医院等级评审自评报告(3篇)

医院等级评审自评报告(3篇)本次自评严格按照《三级综合医院评审标准（2022年版）》及其实施细则要求，由医院等级评审工作领导小组牵头，覆盖7个维度183项核心条款，历时45天完成全流程自查、数据核验、问题溯源，现将自评情况报告如下。一、评审工作组织开展情况本次评审工作坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”的原则，建立了分层级、全链条的责任落实体系。一是组织架构健全，成立由党委书记、院长任双组长，分管医疗、行政、后勤的副院长任执行副组长，各职能科室、临床医技科室主任为成员的等级评审工作领导小组，下设综合协调组、条款对标组、数据核查组、现场核验组、整改督导组5个专项小组，抽调各业务领域骨干32人全脱产参与评审工作，明确各小组职责边界、工作流程、核验标准，确保每项工作可追溯、可考核。二是任务分解到位，202X年X月X日召开全院等级评审动员大会，对183项核心条款逐一拆解，明确27个责任科室的具体任务，签订《等级评审责任责任书》，将条款落实情况与科室绩效、个人职称评审直接挂钩，形成“人人身上有担子、个个环节有人抓”的工作格局。三是工作流程规范，本次自评共分为四个阶段推进：第一阶段为动员培训阶段，累计开展评审标准解读培训12场次，覆盖全院所有医务人员，培训考核通过率100%，确保所有人员吃透标准要求；第二阶段为科室自查阶段，202X年X月X日至X月X日，各科室对照责任条款逐一梳理近3年的佐证材料，上报自查结果，自查覆盖率100%，共上报科室层面问题127项，立行立改92项，限期整改35项；第三阶段为院级核验阶段，202X年X月X日至X月X日，各专项小组对照实施细则，通过查阅纸质资料、调取HIS系统原始数据、现场访谈、实操考核、患者问卷等方式，对所有条款逐一核验，共核验佐证材料1247份，访谈医护人员、行政后勤人员、患者及家属共326人次，考核急救技能、院感防控等实操项目47项，梳理出院级层面问题42项，其中核心条款问题3项，非核心条款问题39项；第四阶段为整改提升阶段，针对核验发现的问题建立“一问题一台账一责任人”的销号管理机制，实行周调度、月通报，目前已完成整改38项，剩余4项均制定了明确的整改时间表、路线图，预计202X年X月前全部整改到位。二、核心指标达成情况本次自评对所有核心指标的原始数据全部回溯至HIS系统、医保系统、财务系统的原始记录，确保数据真实准确，无虚报、瞒报情况，核心指标达标率为98.36%。（一）公益性指标完成情况一是公共卫生任务落实到位。近3年累计完成突发公共卫生事件应急处置任务27次，新冠疫情期间累计派出支援队伍12批次347人，先后支援本地定点医院、周边地市、方舱医院等疫情防控工作，完成核酸检测1276万人次，接种新冠疫苗89万剂次，承接发热门诊接诊24.3万人次，严格落实院感防控各项要求，无一例院感事件发生。落实慢性病防控责任，累计管理高血压患者12.7万人、糖尿病患者4.2万人，规范管理率达89.4%，严重精神障碍患者管理率达92.7%，均符合国家标准要求。二是对口支援成效显著。近3年累计帮扶5家县级医院、12家乡镇卫生院，派驻驻点医师72人，开展新技术新项目32项，培训基层医务人员1420人次，帮助3家县级医院建成胸痛中心、卒中中心，帮扶乡镇卫生院提升常见病诊疗能力，基层转诊率较帮扶前下降21.7%，有效带动了区域医疗能力整体提升。三是惠民服务落实到位。近3年累计开展义诊活动174场次，服务群众12.6万人次，为困难群众减免医疗费用1247万元，设立无陪护病房12个，为老年患者、失能患者提供全流程照护服务。严格落实医保DIP付费政策，次均住院费用年增幅控制在3.2%以内，低于全省平均水平1.8个百分点，患者自费比例控制在23.1%，低于标准要求2.9个百分点，有效减轻了群众就医负担。