医院违规收费整改报告(篇)

医院违规收费整改报告(篇)针对市医疗保障局2024年3月12日至3月20日对我院2023年度医保基金使用及医疗服务收费情况开展飞行检查反馈的17项违规收费问题，医院第一时间启动专项整改程序，成立由党政主要负责人任双组长的违规收费整改工作领导小组，下设问题核查、整改落实、追责问责、制度完善4个专项工作组，对照反馈问题清单逐项拆解、溯源倒查、明确整改责任、整改时限及整改标准，历经1个月的集中整改，所有反馈问题已全部完成闭环整改，累计退回违规收费资金127.64万元，处理相关责任人员29人，修订完善收费管理制度7项，优化收费流程11个，现将具体整改情况报告如下。一、整改工作组织开展情况本次整改工作严格按照“立行立改、举一反三、标本兼治”的原则推进，建立了统一指挥、分工协作、督导跟进的工作体系，确保整改责任压实到岗、落实到人。（一）强化组织领导整改工作领导小组由党委书记、院长任双组长，分管财务、医保、医疗的3名副院长任副组长，财务科、医保办、医务科、护理部、信息科、纪委监察室、设备科及所有临床医技科室主任为成员，主要负责整改工作的总体部署、统筹协调、重大问题决策。4个专项工作组中，问题核查组由医保办牵头，负责对反馈问题逐一核实，明确问题涉及的科室、人员、金额及具体情节；整改落实组由财务科牵头，负责制定整改措施，督促各科室按时完成整改；追责问责组由纪委监察室牵头，负责对违规责任人员进行调查处理；制度完善组由医务科牵头，负责修订完善相关制度流程，建立长效机制。（二）压实整改责任整改启动当日，医院召开党委扩大会专题研究整改方案，对照17项反馈问题逐一明确责任科室、责任人、整改时限及验收标准，形成“一台账、三清单”管理机制，即违规收费问题整改台账、责任清单、措施清单、销号清单，实行“挂图作战、销号管理”，完成一项、验收一项、销号一项，确保所有问题不留死角、不打折扣。整改期间，领导小组每周一召开整改调度会，听取各工作组整改进展汇报，研究解决整改过程中遇到的堵点难点问题，累计召开调度会4次，解决系统优化、制度修订、人员培训等方面的问题12个。（三）严格督导检查纪委监察室安排2名专人全程跟进整改工作，采用“日督导、周通报”的方式，对各科室整改推进情况进行跟踪检查，对整改推进缓慢、措施落实不到位的科室及时约谈提醒，累计约谈科室负责人2人，保障了整改工作的进度和质量。同时，邀请市医保局相关科室负责人对整改工作进行指导2次，确保整改方向符合政策要求，整改标准达到监管规定。二、反馈问题排查及根源剖析经问题核查组逐一核对病历、收费明细、医嘱记录及访谈相关人员，17项反馈问题全部属实，按问题性质可分为4大类，同时从思想、制度、监管、培训四个层面完成根源剖析。（一）问题分类核实情况1.医疗服务项目收费不规范：共8项，占比47.1%，主要包括部分科室开具“静脉采血”项目时额外收取一次性采血针费用（该耗材已包含在项目内涵中），涉及患者1247人次，违规金额3.74万元；普通超声检查与腔内超声检查同时收取，属于重复收费，涉及患者326人次，违规金额14.67万元；患者出院当日按全天标准收取一级护理、二级护理费，不符合按日计价规定，涉及患者219人次，违规金额1.23万元；雾化吸入治疗额外收取雾化面罩费用，涉及患者872人次，违规金额2.62万元；手术项目中已包含的“术后镇痛”费用另行收取，涉及患者78人次，违规金额4.12万元；“床位费”按单人间标准收取但实际入住为三人间，涉及患者45人次，违规金额1.35万元；“健康咨询”项目无对应服务记录却收费，涉及患者196人次，违规金额0.98万元；“伤口换药”项目按大换药标准收费但实际为中换药，超标准收费，涉及患者312人次，违规金额1.87万元。2.