即触发对应级别预警。5常见气道突发事件应急处置流程5.1急性气道梗阻急性气道梗阻是重症新冠最常见的气道不良事件，发生率约18%~25%，主要诱因为痰栓结痂、气道黏膜坏死脱落堵塞、喉头水肿、误吸胃内容物、导管扭曲打折，根据梗阻程度分为不完全性梗阻和完全性梗阻，处置流程如下：5.1.1不完全性梗阻：立即给予100%纯氧吸入，快速床旁肺部超声或胸片评估梗阻原因；若为黏稠分泌物/小痰栓堵塞，立即给予密闭式吸痰，负压维持150~200mmHg，单次吸痰时间≤15秒，吸痰前后给予30秒100%纯氧预充氧，避免低氧血症；吸痰后梗阻未缓解，提示大痰栓或坏死组织堵塞，立即准备床旁纤维支气管镜，在三级防护下镜下清除堵塞物，研究显示早期支气管镜干预可使该类患者病死率降低14.7%，若合并肺不张，可给予10~20ml生理盐水分次冲洗后吸出，促进肺复张；若为插管后喉头水肿，立即给予1mg肾上腺素加入10ml生理盐水雾化吸入，同时静脉滴注甲泼尼龙40~80mg，每12小时1次，监测水肿消退情况，若2小时后梗阻无缓解，准备紧急气管切开。5.1.2完全性梗阻：意识清醒患者立即实施海姆立克腹部冲击法，意识不清患者取仰卧位实施胸部冲击，同时快速准备紧急气道建立器械，若为已插管患者导管扭曲打折，立即调整患者头位，将导管向外拔出1~2cm调整位置，若调整后仍无通气，立即拔出导管，予球囊面罩纯氧通气后重新插管；完全性梗阻需在5分钟内建立有效气道，超过10分钟可因严重缺氧导致不可逆脑损伤或心脏骤停。5.2意外气管导管脱出重症新冠患者意外脱管发生率约3.2%~8.7%，俯卧位通气患者发生率是仰卧位患者的2.1倍，主要诱因为固定不牢、患者烦躁呛咳、翻身牵拉不当，处置流程如下：5.2.1第一时间启动应急预警，呼叫应急小组，立即予密闭面罩100%纯氧通气，持续监测SpO2、心率、血压，评估患者意识与氧合情况。5.2.2根据导管脱出类型与距离处置：（1）经口气管插管脱出：脱出距离<3cm，患者SpO2≥90%，血流动力学稳定，可在严格消毒、充分氧合下轻柔将导管重新插入至标准深度（男性距门齿22~24cm，女性20~22cm），气囊充气后听诊双肺呼吸音，连接呼吸机，经呼末二氧化碳监测确认导管位置，床旁胸片确认深度，调整通气参数；脱出距离>3cm，或SpO2持续<90%、血流动力学不稳定，立即拔除残留导管，予球囊面罩纯氧通气，准备紧急重新插管，禁止盲目插回导管避免损伤气道。（2）气管切开导管脱出：气管切开时间≥7天，窦道已完全形成者，立即消毒切口，重新插入同型号导管，气囊充气后确认位置，固定导管；气管切开时间<7天，窦道未形成者，禁止盲目插入避免误入纵隔造成气胸、纵隔气肿，立即予面罩纯氧通气，准备经口紧急气管插管，病情稳定后重新行气管切开。5.2.3脱管后常规评估气道损伤、误吸情况，若有误吸立即吸除气道内容物，必要时支气管镜冲洗，合并气胸立即行胸腔闭式引流，适当调整镇静方案，将躁动患者RASS评分维持在-2~0分，预防再次脱管，改进导管固定方式，采用棉布胶布加导管固定支架双重固定，俯卧位患者额外加固。