表4企业养老保险遗属待遇申领表_第1页
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企业养老保险遗属待遇申领表个人编号姓名证件号码人员类别□离休□在职□退休死亡日期年月日是否因工死亡□是□否姓名与死亡人员关系移动电话证件号码发放信息□发放至死亡人员账户□发放至申办人账户□单位代领户名开户行账号告知事项1.参保人员死亡后，由其遗属按照相关规定申领遗属待遇。如多个遗属均符合领取条件，申办人应征得其他遗属的同意，因待遇分配问题引起的纠纷及相关法律责任由申办人承担。2.参保人员死亡后，如在多个统筹区同时存在企业养老保险关系的，其申办人不能重复申请领取遗属待遇。3.参保人员死亡后，其遗属同时符合领取职工基本养老保险遗属待遇、城乡居民基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金条件的，由其遗属向社会保险经办机构书面确认，选择其中一种领取。填写本表申领遗属待遇的，视为放弃城乡居民基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金。承诺内容所有遗属已就待遇分配取得一致意见，由本人申领遗属待遇和个人账户储存额(余额)。本人已认真阅读以上《告知事项》及相关规定，对办理条件已充分知晓。在此，本人郑重承诺，符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容，如有违背，将承担相应法律责任。(签名)年月日社会保险经办机构社会保险行政部门(存在视同缴费年限的在职死亡人员，在此处注明视同缴费年限核定信息。（盖章

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