医用耗材收费不规范：共4项，占比23.5%，主要包括骨科手术中螺钉、钢板等耗材未按实际使用数量收取，多收耗材费用，涉及患者19人次，违规金额32.45万元；普外科手术中将可重复使用的手术牵开器按一次性耗材收费，涉及患者87人次，违规金额5.22万元；心内科介入手术中导管鞘组等耗材重复收费，涉及患者24人次，违规金额7.83万元；部分科室将棉签、碘伏、胶布等低值耗材单独列项收费（该类耗材已包含在一般诊疗费、手术费等项目中），涉及患者2341人次，违规金额2.19万元。3.诊疗项目指征把控不严：共3项，占比17.6%，主要包括普通住院患者无对应指征常规收取心电监测费用，涉及患者427人次，违规金额8.76万元；无呼吸道感染症状患者常规开展肺炎支原体抗体检测，属于过度检查，涉及患者562人次，违规金额6.18万元；康复科运动疗法项目超出医保规定的20次疗程限制继续收费，涉及患者37人次，违规金额2.34万元。4.医保政策执行不到位：共2项，占比11.8%，主要包括部分乙类药品未按规定的10%自付比例收取，按5%比例收取导致医保基金多支付，涉及患者189人次，违规金额27.19万元；门诊慢特病患者开具超出病种范围的药品纳入医保结算，涉及患者76人次，违规金额4.93万元。（二）问题根源剖析1.思想认识存在偏差：部分临床科室及医务人员对医疗服务价格政策、医保基金监管政策的重要性认识不足，存在“重医疗、轻收费”“重效益、轻合规”的错误观念，甚至有少数医务人员认为多收一点费用是为科室创收，不会造成严重后果，侥幸心理明显。部分科室将业务收入与医务人员绩效直接挂钩，诱导医务人员通过多开检查、多收费用提高收入，是违规收费问题频发的重要诱因。2.制度流程不够完善：现有收费管理制度多为框架性规定，缺乏细化的操作指引，比如对不同级别手术包含的耗材范围、不同护理等级的服务内容等未作出明确说明，导致临床执行时存在模糊地带。收费审核流程存在漏洞，临床科室开具的收费医嘱仅由护士核对执行，未设置专门的收费合规审核环节，违规收费问题不能及时被发现。信息系统支撑不足，HIS系统未设置收费项目互斥、指征校验等智能管控功能，无法从技术层面拦截违规收费行为。3.监督考核力度不足：日常收费监管力量薄弱，医保办仅有4名工作人员，既要负责医保结算、政策对接，又要负责日常收费检查，难以实现对所有临床科室的全覆盖监管，日常检查多为抽查，检查频次低、覆盖面窄，难以发现潜在问题。考核问责力度偏软，以往发现的轻微违规收费问题多以口头提醒、批评教育为主，未与医务人员的绩效、职称评定、岗位聘用等切身利益挂钩，难以形成有效震慑。4.政策培训不够系统：现有政策培训多为全院性的集中培训，内容笼统，缺乏针对不同科室、不同岗位的精准培训，比如临床医生对诊疗项目的内涵、耗材的收费范围不熟悉，护士对护理项目的计价规则、低值耗材的收费要求不明确，导致执行政策时容易出现偏差。培训后的考核机制不健全，培训效果难以检验，医务人员学习的主动性、积极性不高，政策掌握程度参差不齐。三、具体整改措施及成效针对排查出的问题及根源，医院坚持“问题导向、结果导向”，逐项制定可落地、可验证的整改措施，确保所有问题清仓见底、整改到位。（一）违规资金全额清退针对飞检反馈的127.64万元违规收费资金，医院安排财务科、医保办专人逐一核对涉及的患者信息、费用明细，区分医保基金支付部分和患者个人支付部分分类完成清退。其中，涉及医保基金的115.27万元，已于2024年3月28日全部划转至市医疗保障局基金专户，取得基金退回凭证；涉及患者个人多支付的12.37万元，通过电话告知、短信提醒、上门返还等方式，于2024年4月10日前全部退还给患者本人或家属，所有退款均有患者签字确认的退款登记凭证，清退完成率100%。同时，医院主动对2023年1月至2024年3月的所有收费数据进行全面回溯排查，共排查出门诊病历12.3万份、住院病历1.7万份，主动排查出未被飞检发现的轻微违规收费问题23项，涉及金额7.82万元，也已全部完成清退。