腔镜手术机器人系统输尿管膀胱再植术中国专家共识

腔镜手术机器人系统输尿管膀胱再植术中国专家共识【摘要】输尿管膀胱再植术（UR）及其联合腰大肌悬吊术（Psoashitch）、膀胱瓣（Boariflap）技术，是中下段输尿管狭窄、输尿管瘘及输尿管膀胱连接部病变等疾病的重要重建方式，具有较成熟的临床应用基础。随着微创外科的发展，机器人辅助技术逐渐应用于输尿管重建领域，在盆腔深部精细解剖、瘢痕粘连分离及复杂缝合重建方面显示出一定优势。本共识基于国内外相关文献证据并结合专家临床经验，围绕机器人辅助输尿管膀胱再植术及相关重建技术的应用现状、手术适应证与选用原则、术前评估与准备、关键手术技术、术后管道管理、随访策略及并发症处理等内容进行总结，以期为临床实践提供参考，进一步促进腔镜手术机器人系统在输尿管重建领域的规范化应用。【关键词】肾积水；输尿管狭窄；输尿管膀胱再植术；膀胱瓣；专家共识输尿管膀胱再植术（ureteroneocystostomy/ureteralreimplantation，UR）是治疗中下段输尿管狭窄、输尿管瘘及输尿管膀胱连接部（ureterovesicaljunction，UVJ）等疾病的标准术式之一，整体成功率通常可达95%。当输尿管缺损范围扩大、单纯再植术难以保证无张力吻合时，常联合腰大肌固定术，或进一步采用膀胱瓣（Boariflap）技术［1］。随着微创外科发展，机器人辅助平台逐渐应用于上尿路修复，尤其在盆腔深部精细解剖、粘连分离与腔内缝合等方面具有潜在优势［2-4］，我国机器人手术近年同样处于快速发展和临床应用阶段［5］。为推动腔镜手术机器人系统输尿管膀胱再植术的规范开展，在借鉴国内外相关文献的基础上，中华医学会泌尿外科学分会尿路修复与重建学组组织国内上尿路修复领域专家围绕适应证、术前评估、关键技术、围手术期管理及随访策略等问题制定本共识，供临床医生参考。一、共识制定的方法（一）文献检索策略系统检索PubMed、Embase、CochraneLibrary及中国知网（CNKI）等数据库，检索时间截至2025年12月。检索关键词包括“ureteralreimplantation”“ureteroneocystostomy”“robot-assistedsurgery”“ureteralstricture”“Boariflap”“psoashitch”及其中文对应词。纳入研究类型包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、系统评价及Meta分析等，同时参考国内外相关指南及专家共识文件。（二）证据分级与推荐强度本共识采用牛津大学临床证据基础医学中心（OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine，OCEBM）制订的OCEBMLevelsofEvidence分级系统进行证据等级划分（表1）。推荐强度分为强烈推荐、推荐、可选择，推荐强度的确定综合考虑证据等级及专家意见。（三）共识形成过程采用改良Delphi法进行专家意见征询，进行匿名问卷调查，将专家同意百分比设定为≥70%。二、适应证及选用原则（一）手术适应证适用于中下段输尿管狭窄［6］、输尿管瘘［7-8］以及输尿管膀胱连接部病变［9］需行手术重建的患者，且膀胱容量及顺应性良好。（二）选用原则术式选择以实现无张力吻合及良好血供为核心原则，并综合考虑病变部位、缺损长度、膀胱容量、局部组织条件、既往放疗或多次手术史等因素进行个体化决策。病变段切除后实际缺损≤3cm且膀胱可无张力到达者，可行直接输尿管膀胱再植；实际缺损3~5cm或直接再植存在张力时，可联合腰大肌悬吊；可联合腰大肌固定术；实际缺损>5cm、腰大肌悬吊后仍不能无张力吻合者，在膀胱容量充足、顺应性良好及血供良好的前提下，可考虑采用膀胱瓣技术进行重建［10］。对于既往盆腔放疗、严重纤维化或膀胱容量明显不足者，应谨慎选择上述术式或考虑其他替代重建方式。【推荐意见】①对于≤3cm下段输尿管狭窄且膀胱容量及顺应性良好的患者，应行输尿管膀胱再植术（证据等级2，强烈推荐，共识度100.0%）。②输尿管缺损较长或单纯再植存在张力风险时，推荐联合腰大肌悬吊术以实现无张力吻合（证据等级2，强烈推荐，共识度100.0%）。