5.3气道大出血重症新冠患者气道大出血发生率约4%~7%，主要诱因包括气道黏膜糜烂、吸痰负压损伤、凝血功能障碍、侵袭性肺曲霉病侵犯血管、长期抗凝治疗，按出血量分为三级：少量出血（24h出血量<100ml）、中量出血（24h出血量100~500ml）、大量出血（24h出血量>500ml或单次出血量≥200ml），处置流程如下：5.3.1少量出血：立即予4℃1:10000肾上腺素冰盐水5~10ml气道内注入，保留1分钟后吸出，监测出血情况，调整抗凝药物剂量，合并凝血功能障碍者补充凝血因子、血小板，维持血小板计数≥50×10^9/L，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）<1.5。5.3.2中量出血：立即将患者调整为出血侧卧位，出血侧朝下，避免血液流入健侧肺导致窒息，持续监测生命体征，建立两条以上静脉通路，持续静脉泵入垂体后叶素0.1~0.2U/min，合并冠心病、高血压患者可联合硝酸甘油降压，同时做好紧急插管准备，必要时气管插管通畅气道。5.3.3大量出血：快速输注晶体液、胶体液扩容，交叉配血输注红细胞、凝血因子，抗休克治疗，立即行双腔气管插管分隔双肺，或插入支气管封堵器堵塞出血侧气道，维持健侧肺通气，生命体征稳定后紧急行支气管镜下止血（局部注射肾上腺素、电凝止血），内镜止血失败立即联系介入科行支气管动脉栓塞治疗，栓塞失败无手术禁忌者紧急行外科手术切除病灶，气道大出血患者病死率高达40%以上，需争分夺秒处置，避免延误。5.4困难气道插管失败重症新冠患者困难气道发生率约15%~22%，主要诱因包括肥胖、颈部水肿、颌面部水肿、气道分泌物多、氧储备差，插管失败风险远高于普通重症患者，处置流程如下：5.4.1所有重症新冠患者插管均按困难气道预处理，插管前予100%纯氧预充氧3分钟，清醒患者联合经鼻高流量氧疗预氧，可将低氧血症发生率降低40%，提前准备可视喉镜、纤维支气管镜、喉罩、紧急气管切开包等器械，操作人员由高年资麻醉或ICU医师操作。5.4.2第一次插管失败后，立即停止操作，予球囊面罩纯氧通气，维持SpO2≥90%，请求上级医师支援，休息3~5分钟再次预充氧后，更换插管方式（如可视喉镜换为纤维支气管镜引导）行第二次插管，禁止无通气反复插管，反复插管会导致喉头水肿、缺氧加重，心脏骤停发生率升高3倍以上。5.4.3第二次插管失败后，立即置入合适型号喉罩，快速建立有效通气维持氧合，根据患者情况选择经喉罩引导插管或紧急经皮气管切开，不允许第三次尝试经口插管，避免气道损伤加重，所有操作严格落实三级防护，避免气溶胶职业暴露。5.5拔管后急性呼吸衰竭（拔管失败）重症新冠患者拔管失败率约20%~40%，定义为拔管后48小时内需要重新插管，主要诱因包括呼吸肌乏力、气道分泌物潴留、喉头水肿，处置流程如下：5.5.1拔管前严格筛查，只有符合以下撤机条件方可拔管：FiO2≤40%，PEEP≤5cmH2O，RR≤30次/分，SpO2≥92%，pH≥7.25，血流动力学稳定，意识清楚，可自主咳痰，对于高风险拔管患者（年龄>65岁、合并慢阻肺/心功能不全、自主呼吸试验阳性），拔管前提前准备高流量氧疗、无创通气设备，做好重新插管准备。5.5.2拔管后立即给予经鼻高流量氧疗，初始流速设置40~60L/min，FiO2维持SpO2在92%~96%，若拔管后1小时内出现RR>30次/分，SpO2<90%，呼吸窘迫、烦躁大汗，立即升级为无创正压通气，初始吸气压力设置8~12cmH2O，呼气末正压4~6cmH2O，根据患者耐受程度逐渐调整参数。