（二）分类推进问题整改1.医疗服务项目收费不规范问题整改一是全面梳理收费项目内涵。由财务科牵头，医保办、医务科配合，对照《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》及我省2023年更新的医疗服务价格补充目录，对医院现行开展的1278项医疗服务项目的内涵、除外内容、计价单位、计价说明进行逐一梳理，整理出136项容易出现重复收费、超标准收费的风险项目对，形成《医院医疗服务收费风险负面清单》，明确列出禁止性收费行为，印发至所有临床医技科室，要求医务人员严格对照执行。二是优化系统智能管控功能。由信息科牵头，财务科、医保办配合，在HIS系统中新增收费项目互斥校验模块，对存在包含关系的医疗服务项目、项目与耗材设置互斥规则，比如开具“静脉采血”医嘱时，系统自动拦截“一次性采血针”收费项；开具“腔内彩色多普勒超声检查”时，自动拦截“彩色多普勒超声常规检查”收费项；开具手术医嘱时，自动拦截已包含在手术项目内的“术后镇痛”“伤口换药”等收费项。针对按日计价的护理、床位等项目，设置“出院当日按实际住院时长核算费用”规则，患者办理出院结算时，系统自动核算住院天数，不足4小时的不计收当日床位费、护理费，4小时以上不足12小时的按半天计收，12小时以上的按全天计收，从技术层面杜绝超标准收费问题。截至2024年4月15日，所有136项互斥规则已全部在HIS系统上线运行，经模拟测试，违规收费拦截率达100%。三是规范医嘱开具与执行流程。制定《医嘱开具及收费审核规范》，明确临床医生是医嘱收费合规的第一责任人，开具医嘱时必须严格对照医疗服务价格项目内涵，不得超范围、超标准开具收费项目；护士执行医嘱前，必须核对收费项目的合规性，对存在疑问的医嘱及时提醒医生核实修改；医技科室执行检查、治疗项目前，要核对收费项目与实际服务内容是否一致，不一致的不得执行，并及时反馈给开单科室。同时，建立收费疑问快速响应机制，临床科室遇到收费政策不明确的问题，可随时通过工作群向财务科、医保办咨询，安排专人2小时内予以答复，累计答复临床咨询47次。通过整改，近期抽查的1000份出院病历、5000份门诊处方中，未发现医疗服务项目重复收费、超标准收费问题，合规率达100%。2.医用耗材收费不规范问题整改一是开展耗材收费专项排查。由设备科牵头，财务科、医保办配合，对2023年1月至2024年3月的所有医用耗材收费数据进行全面筛查，重点排查骨科、普外科、心内科等耗材使用量大的科室，共排查出多收耗材费、重复收取耗材费、可复用耗材按一次性收费等问题37项，涉及金额21.45万元，已全部完成清退。二是完善耗材收费管理制度。制定《医院医用耗材收费管理办法》，明确耗材收费的基本原则、范围、流程及审核要求，规定“可重复使用的手术器械、消毒耗材等不得向患者收费；一次性耗材必须严格按照实际使用数量收取，不得多收、少收、串换；低值耗材（如棉签、碘伏、胶布等）已包含在一般诊疗费、手术费、护理费等项目内涵中的，不得单独收费”。同时，梳理形成《不得单独收费的医用耗材目录》，共包含72种低值耗材、18种可复用手术器械，全部从医院收费项目库中移除，临床科室不得再单独开具收费。三是推行耗材“一物一码”管理。投资87万元建设医用耗材全流程追溯系统，对所有收费耗材实行“一物一码”管理，从采购、入库、出库到临床使用全流程扫码追溯，临床科室使用耗材时，必须扫描耗材上的唯一标识码，系统自动关联收费项目，实际使用多少就收取多少费用，杜绝多收、漏收耗材费问题。同时，系统设置耗材使用数量与手术记录关联校验功能，比如骨科手术中螺钉、钢板的使用数量必须与手术记录中的数量一致，超出合理范围的，系统自动预警，需科室主任签字审批后方可收费。