眩晕急诊诊断与治疗专家共识

眩晕急诊诊断与治疗专家共识一、引言眩晕是急诊临床实践中极为常见的主诉之一，其病因复杂多样，涉及多个学科，从良性的外周前庭疾病到可能危及生命的中枢神经系统病变均可表现为眩晕。由于其临床表现的多样性和复杂性，急诊医师在面对眩晕患者时，如何快速、准确地进行诊断与鉴别诊断，并给予及时有效的治疗，一直是临床实践中的重点与难点。为提高急诊眩晕诊疗水平，规范临床行为，改善患者预后，本共识由多学科专家共同研讨制定，旨在为急诊医师提供一套科学、实用的诊疗思路与方案。二、定义与分类（一）定义眩晕是指患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有恶心、呕吐、平衡失调等症状。需要注意与头晕（dizziness）相鉴别，后者通常指非旋转性的头部昏沉感、不稳感或漂浮感，不伴明确的运动错觉。（二）分类基于病变部位及发病机制，眩晕可大致分为以下几类：1.周围性眩晕：病变位于内耳前庭感受器或前庭神经颅外段。特点为眩晕程度剧烈，持续时间相对较短，常伴耳鸣、听力下降，查体可见水平或水平旋转性眼震，眼震幅度细小，持续时间短，常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经症状，Romberg征阳性，倾倒方向与眼震慢相方向一致。2.中枢性眩晕：病变位于前庭神经颅内段、脑干、小脑、丘脑及大脑皮质。特点为眩晕程度相对较轻，持续时间较长，可伴脑神经损害、肢体瘫痪、感觉障碍、共济失调等神经系统定位体征，眼震形式多样（水平、垂直、旋转或混合性），幅度粗大，持续时间长，自主神经症状相对较轻。3.其他原因所致眩晕：如颈源性眩晕、精神心理性眩晕、全身疾病相关性眩晕（如贫血、低血糖、甲状腺功能异常等）。三、流行病学与病因构成急诊就诊患者中，以眩晕为主诉者占有相当比例。不同研究显示其构成比略有差异，但总体而言，良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、前庭神经炎/迷路炎、后循环缺血（包括脑梗死和短暂性脑缺血发作）、偏头痛相关眩晕（含前庭性偏头痛）是急诊眩晕的主要病因。其中，后循环缺血等中枢性眩晕虽然占比可能不最高，但其潜在风险大，是急诊医师需要重点识别的对象。四、诊断思路与流程急诊眩晕的诊断应遵循“先排除危及生命的疾病，再考虑常见良性疾病”的原则，强调病史采集和体格检查的核心作用，合理选择辅助检查。（一）病史采集详细的病史是诊断的基石。应重点询问以下内容：1.发作特点：起病急缓、持续时间（数秒、数分钟、数小时、数天）、发作频率、诱发因素（如体位变化、头位变化、劳累、情绪、饮食等）、缓解方式。2.伴随症状：*耳部症状：耳鸣、耳闷、听力下降（提示内耳病变）。*神经系统症状：头痛、复视、构音障碍、吞咽困难、肢体麻木或无力、行走不稳、意识障碍（提示中枢神经系统病变）。*全身症状：发热、恶心、呕吐、心慌、出汗等。3.既往史：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、脑血管病、偏头痛、耳部疾病史、外伤史、手术史、药物使用史（尤其是耳毒性药物）。4.个人史与家族史：有无类似发作史，家族中有无类似疾病患者。（二）体格检查1.生命体征：血压（双侧对比）、心率、呼吸、体温。2.一般检查：有无贫血貌、脱水征。3.耳部检查：外耳道、鼓膜情况。4.神经系统检查：*意识状态：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。*脑神经：重点检查眼球运动、瞳孔大小及对光反射、面部感觉与运动、听力（粗测）、吞咽反射。*眼震检查：裸眼观察或借助Frenzel眼镜，注意眼震的方向（水平、垂直、旋转）、幅度、频率、持续时间，以及有无疲劳性。