③对于>5cm的输尿管缺损，在腰肌悬吊后仍无法满足无张力重建者，推荐采用膀胱瓣技术进行替代性重建（证据等级4，强烈推荐，共识度100.0%）。④输尿管重建方式应基于缺损长度、病变性质及局部组织条件进行个体化选择（证据等级5，推荐，共识度100.0%）。术前评估与准备（一）详细询问病史及手术史了解病因、手术史，有无子宫内膜异位症、放疗等病史，有助于评估手术难度及手术方案的选择［11-12］。（二）术前影像学评估1.超声：泌尿系超声是诊断输尿管狭窄的重要检查手段之一，输尿管狭窄在超声检查中表现为狭窄处管径变窄，狭窄处以上输尿管及肾盂扩张积水。超声检查因为无辐射、易操作，可以作为初步诊断和随访复查的首选检查［13］。2.CTU/MRU：CTU或MRU检查可以初步定位评估输尿管狭窄的位置和长度，以及输尿管周围的器官组织结构，评估邻近器官疾病引起的输尿管狭窄患者原发疾病的进展情况［13］。3.顺/逆行输尿管造影：顺行或逆行输尿管造影可较准确地显示狭窄部位、范围及近远端输尿管形态，是术前估算病变长度和制定机器人重建方案的重要检查。应注意，造影显示的狭窄长度不等同于切除瘢痕及缺血组织后的实际缺损长度，术中仍需根据健康残端位置重新测量并确定术式［14］。4.利尿肾图：术前需完善肾图检查，明确患侧和健侧分肾功能的基线水平，评估保留肾脏修复重建的必要性，便于后期随访对患肾功能变化的评估。利尿肾图检查可了解肾盂排空情况，评估输尿管的梗阻性质［15］。（三）术前准备1.管道管理：对于常规病例，53.1%的专家认为无需常规行术前肾造瘘［16-17］，若就诊时留置输尿管支架管，57.1%的专家推荐术前拔除输尿管支架管，进一步，53.6%的专家推荐拔除支架管后行肾穿刺造瘘。对于重度肾积水、反复泌尿系感染、输尿管明显水肿或二次手术的患者，所有专家均推荐患侧肾脏行经皮穿刺造瘘，充分引流尿液，控制感染，保护残存的肾功能，使“输尿管休息”，充分减轻输尿管水肿。2.感染控制：术前若存在泌尿系统感染，应使用敏感抗生素，建议连续两次尿培养阴性后手术。围手术期可预防性使用抗生素。3.手术时机：在全面评估诊断明确后，即可准备手术。若输尿管梗阻时水肿明显，将不利于术中的缝合和术后吻合口愈合。可行肾穿刺造瘘后使“输尿管休息”，55.1%的专家推荐术前留置肾造瘘管至手术修复的时间间隔为2∼4周，另有22.4%的专家认为时间间隔可延长至1∼2个月。肿瘤治疗后出现输尿管狭窄的患者，应等待肿瘤治疗完全结束后明确无肿瘤复发的情况下再考虑行输尿管修复重建，30.6%的专家认为输尿管修复重建手术应在肿瘤治疗完全结束后1年明确无肿瘤复发的情况下再考虑，36.7%的专家认为该时间间隔应≥2年，另有26.5%的专家认为时间间隔可缩短至3∼6个月。【推荐意见】①影像学评估方面，泌尿系增强CTU及超声检查可作为基础评估手段（证据等级4，强烈推荐，共识度100.0%）。②利尿肾图可用于评估分肾功能及梗阻性质（证据等级4，强烈推荐，共识度100.0%）。③推荐行逆行或顺行输尿管造影以明确狭窄部位及长度，必要时作为术式选择依据（证据等级4，推荐，共识度65.6%）。④术前积极抗感染治疗并确保连续尿培养阴性后手术（证据等级5，推荐，共识度100.0%）。⑤对于复杂病例，应根据情况实施肾造瘘“输尿管休息”策略以改善组织条件（证据等级2，推荐，共识度77.5%）。四、手术技术要点（一）机器人手术采用腔镜手术机器人系统开展输尿管膀胱再植术时，应遵循上尿路重建的基本原则，即充分暴露、精准辨认、保护血供、切除病变、无张力吻合、保证引流通畅。机器人平台具有三维放大视野、器械操作灵活及缝合精细等优势，尤其适用于盆腔深部操作、瘢痕粘连分离及复杂重建缝合。患者通常采取头低足高位，自患者右侧接泊机器人，可采用3~4个套管，外加助手套管1~2个，因不同单位套管布局习惯有差异，在此不做具体推荐。（二）输尿管处理对于良性狭窄，应切除输尿管周围瘢痕及病变输尿管，直至近端与远端均为血供良好、管壁质地良好的正常组织。若术中难以准确判断狭窄范围，可结合触感、输尿管局部扩张情况综合判断。对于已行肾造瘘者，可结合顺行注入吲哚菁绿辅助判断输尿管走行、狭窄段位置及吻合口通畅性。