医院医疗收费自查自纠整改报告

医院医疗收费自查自纠整改报告根据市医疗保障局、市卫生健康委员会《关于印发<2024年全市医疗机构医疗收费专项整治工作实施方案>的通知》要求，我院于2024年7月1日至7月15日组织开展全院医疗收费专项自查自纠工作，本次专项工作成立由院长任组长，分管财务、医保、医务的3名副院长任副组长，财务科、医保科、医务科、护理部、信息科、专职物价管理员及各临床、医技科室兼职物价员为成员的专项工作组，自查范围覆盖2023年1月1日至2024年6月30日期间所有门诊收费、住院结算、医保申报、物价公示及收费流程管理内容，共抽取门诊处方12600份、住院病历3840份、医保结算记录72100条，同步调取医院收费系统后台全量数据进行交叉比对，对发现的疑似问题逐一回访患者、核对诊疗记录，累计排查出4大类17项具体问题，目前已完成90%问题的整改，剩余问题均明确了整改时限和责任人。一、自查发现的主要问题（一）医疗服务价格项目执行不规范本次自查共排查出价格项目执行类问题7项，涉及违规金额28792元，具体包括：一是重复收费，部分临床科室对医疗服务价格项目内涵理解不到位，对已包含在主项目内的附加服务另行收费，如外科术后患者收取特级护理费后，额外收取压疮预防护理专项服务费，其中特级护理费明确包含压疮预防、口腔护理、气道护理等基础护理内容，该类问题共涉及72人次，涉及金额8640元；放射科对CT平扫患者额外收取胶片打印费，而我院2023年10月起已明确将胶片打印费用纳入CT平扫项目定价，未单独设立收费项目，该类问题共涉及54人次，涉及金额10280元；部分病区对一次性耗材按最高标配数量收费，未按患者实际使用量核减，如留置针、输液贴等耗材存在多计数量的情况，涉及27人次，涉及金额1242元。二是串换收费项目，部分科室为方便结算或提高科室收入，将低等级收费项目串换为高等级收费项目，如将普通病房床位费串换为康复护理床位费，两者差价为20元/天，涉及38例住院患者，涉及金额7220元；儿科将雾化吸入项目串换为氧气吸入项目申报医保结算，规避雾化吸入的个人先行自付比例要求，涉及121人次，未产生额外收费但违反医保结算规则。三是自立项目收费，体检中心未经物价部门审批，私自设立“体检报告加急服务费”项目，对要求3个工作日内出具体检报告的客户收取30元/份的加急费，该项目未纳入本省医疗服务价格目录，属于违规自立收费项目，共涉及47人次，涉及金额1410元。（二）医保基金使用管理不严格本次自查共排查出医保管理类问题4项，涉及违规医保基金支出242270元，具体包括：一是医保限定支付范围执行不到位，对明确规定限适应证、限使用人群的诊疗项目及耗材，未严格审核把关就纳入医保结算，如关节置换手术使用的假体材料，医保政策明确仅报销国产普通型假体费用，进口假体超出国产限价部分由个人承担，本次自查发现9例关节置换患者使用进口假体后，未剔除超出限价部分全额纳入医保申报，涉及违规医保基金支出217800元；部分康复项目仅限定工伤保险患者报销，普通医保患者需全额自费，本次排查发现3例普通医保患者的康复项目违规纳入医保结算，涉及金额2670元。二是慢特病结算管理不规范，门诊慢特病窗口未严格核对慢特病用药目录，将不属于慢特病报销范围的感冒药、维生素类保健品、皮肤科外用药品等串入高血压、糖尿病等慢特病病种结算，涉及219人次，涉及违规医保基金支出12470元。三是分解住院套取基金，个别科室为降低科室平均住院日指标，同时规避医保总额付费超额扣费，将符合连续住院指征的患者拆分为2次住院结算，利用医保起付线政策套取基金，共涉及3例患者，涉及违规医保基金支出9330元。四是医保身份核验不到位，收费窗口存在3次未核验参保人身份证、社保卡及人脸信息的情况，存在代刷、冒刷医保基金的风险，未造成实际基金损失但违反医保结算管理规定。