5.5.3无创通气治疗1~2小时后，若患者呼吸窘迫无缓解，pH<7.25，SpO2<88%，立即准备紧急重新插管，禁止延迟插管，研究显示拔管失败后延迟插管超过6小时，病死率升高2.3倍，对于高风险拔管患者，拔管后预防性使用经鼻高流量氧疗可降低重新插管率约18%，带管时间每延长1天，呼吸机相关性肺炎发生率升高1%~3%，符合拔管条件的患者避免盲目延长带管时间。5.6俯卧位通气相关气道事件超过60%的重症新冠合并重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者需要接受俯卧位通气，常见气道不良事件包括导管移位、脱出、气道压升高、气道黏膜压迫坏死，处置流程如下：5.6.1翻身前预处理：充分吸除气道、口腔分泌物，检查导管固定，预留足够的导管活动长度，至少4人配合翻身，1人专门固定头部与气管导管，避免牵拉导管。5.6.2翻身后立即评估：听诊双肺呼吸音，测量导管外露长度，记录气囊压力，连接呼吸机后观察气道峰压与潮气量，若气道峰压较基础值升高≥5cmH2O，潮气量下降≥20%，立即吸痰排除分泌物堵塞，调整导管位置，若调整后无改善，立即床旁超声或胸片评估导管位置，若提示导管移位脱出，按意外脱管流程处置。5.6.3长期俯卧位通气患者，气囊压力维持在25~30cmH2O，体位改变后常规测量气囊压力，每天至少测量3次，避免压力过高导致气道黏膜缺血坏死，压力过低导致漏气误吸，气管切开患者每天评估局部皮肤，避免导管压迫颈部皮肤与气道壁造成坏死。6常规预防预处理6.1气道湿化管理：有创机械通气患者维持气道湿化温度32~35℃，绝对湿度维持在30~35mg/L，根据分泌物黏稠度调整湿化剂量，黏稠度Ⅱ度以上患者适当增加湿化量，避免湿化不足导致痰栓形成，湿化过度导致肺水肿。6.2镇静镇痛管理：躁动患者维持RASS评分-2~0分，避免过度镇静导致呼吸肌乏力，也避免镇静不足导致患者烦躁拔管。6.3分泌物管理：咳痰无力患者每2~4小时协助吸痰，优先选择密闭式吸痰，减少开放气道导致的气溶胶播散，定期评估分泌物性状，及时发现痰栓形成征兆。6.4无创通气/高流量氧疗管理：无创通气患者床头抬高30~45°，常规留置胃管胃肠减压，避免胃胀气误吸，监测漏气量，漏气量超过25L/min及时调整面罩位置，高流量氧疗患者每天评估咳痰能力，咳痰无力者及时协助吸痰。7感控防护要求所有气道操作均为气溶胶高生成操作，严格落实感控要求：7.1操作人员必须落实三级防护，穿戴一次性工作帽、N95医用防护口罩、护目镜/防护面屏、一次性医用防护服、双层乳胶手套、鞋套，操作完成后按规范脱卸防护用品，做好手卫生。7.2操作必须在负压病房内进行，病房负压维持在-15Pa~-5Pa，操作时关闭病房门，减少无关人员在场，操作后环境物表采用1000mg/L含氯消毒剂消毒，空气消毒30分钟以上。7.3优先采用密闭式吸痰，避免开放气道，所有接触气道的器械一人一用一消毒，一次性器械使用后双层封装作为感染性医疗废物处置，可复用器械采用高水平消毒后备用。8应急物资储备与管理8.1储备品类：常规储备不同型号气管插管（ID7.0、7.5、8.0、8.5）、可视喉镜、普通喉镜、不同型号喉罩、气管切开包、经皮气管切开套件、纤维支气管镜、密闭式吸痰管、球囊面罩、呼吸过滤器、气囊压力表、呼末二氧化碳监测仪，急救药物包括肾上腺素、甲泼尼龙、垂体后叶素、氨甲环酸、升压药等