必要时可联合膀胱镜逆行置管、输尿管镜等提高定位准确性［18］。（三）输尿管膀胱吻合方法临床常用的输尿管膀胱吻合方式有3种，即直接吻合法、输尿管乳头法、黏膜下隧道法［19］，吻合方式的选择应综合考虑术者的习惯和经验，本共识69.7%的专家推荐首选黏膜下隧道法。1.直接吻合法：输尿管末端纵行剪开，置入输尿管支架管，将输尿管与膀胱切口用可吸收线进行黏膜对黏膜缝合。2.黏膜下隧道法：在直接吻合的基础上，由吻合口向输尿管走形方向预先切开膀胱肌层，长度与吻合口管径比例为3∼5∶1为宜。完成吻合后缝合膀胱浆肌层将输尿管末端包埋［20］。3.乳头法：将输尿管末端外翻缝合形成乳头，置入输尿管支架管，采用可吸收线缝合输尿管乳头下缘及膀胱壁全层［21］。【推荐意见】在输尿管膀胱吻合方式选择中，69.7%的专家推荐黏膜下隧道法作为首选术式，但未形成推荐。（四）腰大肌悬吊当输尿管长度不足或存在吻合张力时，可行膀胱腰大肌固定术以缩短输尿管与膀胱间距离。术中应充分游离膀胱，并将膀胱穹隆部固定于同侧腰大肌，注意避免损伤髂血管［22］。（五）膀胱瓣对于>5cm的中下段输尿管缺损，腰大肌悬吊后仍不能无张力再植，可采用膀胱瓣技术进行替代重建［10］。术中应根据缺损长度量取膀胱瓣，同时保持适当宽度以保障血供，避免过细或过长导致缺血坏死。将膀胱瓣管化并与输尿管吻合后关闭膀胱缺口［23］。【推荐意见】①对于>5cm输尿管缺损且无法通过腰大肌悬吊实现无张力吻合者，可采用膀胱瓣技术进行重建（证据等级4，强烈推荐，共识度100.0%）。②膀胱瓣设计应保证足够宽度与良好血供，以降低缺血坏死及吻合口狭窄风险（证据等级4，推荐，共识度100.0%）。五、术后并发症处理及随访（一）术后管道管理1.尿管：57.1%的专家推荐术后2周拔除尿管。2.肾造瘘管：肾造瘘管可在明确无漏尿、双J管位置良好时拔除，具体时间可根据术者经验决定，分别有36.7%、12.2%、28.6%、22.4%的专家认为术后1∼2周、2∼4周、6∼8周或8周以上可拔除肾造瘘管。3.双J管：建议术后4∼6周（46.9%的专家）/8∼12周（53.1%的专家）拔除双J管。（二）术后随访术后第1年每3个月复查，第2∼3年每6个月复查，此后每年至少复查1次，包括症状、血常规、尿常规、肾功能、电解质、泌尿系超声。每6个月复查泌尿系CTU或MRU，评估积水情况和输尿管通畅性。利尿肾图可评估分肾功能并辅助判断是否梗阻及梗阻性质。对于复杂再植术后患者（如子宫内膜异位症、放疗等引起的狭窄），65.3%的专家推荐经肾造瘘行上尿路影像尿动力检查。若出现腰部胀痛、肾积水持续增加，应及时复诊，明确是否有狭窄复发，并积极进行干预治疗。（三）术后并发症的处理主要并发症包括尿漏、泌尿系感染和再狭窄等。尿漏可由吻合不确切、吻合张力过大、缺血导致。注意观察患者体温、腰腹部症状、伤口引流等，可进一步通过超声检查以及引流液肌酐检测明确，肾输尿管膀胱X线片检查可明确双J管位置。监测血常规、尿常规，尽早发现术后感染。首选保守治疗，合理应用抗生素，若有肾造瘘管可将其打开［24］。若引流液清亮，引流量逐渐减少，无发热、腹痛、腹胀等症状，可尝试间断夹闭肾造瘘管，若仍无法耐受夹闭肾造瘘管则待二期手术处理。术后再狭窄多因缝合过窄、吻合口缺血或继发于术后漏尿、感染或炎性瘢痕［24］。术后再狭窄应结合症状、积水进展、肾功能变化及造影或利尿肾图等检查证实。通常≤2cm的非缺血性再狭窄可尝试1次规范的球囊扩张或内切开，并在支架拔除后3~6个月内评价疗效；若首次规范内镜治疗后仍存在持续梗阻，或在随访期内复发，即可视为内镜治疗失败，不建议反复多次扩张。超过2cm、缺血性、放疗后狭窄，或伴明显肾功能受损者，应优先评估二次机器人重建［24，26-27］。【推荐意见】①术后应长期定期随访，定期行超声及CTU/MRU检查，监测症状、积水及肾功能（证据等级4，推荐，共识度100.0%）。②肾造瘘管拔除时间应个体化管理，在确认无尿漏且引流通畅后逐步夹闭并拔除（证据等级5，推荐，共识度73.8%）。③术后发生尿漏及感染推荐首选保守治疗，包括抗感染和充分引流（证据等级5，推荐，共识度100.0%）。④术后再狭窄可考虑内镜下球囊扩张或内切开治疗，但长段狭窄或内镜治疗失败应考虑二次重建（证据等级5，推荐，共识度82.0%）。