（三）收费公示及患者告知不到位本次自查共排查出服务告知类问题3项，具体包括：一是物价公示更新不及时，2024年2月省医保局调整了17项常用诊疗项目价格，如静脉输液费从6元/次调整为8元/次、血常规检测从18元/次调整为22元/次，但门诊大厅电子公示牌、各病区纸质价格公示表未及时更新，直至本次自查时仍显示旧价格，共涉及6个月的公示误差期，期间共收到2起患者关于收费价格与公示不符的投诉。二是自费项目知情告知不规范，对需要患者全额自费的药品、耗材及诊疗项目，部分医护人员仅做口头告知，未要求患者或家属签署《自费项目知情同意书》，本次抽查的200份住院病历中，有19份存在自费项目未签署知情同意书的情况，涉及自费金额42680元，其中最高1例涉及自费耗材金额达12700元，存在医疗纠纷隐患。三是收费票据明细不完整，门诊收费票据仅打印“治疗费”“化验费”“检查费”等大类项目，未打印具体项目名称、单价、数量等明细信息，患者无法直接核对收费内容，本次抽查的1000份门诊收费票据中，有127份存在明细缺失的问题，占比达12.7%。（四）内部收费管理机制不完善本次自查共排查出内部管理类问题3项，具体包括：一是物价管理队伍配备不足，全院仅配备1名专职物价管理员，需要负责32个临床科室、8个医技科室的物价政策指导、收费审核、系统维护等工作，2023年全年仅组织1次全院性物价政策培训，临床科室医护人员培训覆盖率仅为62%，部分新进人员未接受过物价政策培训即上岗。二是收费差错追责机制缺失，此前我院未制定专门的收费差错责任追究制度，对发现的收费差错仅要求科室退回多收费用，未对相关责任人进行处罚或警示，2023年全年共发现32起收费差错，均未进行追责，导致部分科室对收费规范重视程度不足，同类差错反复出现。三是收费系统功能存在漏洞，医院HIS系统未设置收费项目互斥预警功能，对存在包含关系的收费项目未做自动拦截，是导致重复收费问题频发的主要原因；系统未设置自费项目开单强制提醒功能，医生开具自费项目时无弹窗提示，容易出现知情告知遗漏的问题；系统未设置费用异常预警功能，对患者单日费用超出科室平均水平30%以上的异常情况无自动提醒，无法及时发现不合理收费问题。二、整改落实情况针对自查发现的问题，专项工作组逐一制定整改措施，明确整改时限、责任科室和责任人，目前大部分问题已完成整改，具体整改情况如下：（一）立行立改清退违规费用对自查发现的所有违规收费，第一时间建立清退台账，安排专人逐一联系患者退还多收费用，对无法联系到的患者，统一上缴至市医保基金专用账户，截至2024年7月20日，已完成全部违规费用的清退及上缴工作：一是医疗服务价格违规收取的28792元，已联系到189名患者，清退费用27652元，剩余7名患者因预留联系方式失效无法联系，涉及金额1140元已全额上缴市医保中心；二是违规套取的医保基金242270元，已全额从我院2024年7月医保结算款中扣除，退回市医保基金账户，所有资金流向均留存凭证备查。同时对涉及违规收费的17名直接责任人、7名科室负责人进行追责，按照新制定的《医疗收费差错责任追究办法》，对12名责任人给予通报批评并处以差错金额2倍的罚款，对5名责任人扣除当月绩效奖金，对3名科室主任、4名护士长进行约谈，明确要求科室强化内部收费管理，杜绝同类问题再次发生。（二）规范医疗服务价格项目执行2024年7月16日至7月20日，专项工作组组织全院所有医护人员、收费人员开展了3期医疗服务价格政策专项培训，重点解读《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》及本省现行医疗收费目录，对每个收费项目的内涵、包含内容、除外内容、计价单位等进行逐一讲解，培训后组织闭卷考核，共327人参加考核，合格率达100%，考核不合格的2名人员已安排脱产补考，补考合格前不得上岗。同时整理印发《医院常用收费项目手册》1000份，每个科室、护士站、收费窗口均放置1份，方便工作人员随时查阅。