（二）医疗质量与安全指标完成情况一是基础质量持续提升。临床路径管理病种达212个，覆盖全院87%的出院患者，临床路径完成率达92.3%，高于标准要求7.3个百分点；甲级病历率达96.8%，处方合格率达98.7%，麻醉处方合格率100%；核心制度落实率达98.2%，三级查房、术前讨论、死亡病例讨论等制度执行规范，近3年未出现因核心制度落实不到位引发的医疗纠纷。二是重点专科质量达标。现有国家临床重点专科建设项目2个，省级临床重点专科12个，市级临床重点专科21个，胸痛中心通过国家标准版认证，卒中中心通过国家高级卒中中心认证，创伤中心通过省级创伤中心认证，危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心均通过省级验收。近3年急性心梗患者D-to-B时间平均为58分钟，低于国家标准2分钟，急性卒中患者D-to-N时间平均为42分钟，低于国家标准8分钟，重点专科的急危重症救治能力处于全省领先水平。三是患者安全指标达标。近3年每百出院患者不良事件报告数为2.17件，主动报告率达96.4%，不良事件发生率较前3年下降18.2%，建立了不良事件根因分析机制，对所有上报的不良事件逐一溯源，及时堵塞管理漏洞。住院患者跌倒发生率为0.012%，压疮发生率为0.008%，新生儿院内感染发生率为0.12%，均远低于标准阈值，手术患者手术部位感染率为0.31%，低于全国同级别医院平均水平0.24个百分点，近3年未发生一级甲等医疗事故，重大医疗过失行为发生率为0。（三）服务能力指标完成情况近3年全院年门急诊量从168万人次增长至214万人次，年出院量从7.2万人次增长至9.7万人次，年手术量从3.2万台次增长至4.8万台次，其中三四级手术占比达62.7%，较前3年提升11.4个百分点，微创手术占比达38.2%，较前3年提升14.7个百分点。开展的达芬奇机器人手术、器官移植、CAR-T细胞治疗等高新技术项目达47项，填补区域内技术空白21项，能够满足区域内群众的疑难重症就医需求。患者满意度调查得分达94.2分，较前3年提升3.6分，员工满意度得分达91.7分，较前3年提升4.2分，医患关系和谐，医院社会认可度持续提升。（四）管理效能指标完成情况一是党的建设全面落实。党委领导下的院长负责制执行到位，“三重一大”事项全部经党委集体研究决定，党支部建在科室实现全覆盖，临床医技科室党支部书记“双带头人”比例达100%，党风廉政建设责任落实到位，近3年未发生重大行风违纪案件，医药购销领域和医疗服务中的不正之风得到有效遏制。二是信息化建设达标。电子病历系统应用水平分级评价达5级，医院信息互联互通标准化成熟度达四级甲等，智慧服务分级评估达3级，实现了门诊全流程线上办理、住院床边结算、检查检验结果跨机构互认等功能，近3年信息化投入占医院年收入的比例达4.2%，高于标准要求1.2个百分点，智慧医院建设成效显著。三是人才队伍建设达标。现有卫生专业技术人员2147人，其中高级职称326人，硕士及以上学历412人，博士47人，省级名医12人，市级名医37人，近3年累计引进高层次人才74人，培养中青年骨干人才126人，承担国家级科研项目12项，省级科研项目47项，发表SCI论文124篇，获得省级科技进步奖7项，市级科技进步奖23项，科研能力处于区域领先水平。四是后勤保障达标。安全生产责任落实到位，近3年未发生重大消防、治安、安全生产事故，医疗废物、污水处理全部达标排放，节能降耗措施落实到位，单位建筑面积能耗较前3年下降8.7%，符合绿色医院建设标准。三、存在的主要问题本次自评共梳理出问题42项，其中核心条款问题3项，具体如下：一是国家临床重点专科建设项目的科研产出还有差距，近3年国家临床重点专科年均发表SCI论文仅3.2篇，低于评审标准要求的4篇，国家级科研项目的申报成功率偏低，仅为12%，低于同级别先进医院水平。