六、总结输尿管膀胱再植术及其联合腰大肌固定术、膀胱瓣技术，作为中下段输尿管重建的核心手术方式，具有成熟可靠的临床疗效。术式选择应以实现无张力吻合及良好血供为基本原则，根据输尿管缺损长度、病变部位、膀胱容量及局部组织条件等因素进行个体化决策。规范的术前评估、合理的手术时机选择及标准化的围手术期管理，对于提高手术成功率、降低并发症发生具有重要意义。本共识基于现有文献及专家经验，为临床实践提供参考，推荐意见汇总见表2。未来仍需通过多中心、大样本及长期随访研究，完善机器人平台下的标准化操作流程，以持续提升输尿管重建手术的安全性与疗效。参考文献[1]WhiteC，StifelmanM.Ureteralreimplantation，psoashitch，andboariFlap［J］.JEndourol，2020，34（S1）：s25-s30.DOI：10.1089/end.2018.0750.[2]BhatKRS，MoschovasMC，PatelVR，etal.Therobot-assistedureteralreconstructioninadult：anarrativereviewonthesurgicaltechniquesandcontemporaryoutcomes［J］.AsianJUrol，2021，8（1）：38-49.DOI：10.1016/j.ajur.2020.11.001.[3]BuffiNM，LughezzaniG，HurleR，etal.Robot-assistedsurgeryforbenignureteralstrictures：experienceandoutcomesfromfourtertiarycareinstitutions［J］.EurUrol，2017，71（6）：945-951.DOI：10.1016/j.eururo.2016.07.022.[4]HassanAA，MadyAM，AboziedH，etal.Roboticassistedvs.openureteralreimplantationinadults：asystematicreviewandmeta-analysis［J］.JRobotSurg，2025，19（1）：373.DOI：10.1007/s11701-025-02511-1.[5]HanGP，XuLQ，LiZH，etal.Robot-assistedureteralreimplantationusingthekangduosurgicalrobot-01system：aprospective，single-center，single-armpilotstudy［J］.BMCSurg，2025，25（1）：418.DOI：10.1186/s12893-025-03216-w.[6]CarbonaraU，CrocerossaF，MehrazinR，etal.Roboticureteralreimplantation：systematicreviewandpooledanalysisofcomparativeoutcomesinadults［J］.MinervaUrolNephrol，2022，74（2）：161-168.DOI：10.23736/S2724-6051.21.04558-4.[7]LinderBJ，FrankI，OcchinoJA.Extravesicalroboticureteralreimplantationforureterovaginalfistula［J］.IntUrogynecolJ，2018，29（4）：595-597.DOI：10.1007/s00192-017-3459-4.[8]YuanCW，WangJ，ChengSD，etal.Roboticureteralreimplantationforthemanagementofureterovaginalfistula：fourcasesatasinglecenter［J］.TranslAndrolUrol，2021，10（10）：3705-3713.DOI：10.21037/tau-21-454.