建立收费三级复核机制，住院患者费用由科室护士站每日核对当日收费项目，出院结算前由收费室二次核对，医保科每日抽取20%的出院病历进行第三次复核；门诊收费由收费员核对后，医保科每日抽取10%的门诊处方进行复核，确保所有收费项目与实际提供的服务一致，2024年7月16日以来的收费数据复核显示，未再出现重复收费、串换收费、自立项目收费的问题。（三）严格落实医保基金管理要求针对医保管理存在的漏洞，一是完善医保结算审核机制，医保科新增2名专职医保审核人员，每日对高值耗材结算、慢特病结算、大额费用结算、15天内再次入院等重点场景进行逐一审核，严格核对医保限定支付范围，不符合报销要求的费用直接予以拦截，截至2024年7月25日，已累计拦截不符合医保报销要求的费用12笔，涉及金额37200元。二是升级医保结算系统，在收费窗口安装人脸识别核验设备，参保人结算时必须刷社保卡+人脸识别核验身份，信息比对一致才能完成结算，从技术上杜绝代刷、冒刷的问题。三是制定《住院指征审核管理办法》，患者入院必须由主治医生及以上职称人员开具入院证，医务科每日审核当日入院患者的入院指征，出院后15天内再次入院的患者必须经分管院长审批，从流程上杜绝分解住院的问题。四是每月组织1次医保政策专项培训，及时传达最新医保政策要求，培训后进行考核，考核结果与个人绩效、职称评定挂钩，提高所有人员的医保政策执行能力。（四）完善收费公示及患者告知机制一是完成所有物价公示渠道的更新，2024年7月18日前已更换门诊大厅电子公示牌、各病区纸质价格公示表的所有价格信息，同步在医院官方公众号、小程序上线物价查询功能，患者可随时查询所有药品、耗材、诊疗项目的价格及医保报销政策，在每个病区护士站设置费用查询二维码，患者扫码即可查询本人的每日费用明细，截至2024年7月25日，已有1200余名患者通过二维码查询费用明细，未收到新的收费价格投诉。二是升级医院HIS系统功能，新增自费项目开单强制弹窗提醒，医生开具自费药品、耗材、诊疗项目时，系统自动弹出提示，要求上传患者或家属签署的《自费项目知情同意书》照片，否则无法完成开单，2024年7月16日以来抽查的150份住院病历，均按要求签署了自费项目知情同意书，未再出现告知遗漏的问题。三是完成收费票据系统升级，所有门诊、住院收费票据均打印具体项目明细，包括项目名称、单价、数量、金额、医保报销金额、个人自付金额等信息，患者可直接通过票据核对收费内容，同时在收费大厅设置费用咨询窗口，安排2名专人负责解答患者的收费疑问、处理收费投诉，投诉处理时限不超过3个工作日，处理结果100%反馈给投诉人。（五）健全内部收费管理长效机制一是配齐配强物价管理队伍，新增2名专职物价管理员，分别负责临床科室物价指导、医技科室物价审核，每个临床、医技科室选拔1名兼职物价员，负责本科室的物价政策传达、日常收费核对工作，建立“专职物价员-兼职物价员-科室收费人员”三级物价管理体系，2023年7月22日已完成所有兼职物价员的培训上岗。二是制定完善《医疗收费差错责任追究办法》《物价定期巡查制度》《医保基金内部审计制度》等12项内部管理制度，明确收费差错的分级标准、处罚措施、巡查频次、审计要求，每季度组织1次全院医疗收费专项自查，每月各科室组织1次本科室收费自查，每年邀请第三方审计机构对医院收费及医保基金使用情况进行1次全面审计，及时发现管理漏洞。三是完成收费系统功能升级，新增收费项目互斥预警功能，将217对存在包含关系的收费项目设置为互斥，开具主项目后无法再开具附属项目，系统自动拦截；新增费用异常预警功能，患者单日费用超出科室平均水平30%以上的，系统自动推送提醒至医保科、医务科进行人工审核，2024年7月20日系统升级完成以来，已累计拦截重复收费申请7笔，预警异常费用12笔，有效防范了不合理收费问题。三、下一步工作安排一是2024年8月底前完成整改工作“回头看”，对本次自查发现的所有问题逐一核查整改成效，重点核查违规费用清退、人员培训、系统升级、制度落实等情况，确保所有问题整改到位，不遗留死角，对整改不到位的科室及责任人从重处罚。