二是感染性疾病科的硬件配置还有不足，负压病房数量仅12间，低于评审标准要求的15间，感染性疾病科的实验室配置还不够完善，缺少核酸检测高通量测序设备，应对突发公共卫生事件的能力还有待提升。三是应急物资储备的动态管理机制还不完善，部分应急物资的轮换台账记录不够规范，存在超期存放的风险，应急物资的信息化管理水平不足，无法实现库存的实时预警。非核心条款问题共39项，主要包括：一是门诊高峰时段的就医等候时间还有待压缩，部分科室的专家号源紧张，平均挂号等候时间达27分钟，高于标准要求的15分钟，检查检验结果出具时间还有延迟，部分大型检查的结果出具时间超过24小时。二是部分临床科室的临床路径变异率偏高，有7个科室的临床路径变异率超过15%，主要是对路径的动态调整不及时，未结合临床实际优化路径内容，路径执行的督导考核力度不足。三是基层人才派驻的激励机制还不够完善，派驻基层的医务人员的职称评审、绩效薪酬等方面的倾斜政策落实还不到位，部分人员的派驻积极性不高，对口支援的成效还有待提升。四是科研成果的转化率偏低，近3年全院获得的科研专利共72项，仅5项实现成果转化，转化率不足7%，远低于同级别先进医院水平，科研与临床结合不够紧密，未形成产学研一体化的发展模式。四、下一步整改计划针对存在的问题，医院已制定详细的整改方案，明确整改责任人和时限，确保所有问题在评审前全部整改到位。一是针对国家临床重点专科科研产出不足的问题，由科研科牵头，制定专项激励政策，对重点专科发表高水平论文、申报国家级科研项目给予最高50万元的配套经费支持，明确202X年底前每个国家临床重点专科SCI论文发表量达到5篇以上，国家级科研项目申报成功率提升至25%以上，完成核心条款要求。二是针对感染性疾病科负压病房不足的问题，由基建科牵头，加快感染性疾病科综合楼建设进度，202X年6月底前完成新增8间负压病房的改造，负压病房总量达到20间，配套完善高通量测序等实验室设备，满足突发公共卫生事件应对需求。三是针对应急物资储备动态管理不完善的问题，由后勤保障部牵头，建立应急物资数字化管理系统，实现物资入库、出库、轮换、有效期的全流程动态预警，202X年3月底前完成系统上线，实现所有应急物资台账100%规范可追溯。四是针对门诊等候时间过长的问题，由门诊部牵头，优化号源投放机制，专家号源分时段投放比例提高到80%，增加午间门诊、夜间门诊的开设科室，优化检查检验流程，推行“预约检查、错峰检查”，202X年3月底前实现平均挂号等候时间控制在15分钟以内，大型检查结果24小时内出具率达到100%。五是针对临床路径变异率偏高的问题，由医务科牵头，每季度对临床路径的执行情况进行分析，对变异率超过10%的路径及时组织专家论证调整，将路径执行情况纳入科室绩效考核，202X年6月底前所有科室的临床路径变异率控制在10%以内。六是针对基层派驻激励机制不完善的问题，由人事科牵头，修订《对口支援人员激励办法》，明确派驻基层人员在职称评审时加5分，绩效薪酬按照本院同级别人员的1.5倍发放，202X年2月底前完成办法修订并执行，提升派驻人员积极性。七是针对科研成果转化率偏低的问题，由科研科牵头，成立成果转化办公室，与第三方成果转化平台合作，建立科研成果转化激励机制，成果转化收益的70%归研发团队所有，202X年底前成果转化率提升至15%以上，形成产学研一体化的发展模式。第二篇本次自评严格对照《二级综合医院评审标准（2022年版）》要求，由医院评审工作专班组织实施，覆盖6个维度126项评审条款，历经1个月完成全维度自查，现将自评情况报告如下。一、评审工作开展情况本次评审工作由县委卫健工委全程指导，坚持“实事求是、查漏补缺、提质增效”的原则，建立了覆盖全院的责任落实体系。