[9]PuriP，FriedmacherF，FarrugiaMK，etal.Primaryvesicoureteralreflux［J］.NatRevDisPrimers，2024，10（1）：75.DOI：10.1038/s41572-024-00560-8.[10]Dell'OglioP，PalagoniaE，WiszP，etal.Robot-assistedboariflapandpsoashitchuretericreimplantation：techniqueinsightandoutcomesofacaseserieswith≥1yearoffollow-up［J］.BJUInt，2021，128（5）：625-633.DOI：10.1111/bju.15421.[11]ComanRA，PetrutB.Laparoscopicandrobot-assistedlaparoscopicmanagementofiatrogenicureteralstrictures：preliminaryexperience［J］.Life（Basel），2025，15（4）：645.DOI：10.3390/life15040645.[12]刘猛，王营，宋鲁杰，等.医源性损伤致输尿管狭窄重建方法和治疗经验的回顾性分析［J］.临床泌尿外科杂志，2025，40（3）：206-211.DOI：10.13201/j.issn.1001-1420.2025.03.003.[13]EngelsgjerdJS，LaGrangeCA.Ureteralinjury［M/OL］.TreasureIsland（FL）：StatPearlsPublishing，2026（2023-07-04）［2026-03-24］.https：///books/NBK507817.PMID29939594.[14]DirieNI，WangS.Robot-assistedlaparoscopicureteroneocystostomyinadults：asinglesurgeonexperienceandliteraturereview［J］.AsianJUrol，2020，7（1）：37-44.DOI：10.1016/j.ajur.2019.10.005.[15]GildP，KluthLA，VetterleinMW，etal.Adultiatrogenicureteralinjuryandstricture-incidenceandtreatmentstrategies［J］.AsianJUrol，2018，5（2）：101-106.DOI：10.1016/j.ajur.2018.02.003.[16]CampbellK，SinghSM，VetterJ，etal.Ureteralrestisunnecessarypriortoureteralreimplantation［J］.JEndourol，2026，40（2）：229-232.DOI：10.1177/08927790251404448.[17]LeeM，ZhaoK，ChaoB，etal.Preoperativefactorsforsuccessofroboticureteralreconstructionfordistalureteralstrictures［J］.JEndourol，2024，38（12）：1359-1363.DOI：10.1177/08927790251404448.[18]YangK，PangKH，FanS，etal.Roboticureteralreconstructionforbenignureteralstrictures：asystematicreviewofsurgicaltechniques，complicationsandoutcomes：roboticureteralreconstructionforureteralstrictures［J］.BMCUrol，2023，23（1）：160.DOI：10.1186/s12894-023-01313-7.[19]张雪培，李学松，李兵，等.机器人辅助腹腔镜输尿管膀胱再植术专家共识［J］.微创泌尿外科杂志，2024，13（2）：104-108.DOI：10.19558/ki.10-1020/r.