*共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作、Romberg征、闭目难立征。*肌力与肌张力：四肢肌力、肌张力检查。*感觉系统：浅感觉（痛、温、触）检查。*病理征：Babinski征等。5.前庭功能初步评估：*Dix-Hallpike试验：用于诊断后半规管BPPV。*Roll试验：用于诊断水平半规管BPPV。*甩头试验（HeadImpulseTest,HIT）：评估前庭眼反射（VOR）功能，有助于鉴别中枢与外周前庭病变。（三）辅助检查1.血液检查：根据初步判断选择性进行，如血常规（排除贫血）、血糖（排除低血糖）、电解质（排除电解质紊乱）、肝肾功能、凝血功能、心肌酶谱（必要时）、甲状腺功能等。2.心电图：排除心律失常等心源性因素。3.影像学检查：*头颅CT：对于急性起病、怀疑脑出血、占位性病变或有明确神经系统定位体征者，应作为首选检查。但CT对后颅窝病变（如小脑、脑干梗死）敏感性较低。*头颅MRI：尤其是DWI序列，对急性脑梗死（包括后循环梗死）的检出敏感性和特异性均高于CT，对于高度怀疑中枢性眩晕（特别是后循环缺血）而CT阴性者，应尽早行MRI检查。*血管影像学：如CTA、MRA或DSA，适用于怀疑血管性病变（如血管狭窄、闭塞、畸形、夹层等）的患者。4.前庭功能检查：如眼震电图（ENG）、前庭诱发肌源性电位（VEMP）、视频头脉冲试验（vHIT）等，有助于外周前庭疾病的定位诊断，但在急诊情况下，这些检查通常不作为常规，更多用于后续病因明确和治疗评估。（四）危险分层与病因识别急诊医师需快速对眩晕患者进行危险分层，识别高危人群。以下情况提示可能为严重的中枢性病变或其他危及生命的疾病，需高度警惕：1.急性起病的严重眩晕，尤其是老年患者或有脑血管病危险因素者。2.伴随明显的神经系统定位体征，如肢体无力、麻木、言语障碍、复视、吞咽困难、行走不稳、意识障碍等。3.伴随头痛（尤其是霹雳样头痛）、颈项强直。4.发热、感染中毒症状。5.血压明显异常（显著升高或降低）。6.眼震为垂直性、旋转性或方向多变、无疲劳性。7.HIT阴性（提示中枢性病变可能）。对于低危患者，如典型的BPPV、前庭神经炎（无其他神经系统体征）等，可在初步评估后给予相应处理或转诊。五、常见急诊眩晕疾病的诊治原则（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）临床特点：发作性眩晕，持续数秒至数十秒，与特定头位变化相关（如起床、躺下、床上翻身、低头或抬头），无耳鸣、听力下降，查体Dix-Hallpike试验或Roll试验阳性，可诱发出特征性眼震。诊断：主要依据典型病史和体位诱发试验。治疗：首选耳石复位治疗（如Epley法、Semont法、Barbecue翻滚法等）。复位后可给予改善内耳微循环药物（如倍他司汀）辅助治疗。对于复位效果不佳或频繁复发者，可考虑重复复位或转诊至耳鼻喉科进一步诊治。（二）前庭神经炎/迷路炎临床特点：急性起病，剧烈旋转性眩晕，持续数天至数周，伴恶心、呕吐，可伴自发性眼震（水平或水平旋转性，快相向健侧），HIT阳性（患侧前庭功能低下）。前庭神经炎不伴听力障碍，迷路炎则伴耳鸣、听力下降。部分患者病前有上呼吸道感染史。诊断：根据急性起病的眩晕、眼震特点、HIT结果，结合听力检查（迷路炎可有异常）。需排除中枢性病变。治疗：1.对症治疗：急性期可给予前庭抑制剂（如异丙嗪、地芬尼多）短期应用（一般不超过3天），以缓解眩晕、恶心、呕吐症状。2.激素治疗：对于前庭神经炎，急性期可考虑使用糖皮质激素（如甲泼尼龙），有助于促进前庭功能恢复。迷路炎若考虑病毒感染，可联合抗病毒药物。3.改善微循环：如倍他司汀等。4.前庭康复训练：症状稳定后尽早开始，促进前庭代偿。