一是组织保障到位，成立由县委卫健工委委员、医院党委书记、院长任双组长的评审工作领导小组，下设办公室挂靠医务科，抽调各科室骨干21人组成专项工作组，将126项条款分解到19个责任科室，明确每个条款的责任到人、时限到天、标准到点，确保所有工作可核查、可验证。二是培训覆盖全面，202X年X月X日召开全院动员大会，邀请市级评审专家开展标准解读培训8场次，覆盖全院所有医务人员，培训考核通过率100%，确保所有人员准确把握评审标准要求，避免出现理解偏差。三是自查流程规范，本次自评共分为三个阶段：第一阶段为科室自查阶段，202X年X月X日至X月X日，各科室对照责任条款梳理近3年的工作资料，上报自查表，共梳理科室问题89项，立行立改72项；第二阶段为院级核查阶段，工作组通过查阅资料、调取医保系统、HIS系统原始数据、现场走访、患者问卷等方式，对所有条款逐一核验，共核查资料762份，访谈医务人员、行政后勤人员、患者及家属共187人次，发放患者问卷300份，梳理出院级问题32项，其中核心条款问题2项，一般条款问题30项；第三阶段为整改推进阶段，针对所有问题建立整改台账，实行“周调度、月通报”制度，目前已完成整改28项，剩余4项正在有序推进，预计202X年X月底前全部整改到位。二、核心指标完成情况本次自评所有数据均来自系统原始记录，未进行任何调整，核心指标达标率为98.41%，符合二级综合医院评审要求。（一）公益性指标完成情况一是县域医疗龙头作用充分发挥。近3年累计完成县域内就诊率达91.2%，高于国家要求的90%的目标，有效落实了“大病不出县”的要求。牵头组建县域医共体，覆盖12家乡镇卫生院、3家社区卫生服务中心，建立了远程心电、远程影像、远程会诊、远程病理、远程检验五大中心，近3年累计为基层医疗机构开展远程诊断12.7万例，远程会诊3200例，减少了基层群众的跑腿负担。建立医共体内部人员双向流动机制，基层医务人员上转培训420人次，医院专家下基层坐诊1470人次，帮助基层医疗机构提升常见病诊疗能力，县域内群众外出就医率较前3年下降12.4%，有效减轻了群众的就医负担。二是公共卫生任务落实到位。近3年累计完成突发公共卫生事件处置17次，新冠疫情期间派出支援队伍7批次124人，先后支援定点医院、方舱医院、核酸采样等工作，完成核酸检测426万人次，接种新冠疫苗57万剂次，发热门诊接诊12.4万人次，未发生院感事件。落实慢性病管理责任，累计管理高血压患者8.7万人，糖尿病患者2.3万人，规范管理率达87.2%，严重精神障碍患者管理率达91.4%，均符合国家标准要求。三是惠民政策落实到位。严格落实医保DRG付费政策，次均住院费用年增幅控制在2.8%以内，低于全省县级医院平均水平1.2个百分点，患者自费比例控制在21.3%，近3年累计为困难群众减免医疗费用472万元，开展义诊活动92场次，服务群众6.7万人次，设立老年人就医绿色通道，65岁以上老年人就医免挂号费，切实提升了群众的就医获得感。（二）医疗质量与安全指标完成情况一是基础质量持续提升。临床路径管理病种达124个，覆盖全院78%的出院患者，临床路径完成率达89.7%，甲级病历率达95.3%，处方合格率达97.8%，麻醉处方合格率100%，核心制度落实率达97.6%，未出现因核心制度落实不到位引发的重大医疗纠纷。二是重点专科建设达标。现有省级临床重点专科建设项目1个，市级临床重点专科7个，胸痛中心通过国家基层版认证，卒中中心通过市级卒中中心认证，创伤中心通过市级验收，危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心均通过省级验收，近3年急性心梗患者D-to-B时间平均为67分钟，低于国家标准13分钟，急性卒中患者D-to-N时间平均为48分钟，低于国家标准2分钟，急危重症救治能力能够满足县域群众的就医需求。三是患者安全指标达标。