截至2024年4月20日，耗材“一物一码”系统已在骨科、普外科、心内科3个试点科室上线运行，试点科室耗材收费合规率从整改前的92.3%提升至100%，其余科室预计2024年5月底前全部上线。3.诊疗项目指征把控不严问题整改一是明确诊疗项目指征范围。由医务科牵头，各临床科室质控组配合，对常用的182项检查、治疗项目的适应症、禁忌症、疗程限制进行梳理，制定《医院诊疗项目指征管理规范》，比如明确“心电监测仅适用于危重患者、术后3天内患者、心律失常患者、心肺功能不全患者等，普通住院患者不得常规开具；肺炎支原体抗体检测仅适用于有咳嗽、发热等呼吸道感染症状且临床怀疑支原体感染的患者，不得作为常规筛查项目；运动疗法等康复类项目一个疗程不超过20次，需继续治疗的，必须有科室主任签字的病情评估报告，并报医保办审批后方可继续收费”，为临床医生开具诊疗项目提供明确依据。二是新增系统指征校验功能。在HIS系统中新增诊疗项目指征校验模块，医生开具检查、治疗项目时，系统自动弹出该项目的指征要求，医生需填写对应的诊断或症状，符合指征的可直接开具；不符合指征的需说明理由，并上传上级医生审批意见后方可开具。同时，系统设置异常数据预警功能，对单个医生、单个科室某类项目收费率明显高于全院平均水平的，自动向医保办、医务科推送预警信息，及时介入核查。截至2024年4月22日，182项常用诊疗项目的指征已全部录入系统，校验模块正式上线运行。三是建立病历质控与收费审核联动机制。调整病历质控标准，将收费合规性纳入病历质控的重要内容，医务科病历质控人员在质控病历时，同步检查收费项目与病情的匹配性，发现无指征收费、过度检查、过度治疗等问题，直接反馈给医保办和责任科室，要求3个工作日内整改到位，并扣减相应科室的绩效。整改期间，共质控病历3200份，发现无指征收费问题2例，已全部整改，对2名责任医生进行了批评教育。通过整改，抽查的200份普通内科住院患者病历中，无指征检查的比例从整改前的8.7%下降至0.2%，康复项目超疗程收费问题已完全杜绝。4.医保政策执行不到位问题整改一是全面更新医保目录库。由医保办牵头，信息科配合，对照国家、省、市2023版医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录，对医院现行的2346种药品、1278项诊疗项目、892种医用耗材的医保类别、自付比例、支付限制进行逐一核对，共纠正医保类别错误3项、自付比例错误14项，更新了27种药品、12项诊疗项目的支付限制，确保系统内的医保政策与上级规定完全一致。二是优化医保结算管控功能。针对慢特病患者用药超范围问题，在医保结算系统中新增慢特病用药范围拦截功能，慢特病患者开具超出本人病种范围的药品时，系统自动提示，且该药品不得纳入慢特病医保结算，需由患者全额自费。针对异地就医患者，系统自动对接国家医保平台，获取参保地的医保政策，按照参保地的收费标准、报销比例进行结算，避免政策执行偏差。截至2024年4月23日，上述功能已全部上线运行，累计拦截慢特病超范围用药12人次，纠正异地就医结算错误3人次。三是建立政策动态更新机制。医保办安排1名专人负责跟踪国家、省、市医保政策及医疗服务价格政策调整，政策出台后3个工作日内完成系统更新、操作指引制定及相关人员培训，确保政策及时、准确落地。2024年以来，已跟进更新政策7项，开展针对性培训3次。（三）严肃追责问责根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医院工作人员奖惩办法》《医院医保基金使用管理责任追究办法》等规定，医院对本次违规收费涉及的责任人员进行了严肃处理。其中，对3名负有管理责任的科室主任给予诫勉谈话，扣发当月绩效20%，取消年度评先评优资格；对17名直接责任医生给予全院通报批评，扣发当月绩效10%；对6名责任护士给予全院通报批评，扣发当月绩效5%；对3名负有监管责任的医保办、财务科工作人员给予约谈提醒，扣发当月绩效10%。