（三）后循环缺血（PCI）临床特点：包括后循环TIA和脑梗死。眩晕可为唯一或主要症状，但常伴随其他脑干、小脑受累的症状和体征，如复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性感觉障碍、肢体无力或共济失调等。起病急骤，症状持续时间可长可短（TIA通常数分钟至数小时，不超过24小时；脑梗死则持续存在）。诊断：中老年患者，有脑血管病危险因素，急性起病，出现眩晕及其他神经系统定位体征，结合头颅MRI/DWI检查可明确诊断。治疗：1.一般处理：卧床休息，监测生命体征，维持水电解质平衡。2.病因治疗：*脑梗死：符合溶栓条件者，应尽早进行静脉溶栓治疗。抗血小板聚集（如阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类药物治疗。控制血压、血糖、血脂等危险因素。*TIA：积极寻找病因，进行抗血小板、他汀及危险因素干预，预防脑梗死发生。3.对症支持治疗：对于严重眩晕、呕吐者，可短期使用前庭抑制剂，但需注意避免掩盖病情或加重意识障碍。（四）前庭性偏头痛临床特点：眩晕发作可与偏头痛同时出现，或在偏头痛发作前、后出现，也可单独出现。眩晕持续时间可为数分钟至数天。可伴畏光、畏声、视觉先兆（如闪光、暗点）。有偏头痛病史或家族史。诊断：依据国际头痛协会和Barany协会制定的诊断标准，排除其他器质性疾病。治疗：1.急性期治疗：可选用曲坦类药物或非甾体抗炎药。对于眩晕症状明显者，可短期使用前庭抑制剂。2.预防性治疗：对于发作频繁者，可考虑β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（如氟桂利嗪）、抗癫痫药等。3.生活方式调整：避免诱发因素（如睡眠不足、压力、特定食物等）。六、治疗原则与一般处理（一）对症治疗1.前庭抑制剂：如异丙嗪、地芬尼多、苯海拉明等，主要用于控制急性眩晕及伴随的恶心、呕吐症状。此类药物可能抑制中枢代偿，不建议长期使用，一般疗程不超过3天。2.止吐药物：如甲氧氯普胺、昂丹司琼等，用于严重呕吐患者。3.改善内耳微循环药物：如倍他司汀、银杏叶提取物等，可用于多种前庭外周性疾病。（二）病因治疗针对不同病因进行特异性治疗是根本，如BPPV的复位治疗、PCI的抗血小板/溶栓治疗、感染性疾病的抗感染治疗等。（三）一般处理与支持治疗1.卧床休息，避免声光刺激，防止跌倒。2.清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，注意水电解质平衡。3.心理疏导，缓解患者紧张焦虑情绪。（四）患者教育与随访向患者解释病情，指导日常生活注意事项及预防复发措施。对于未能明确诊断或治疗效果不佳者，应建议其到耳鼻喉科或神经科门诊进一步诊治和随访。七、急诊眩晕诊疗路径建议1.接诊与初步评估：快速询问病史，重点关注眩晕特点、伴随症状、危险因素，进行生命体征监测和简要神经系统检查。2.危险分层：识别高危患者（如怀疑后循环缺血、脑出血等），立即启动紧急评估（如头颅CT）。3.针对性检查：根据初步判断选择合适的辅助检查，如血液检查、心电图、头颅CT/MRI等。4.初步诊断与处理：结合病史、查体及辅助检查结果，做出初步诊断，给予相应的对症和病因治疗。5.分流与转诊：*高危患者（如确诊或高度怀疑中枢性眩晕）：收入院进一步诊治。*低危患者（如明确BPPV）：急诊复位或药物治疗后，可门诊随访。*诊断不明确或治疗效果不佳者：建议尽快到专科门诊就诊。八、总结与展望急诊眩晕的诊断与治疗需要急诊医师具备扎实的神经病学和耳科学基础知识，强调以病史和体格检查为核心，结合必要的辅助检查，快速识别危及生命的病因。本共识旨在为急诊医师提供一个清晰、实用的诊疗框架，但临床实践中仍需结合患者