近3年每百出院患者不良事件报告数为1.89件，主动报告率达94.2%，建立了不良事件溯源分析机制，对所有上报的不良事件逐一分析原因，及时堵塞管理漏洞，不良事件发生率较前3年下降16.7%。住院患者跌倒发生率为0.017%，压疮发生率为0.011%，手术部位感染率为0.42%，均低于标准阈值，近3年未发生一级甲等医疗事故，重大医疗过失行为发生率为0。（三）服务能力指标完成情况近3年门急诊量从72万人次增长至94万人次，年出院量从3.2万人次增长至4.7万人次，年手术量从1.1万台次增长至1.8万台次，三四级手术占比达42.3%，较前3年提升13.7个百分点，微创手术占比达22.4%，较前3年提升9.8个百分点，开展的髋关节置换、腹腔镜下恶性肿瘤根治术、冠脉支架植入等新技术27项，填补县域技术空白18项，基本能够满足县域群众的常见病、多发病及部分疑难重症的就医需求。患者满意度得分达93.1分，较前3年提升3.2分，员工满意度得分达90.4分，较前3年提升3.7分，医院的社会认可度持续提升。（四）内部管理指标完成情况一是党的建设全面加强。党委领导下的院长负责制落实到位，“三重一大”事项全部经党委集体研究决定，党支部建在科室实现全覆盖，临床科室党支部书记“双带头人”比例达92%，党风廉政建设责任落实到位，近3年未发生重大行风违纪案件，群众信访投诉率较前3年下降24.7%。二是信息化建设达标。电子病历系统应用水平分级评价达4级，实现了门诊线上挂号、缴费、检查检验结果查询等功能，远程医疗系统覆盖所有医共体成员单位，能够满足日常诊疗和远程医疗服务需求。三是人才队伍建设有序推进。现有卫生专业技术人员872人，其中高级职称97人，硕士及以上学历32人，近3年累计引进人才124人，培养骨干人才76人，承担市级以上科研项目19项，发表核心期刊论文42项，人才队伍能够满足医院发展需求。四是后勤保障到位。安全生产责任落实到位，近3年未发生重大消防、治安、安全生产事故，医疗废物、污水处理全部达标，符合绿色医院建设要求。三、存在的主要问题本次自评共梳理出问题32项，其中核心条款问题2项：一是医共体内部的绩效考核联动机制还不完善，医共体成员单位的绩效考核未与总院实现统一，基层医务人员的积极性还有待提升，医共体内部的双向转诊通道不够顺畅，上转下转的流程不够规范，基层首诊、分级诊疗的落实成效还有待提升。二是重症医学科的医护人员配置还有缺口，医师与床位比仅为0.7:1，低于标准要求的0.8:1，护士与床位比仅为2.4:1，低于标准要求的3:1，重症医学科的设备配置还有不足，缺少有创血流动力学监测设备，急危重症救治能力还有待提升。一般条款问题共30项，主要包括：一是部分核心制度落实还不够到位，个别科室的三级查房记录不够规范，上级医师查房的指导性意见不明确，术前讨论制度执行不严格，部分小手术的术前讨论记录过于简单，未对手术风险进行全面评估。二是门诊的便民服务设施还有不足，无障碍设施覆盖不够全面，门诊楼部分区域未设置无障碍通道，高峰时段的卫生间保洁不及时，饮水供应点不足，群众就医的便利性还有待提升。三是科研能力薄弱，近3年仅发表1篇SCI论文，没有省级以上科研项目，科研产出达不到标准要求，科研与临床结合不够紧密，未形成有效的科研激励机制，医务人员的科研积极性不高。四是药品耗材的精细化管理还有差距，部分辅助用药的使用占比偏高，辅助用药占比达7.2%，高于标准要求的5%，耗材的损耗率达2.3%，高于标准要求的1.5%，药品耗材的采购、领用流程还有待优化。四、下一步整改措施针对存在的问题，医院制定了专项整改方案，确保所有问题按时整改到位。一是针对医共体绩效考核联动机制不完善的问题，由医共体办公室牵头，202X年3月底前制定统一的医共体绩效考核办法，将成员单位的绩效考核结果与经费拨付、人员薪酬挂钩，实现医共体内部绩效考核一体化，优化双向转诊流程，建立转诊绿色通道，202X年6月底前基层首诊率达到70%以上，分级诊疗制度有效落实。