同时，将违规收费问题纳入科室年度绩效考核，涉及的5个临床科室年度绩效考核扣5分，直接降低绩效考核等次。通过严肃追责问责，切实起到了震慑作用，增强了医务人员的收费合规意识。四、长效机制建设情况为巩固整改成效，从源头上防范违规收费问题再次发生，医院从培训、监管、考核、信息化等方面入手，建立健全违规收费防控长效机制。（一）建立常态化精准培训机制制定《2024年度医疗服务收费及医保政策培训计划》，构建“全院通识培训+科室精准培训+岗位专项培训”的三级培训体系。全院通识培训每季度开展1次，重点培训医保基金监管政策、医疗服务价格政策的总体要求及违规收费的法律责任；科室精准培训每月开展1次，由财务科、医保办根据不同科室的业务特点制定培训内容，比如骨科重点培训医用耗材收费政策，内科重点培训检查治疗项目的指征及收费规则，护理部重点培训护理项目、低值耗材的收费要求；岗位专项培训针对新入职人员、转岗人员开展，考核合格后方可上岗。培训后采用线上答题、现场考核等方式检验培训效果，考核不合格的需补考，补考仍不合格的暂停执业资格。同时，建立“收费政策答疑”线上工作群，临床科室遇到收费疑问可随时提问，财务科、医保办安排专人2小时内予以答复，及时解决临床一线的实际问题。（二）构建全流程收费监管体系建立“科室自查、职能部门日常检查、纪委专项督查”的三级监管体系。各科室设置1名兼职收费管理员，每天对科室当日的收费医嘱进行自查，发现问题及时整改，每周向医保办上报自查情况；医保办、财务科每月抽取不少于10%的出院病历、5%的门诊处方进行收费合规检查，检查结果在全院月度工作例会上通报，对存在问题的科室扣减相应绩效；纪委监察室每季度开展1次违规收费专项督查，重点检查职能部门监管责任落实情况、科室问题整改情况，对监管不到位、整改不力的科室和个人严肃追责问责。同时，引入第三方专业审计机构，每年开展1次全面的医疗服务收费审计，借助专业力量发现潜在的风险问题，及时整改。（三）完善患者监督机制严格执行收费公示制度，在门诊大厅、住院部各楼层醒目位置设置电子价格公示屏和自助查询终端，公示所有医疗服务项目、药品、医用耗材的价格，患者可随时查询本人的收费明细。患者办理入院时，由责任护士发放《住院收费告知书》，明确告知患者收费项目、查询方式、投诉渠道；出院时，由结算窗口提供详细的费用清单，安排专人负责解答患者的收费疑问。设立违规收费投诉举报电话、邮箱及线上举报通道，在医院官网、官方公众号及各科室醒目位置公布，对患者举报的违规收费问题，安排专人24小时内核实处理，情况属实的，给予举报人500元至2000元的奖励，并对责任人员按规定严肃处理。2024年4月以来，共收到患者收费咨询23次，全部及时答复，未收到违规收费投诉。（四）优化绩效考核导向调整科室绩效考核指标体系，降低业务收入指标的权重，将其从原来的35%下调至15%，提高医疗质量、服务质量、收费合规性指标的权重，其中收费合规性指标权重提升至20%。实行收费合规“一票否决制”，科室年度内出现2次及以上违规收费问题，或1次严重违规收费问题的，年度绩效考核直接定为不合格，取消所有评优评先资格，科室主任年度考核不得评为优秀。建立医务人员个人收费信用档案，将违规收费情况纳入个人档案，与职称评定、岗位聘用、绩效工资、评优评先直接挂钩，情节严重的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定给予暂停执业、吊销执业证书等处理，涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。（五）推进智慧收费监管系统建设持续加大信息化建设投入，计划投资150万元建设智慧收费智能审核系统，实现收费事前提醒