医保支付资格记分制度的核心变化总结2026

医保支付资格记分制度的核心变化总结2026医保基金监管正在从“处理机构”进一步延伸到“责任到人”。一项违规费用，可能先触发定点医药机构的协议处理或行政处罚，再由有关部门认定相关责任人员，由医保经办机构实施记分；达到相应分值，还可能暂停或者终止医保支付资格。对医院而言，真正困难的不是把制度转发到科室，而是形成能够回答“谁实施、谁审核、谁知情、谁有权纠正、谁应承担何种责任”的证据链。本文不讨论虚构个案，只以现行国家规则和行业常见场景为基础，梳理医院在记分管理下应当怎样识别对象、固定事实、区分责任并保留救济空间。一、监管场景已经变化：机构承担责任，不等于个人当然免责国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局于2024年联合建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度。2025年公布的经办规程进一步明确：对违法或违反医保服务协议的定点医药机构作出行政处罚或者协议处理后，由作出处理的部门认定相关责任人员，再由医保经办机构依据行为性质和责任程度实施记分管理。2026年基金监管工作部署又提出，全面落实医保支付资格管理制度，完善记分情形、记分规则、信息公开等措施，加快实现记分信息全国联网，并鼓励定点医药机构将人员记分与绩效考核、职称晋升、评先评优等挂钩。这意味着，同一事实可能沿着三条路径展开：对机构作出不予支付、追回、暂停结算、中止协议等协议处理；符合法定条件时，对机构作出行政处罚；在机构处理基础上，对相关责任人员认定责任并实施医保支付资格记分。三条路径相互关联，但对象、依据、程序和后果并不完全相同。医院不能只盯着退回金额或罚款决定，而忽略个人责任认定正在同步形成。二、最常见的四类错误1.把“经手人”等同于“责任人”处方、医嘱、病案首页、结算清单上有名字，只能证明某人参与了业务流程，不当然等于其对全部违规后果承担同等责任。责任判断通常还需要结合岗位职责、权限边界、主观状态、是否实际控制、是否履行审核职责、是否收到系统预警、是否有纠正能力等事实。如果医院事后才补岗位说明、补审批流程，证据可信度会明显下降。责任到人的第一步，是在日常管理阶段就把权限和留痕做实。2.只交“制度”，不交“制度如何运行”的证据：一本厚厚的医保管理制度，并不能自动证明医院已经有效管理。检查人员往往还会关注：制度何时生效、谁接受过培训、系统是否设置拦截、异常数据由谁复核、发现问题后是否整改、同类问题是否再次发生。医院需要的是“制度—培训—执行—抽查—整改—复核”的闭环，而不是孤立文件。3.在事实尚未核清时，让科室先写“情况说明”定性行业常见场景是：医保办收到疑点后，立即要求医生或科主任写说明。若问题清单不明确、数据口径未核对、病历和结算信息未同步调取，个人说明很容易出现时间错误、术语不一致，甚至写出“违规”“套取”等带有法律定性的表述。更稳妥的做法是先固定客观事实，再区分医学判断、编码问题、系统映射、收费执行和管理审核，最后形成一致、可核验的说明。4.只为机构申辩，不为个人记分预留材料机构的陈述申辩重点可能是行为是否违法、基金损失如何计算、是否应当处罚以及裁量是否适当；个人记分还需要进一步回答：此人是否属于管理对象、具体实施了何种行为、负有何种责任、责任程度如何、记分依据是否匹配、程序是否完整。如果医院只准备一套“机构版”材料，到了个人责任认定环节，常常缺少岗位授权、系统操作日志、会诊记录、审核链、培训记录和预警处置记录。三、医院应当提前建立“五张责任底稿”第一张：人员与权限底稿按人员唯一身份信息、执业岗位、科室、医保相关权限、系统账号权限、授权起止时间建立清单。账号共用、离岗未销权、权限超岗位范围，都会让责任边界变得模糊。