二是针对重症医学科人员配置不足的问题，由人事科牵头，202X年2月底前完成2名重症医学科医师、6名重症医学科护士的招聘，配置达标率达到100%，配套完善有创血流动力学监测等设备，提升急危重症救治能力。三是针对核心制度落实不到位的问题，由医务科牵头，每月组织一次核心制度落实情况督导，对发现的问题及时通报整改，每季度组织一次核心制度培训考核，考核不合格的人员暂停执业活动，202X年3月底前核心制度落实达标率达到100%。四是针对便民服务设施不足的问题，由门诊部牵头，202X年2月底前完成无障碍设施的升级改造，实现门诊楼、住院楼无障碍通道全覆盖，新增3处饮水供应点，增加2名保洁人员负责高峰时段的卫生间保洁，提升患者就医体验。五是针对科研能力薄弱的问题，由科研科牵头，与上级三甲医院建立科研帮扶机制，邀请专家来院指导科研项目申报，制定科研激励政策，对发表SCI论文、申报省级以上科研项目的人员给予最高20万元的奖励，202X年底前至少申报成功2项省级科研项目，发表3篇以上SCI论文，提升医院科研水平。六是针对药品耗材精细化管理不足的问题，由药学部、耗材科牵头，建立辅助用药动态监测机制，对使用占比超标的辅助用药及时预警、限制使用，优化耗材采购、领用流程，降低耗材损耗率，202X年3月底前耗材损耗率控制在1.5%以内，辅助用药占比控制在5%以内。第三篇本次自评严格按照《三级中医医院评审标准（2022年版）》及其实施细则要求，由医院等级评审工作领导小组组织实施，覆盖中医药服务功能、综合服务能力、党的建设与医院管理3大板块168项核心条款，历时50天完成全流程自查核验，现将自评情况报告如下。一、评审工作组织情况本次评审工作坚持“突出中医特色、发挥中医优势、提升服务能力”的原则，建立了全链条的责任落实体系。一是组织架构健全，成立由党委书记、院长任双组长，分管医疗、中医药、行政的副院长任副组长，各科室主任、护士长为成员的评审工作领导小组，下设中医药特色组、医疗质量组、综合管理组、数据核验组4个专项工作组，抽调中医药专业骨干24人负责评审条款的对标核查，将168项条款分解到22个责任科室，签订责任书，明确每个条款的核验标准、完成时限，确保各项工作落到实处。二是培训覆盖全面，202X年X月X日召开全院评审动员大会，邀请省级中医医院评审专家开展标准解读培训6场次，覆盖全院所有医务人员，重点对中医药服务功能相关条款进行专项解读，培训考核通过率100%，确保所有人员准确把握评审标准要求。三是自查流程规范，本次自评共分为三个阶段：第一阶段为科室自查阶段，202X年X月X日至X月X日，各科室对照责任条款梳理近3年的工作资料，上报自查结果，共梳理科室问题102项，立行立改81项；第二阶段为院级核验阶段，工作组通过查阅资料、调取HIS系统原始数据、现场考核中医适宜技术操作、访谈患者和医务人员等方式，对所有条款逐一核验，共核查资料987份，访谈人员263人次，考核中医适宜技术操作37项，发放患者满意度问卷400份，梳理出院级问题37项，其中核心条款问题2项，一般条款问题35项；第三阶段为整改推进阶段，针对问题建立“一人一问题、一周一调度”的整改机制，目前已完成整改33项，剩余4项正在有序推进，预计202X年X月底前全部整改到位。二、核心指标完成情况本次自评所有数据均为原始数据，未进行任何调整，核心指标达标率为98.81%，符合三级中医医院评审要求。（一）中医药服务功能指标完成情况一是中医特色优势充分发挥。中医类别医师占比达62.7%，高于标准要求的12.7个百分点，门诊中医处方占比达72.3%，中药饮片处方占比达43.2%，出院患者中医治疗率达89.4%，均高于标准要求。