第二张：业务流程底稿把高风险流程拆解到人：谁开立医嘱，谁执行，谁编码，谁审核，谁上传，谁处理预警。尤其要区分医学决定、收费执行、病案编码、结算上传和医保审核，不能用“科室负责”代替具体岗位。第三张：异常处置底稿保存智能审核提示、人工复核意见、退回修改记录、再次提交理由以及最终处理结果。系统预警不等于违规成立，但收到预警后是否合理处置，会影响责任判断。第四张：培训与承诺底稿培训记录要能对应具体规则、具体人员和具体时间。只有签到表，没有课件、测试、问题答复和更新记录，难以证明培训真正覆盖了风险点。第五张：调查与申辩底稿收到检查通知或疑点清单后，为每个问题建立证据索引：原始病历、医嘱、费用明细、结算清单、操作日志、岗位职责、沟通记录、医学依据及相关政策。提交前统一核对时间、金额、人员、术语和附件编号。四、收到拟记分信息后，应当逐项核对什么1.核对管理对象确认人员身份、执业或岗位状态、登记备案情况以及涉案期间是否具备相关医保服务权限。不能仅凭同名、账号显示或当前岗位推定涉案期间身份。2.核对前置处理记分通常建立在对定点医药机构已经作出的行政处罚或者协议处理基础上。应核对前置处理的事实范围、认定依据、处理主体以及是否已经发生变更。3.核对具体行为把笼统的“违规使用医保基金”拆分为可验证事实：哪一天、哪位参保人、哪项服务、哪笔费用、哪个操作、对应哪条规则。问题越具体，责任越能被准确区分。4.核对责任程度区分直接实施、审核把关、组织指使、放任管理、系统配置等不同角色；同时提交有利事实，例如已按规范作出医学判断、无权决定收费映射、主动报告、及时纠正、阻止损失扩大等。5.核对程序与救济关注告知内容是否完整、陈述申辩渠道和期限、材料是否被接收、处理结果是否说明理由，以及地方经办规则、医保服务协议对异议处理的具体安排。不要错过任何书面表达意见的窗口。五、医院实务应对清单日常合规建立医保相关人员名册与唯一身份代码映射，及时维护入职、转岗、离岗状态；对账号权限实行“一人一号、最小授权、变更留痕”；将处方、医嘱、收费、编码、结算、审核等岗位责任拆开记录；对智能审核预警建立接收、复核、反馈、关闭的全流程记录；对高风险项目、病种和科室定期抽查，保留整改复核证据；培训内容与最新医保规则同步，避免只有签到、没有效果验证。检查或调查阶段先封存并备份原始数据，禁止覆盖、补录后不留痕或统一修改口径；对每个疑点建立“事实—规则—责任人—证据—意见”五栏表；个人说明先核事实再定稿，避免医学事实与法律判断混写；对机构处理和个人责任分别准备证据目录；对询问笔录、情况说明、数据表逐页核对后再签署或提交。拟处理或拟记分阶段核对前置处理与个人记分的事实是否一致；核对人员身份、行为、责任程度与记分标准是否逐一对应；同时提出实体意见和程序意见，不只争论金额；对主动纠正、配合调查、培训整改、阻止损失扩大等有利材料及时归档并提交；评估协议争议、行政处罚、个人记分之间的联动，避免分别应对造成陈述矛盾。六、什么时候应聘请专业律师介入收到检查通知、疑点清单或数据调取要求时：帮助确定资料边界和证据保全方案；人员接受询问、提交情况说明前：核对事实口径，区分客观说明与法律定性；医院拟被协议处理或行政处罚时：同步评估哪些认定可能传导至个人记分；个人收到记分相关告知时：围绕对象、行为、责任、依据、程序提出针对性意见；处理作出后：结合服务协议、地方经办规则和行政救济路径，评估异议、复核、复议或诉讼方案。律师介入不是替代医院说明医学事实，而是帮助医院把医学事实、业务流程、数据记录和法律责任放在同一条证据链上。风险提示本文依据国家层面公开规则整理，供医院、医生和医药企业医保合规管理参考，不构成对个案结果的承诺。各地记分细则、经办流程、医保服务协议及信息系统可能存在差异，具体事项应结合行为发生时间、地区