现有国家中医重点专科2个，省级中医重点专科7个，市级中医重点专科14个，重点专科的中医特色疗法达47项，其中针灸科的“醒脑开窍针法治疗中风”、骨伤科的“正骨手法治疗骨折”、脾胃病科的“中药灌肠治疗溃疡性结肠炎”等特色疗法的临床有效率达95%以上，中医特色优势突出。二是中医适宜技术推广成效显著。全院开展中医适宜技术达68项，覆盖所有临床科室，门诊患者中医适宜技术应用率达47.2%，住院患者中医适宜技术应用率达76.3%，均高于标准要求。近3年累计为基层医疗机构培训中医适宜技术人员1240人次，帮助17家乡镇卫生院建成中医馆，基层中医适宜技术开展率达100%，有效带动了区域中医药服务能力提升。三是中医药传承创新成效明显。建有全国名老中医药专家传承工作室2个，省级名老中医药专家传承工作室5个，近3年累计传承名老中医经验方27个，研发中药院内制剂12个，其中3个院内制剂年销售额超过1000万元，临床应用效果良好，受到患者广泛好评。承担国家级中医药科研项目8项，省级中医药科研项目32项，发表中医药相关SCI论文47篇，获得省级科技进步奖4项，市级科技进步奖17项，中医药传承创新能力处于全省领先水平。（二）综合服务能力指标完成情况一是医疗质量安全持续提升。中医临床路径管理病种达137个，覆盖全院82%的出院患者，临床路径完成率达91.2%，甲级病历率达96.2%，处方合格率达98.2%，中药饮片处方合格率达97.6%，核心制度落实率达98.7%。建有胸痛中心（中医版）、卒中中心（中医版）、创伤中心，急性心梗、急性卒中的中西医结合救治成功率达92.7%，高于全国中医医院平均水平3.4个百分点，急危重症救治能力突出。患者安全指标达标，近3年每百出院患者不良事件报告数为2.03件，主动报告率达95.7%，不良事件发生率较前3年下降19.4%，住院患者跌倒发生率为0.013%，压疮发生率为0.009%，手术部位感染率为0.34%，均低于标准阈值，近3年未发生一级甲等医疗事故，重大医疗过失行为发生率为0。二是服务规模持续扩大。近3年门急诊量从142万人次增长至187万人次，年出院量从6.4万人次增长至8.9万人次，年手术量从2.7万台次增长至4.2万台次，三四级手术占比达58.7%，其中中西医结合手术占比达72.3%，能够满足区域内群众的中医药服务和疑难重症救治需求。患者满意度得分达94.7分，较前3年提升4.1分，员工满意度得分达92.3分，较前3年提升4.5分，医院社会认可度持续提升。（三）医院管理指标完成情况一是党的建设全面加强。党委领导下的院长负责制落实到位，“三重一大”事项全部经党委集体研究决定，党支部建在科室实现全覆盖，临床科室党支部书记“双带头人”比例达100%，医德医风建设成效明显，近3年未发生重大行风违纪案件，医药购销领域的不正之风得到有效遏制，群众信访投诉率较前3年下降27.2%。二是信息化建设达标。电子病历系统应用水平分级评价达5级，中医电子病历系统实现了中医辨证论治、中药处方智能审核、中医适宜技术操作记录等功能，医院信息互联互通标准化成熟度达四级乙等，智慧服务分级评估达3级，实现了门诊线上预约、中药配送到家等便民服务，有效提升了群众的就医体验。三是人才队伍建设达标。现有卫生专业技术人员1872人，其中高级职称297人，硕士及以上学历372人，博士34人，国家级名中医3人，省级名中医11人，市级名中医29人，近3年累计引进中医药高层次人才47人，培养中青年中医药骨干人才92人，人才梯队合理，能够满足医院发展需求。四是后勤保障到位。安全生产责任落实到位，近3年未发生重大消防、治安、安全生产事故，中药房、中药煎药室的管理规范，中药饮片质量合格率达100%，医疗废物、污水处理全部达标，符合绿色医院建设标准。三、存在的主要问题本次自评共梳理出问题37项，其中核心条款问题2项：一是国家中医重点专科的辐射带动作用还有待提升，2个国家中医重点专科的对口帮扶基层中医科室数量仅为6个，低