肺血栓患者护理与血栓预防专业呵护

肺血栓患者护理与血栓预防专业呵护风险评估·精准预防·专业护理·全程呵护汇报人护理部日期2026年8月课程导览01疾病认知基石肺血栓栓塞症的病理生理与临床特征02风险识别与评估高危因素筛查与评估工具应用03血栓预防体系物理预防、药物预防与综合防控策略04临床护理实践急性期护理、用药监护与病情观察05并发症与应急出血风险管控与急救处理流程06延续护理管理出院指导、康复管理与长期随访01疾病认知基石认识疾病，是精准护理的第一步从病理生理到临床表现，构建肺血栓栓塞症的系统认知框架认识疾病，是精准护理的第一步肺血栓栓塞症定义与流行病学我国PTE诊断率逐年上升，但仍有相当比例患者因临床表现不典型而被漏诊或误诊肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，与深静脉血栓形成（DVT）合称为静脉血栓栓塞症（VTE）39-115/10万年发病率第三大心血管致死病因40%-60%住院患者VTE发生率10%院内死亡与PTE直接相关Virchow三要素与血栓形成机制三要素相互促进，临床护理干预需从改善血流、保护血管、纠正高凝三个维度综合施策血流淤滞长期卧床、制动心力衰竭、静脉曲张静脉血流减慢，凝血因子局部聚集血管内皮损伤手术创伤、导管置入感染、化疗药物直接损伤血管内膜，暴露内皮下促凝物质血液高凝状态遗传性：抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏获得性：肿瘤、妊娠、口服避孕药肺栓塞的病理生理改变双系统级联损伤机制：血流与呼吸的病理生理联动血流动力学改变机械性阻塞肺动脉压力升高，右心后负荷增加，可致右心衰竭神经体液因素肺血管收缩，加重肺动脉高压心输出量下降体循环低血压，可致心源性休克呼吸功能影响通气/血流比例失调低氧血症和呼吸功能不全肺梗死发生率较低约

10%，因肺组织有双重血供血流与呼吸的双重危机，需要护理人员同步监测、综合判断VS肺血栓栓塞症的临床表现症状/体征发生率临床意义呼吸困难80%最常见症状，活动后加重心率增快70%非特异性但敏感度高胸痛50%胸膜性胸痛提示肺梗死咯血15%肺梗死的典型三联征之一晕厥10%提示大面积肺栓塞典型三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）仅见于不足30%的患者症状多样且不典型，需高度警惕，避免漏诊辅助检查与诊断策略护士需了解各项检查意义，方能精准配合诊断流程D-二聚体阴性预测值高（>95%），适用于低中危患者排除诊断，但特异性低CT肺动脉造影（CTPA）诊断PTE的首选影像学方法，可直观显示肺动脉内充盈缺损动脉血气分析常表现为低氧血症伴低碳酸血症下肢静脉超声发现DVT可间接支持PTE诊断，约70%的PTE患者可检出DVT心脏超声评估右心功能，识别右心室扩张和肺动脉高压，为危险分层提供依据危险分层与治疗决策危险分层决定治疗策略的强度与紧急性高危（大面积）PTE30%院内死亡率持续性低血压或心源性休克立即溶栓或取栓中危（次大面积）PTE血流动力学稳定，但右心功能不全或心肌损伤抗凝治疗+严密监测低危PTE无上述表现早期抗凝，预后良好，部分可早期出院管理护理人员需根据危险分层级别调整监护频率和护理措施强度临床常见误区与护理认知要点误区误区一D-二聚体升高即可诊断PTE误区二无典型三联征可排除PTE误区三术后早期活动加重病情误区四PTE患者需绝对卧床正解正解一D-二聚体阴性可排除PTE，阳性需结合影像学确诊正解二典型三联征仅见于少数患者，呼吸困难合并心率增快即应警惕正解三有效抗凝前提下，早期活动有助于改善预后正解四血流动力学稳定者可在监护下进行循序渐进的活动02风险识别与评估识别风险，才能防患于未然掌握评估工具，精准锁定高危人群与早期预警信号识别风险，才能防患于未然肺血栓栓塞症高危因素总览约80%的PTE患者存在至少一项可识别的危险因素，护理评估需全面覆盖强效危险因素髋关节或膝关节置换术增加10倍以上重大创伤增加10倍以上脊髓损伤增加10倍以上中效危险因素恶性肿瘤增加2-9倍心力衰竭增加2-9倍呼吸衰竭增加2-9倍中心静脉置管增加2-9倍妊娠及产后增加2-9倍弱效危险因素卧床>3天增加2倍以下年龄>60岁增加2倍以下肥胖增加2倍以下静脉曲张增加2倍以下长途旅行增加2倍以下外科手术相关VTE风险评估手术类型风险等级无预防时VTE发生率髋关节置换术极高危40%-60%膝关节置换术极高危40%-60%髋部骨折手术极高危40%-60%腹部大手术高危15%-40%妇科大手术高危15%-30%一般外科手术低危<10%骨科大手术VTE发生率40%-60%，为外科最高危场景外科患者VTE风险评估应在术前24小时内完成，术后动态复评内科住院患者VTE风险评估内科住院患者VTE风险常被低估，实际上50%-70%的症状性PTE发生在内科患者中高危内科疾病急性心力衰竭急性呼吸衰竭急性感染急性脑卒中急性心肌梗死评估要点动态变化风险因素具有动态变化特点，应每48-72小时重新评估一次多因素叠加多因素叠加时风险显著升高，如老年+心衰+卧床患者的VTE风险可接近外科大手术水平Caprini风险评估模型详解高危因素评分5分脑卒中5分髋关节置换2分恶性肿瘤年龄>60岁：1分评分规则与风险分层评分规则每项因素

1-5分

不等，总分划定风险等级风险分层极低危

0分·低危

1-2分·中危

3-4分·高危

≥5分操作规范逐项核对避免遗漏，24小时内

录入护理评估单Padua风险评估量表应用Padua量表专为内科住院患者设计，包含11项风险因素高评分条目（3分）活动性恶性肿瘤既往VTE病史活动减少已知血栓形成倾向低评分条目（1分）年龄≥70岁心力衰竭急性感染肥胖总分≥4分判定为高危，护士可在5分钟内完成评估，建议入院24小时内完成首次评估VS临床预警信号识别早期识别是降低PTE死亡率的关键呼吸系统预警无明确原因的新发呼吸困难血氧饱和度下降呼吸频率增快循环系统预警不明原因的心率增快血压下降颈静脉充盈神经系统预警突发晕厥烦躁不安濒死感下肢新发肿胀、疼痛、皮温升高是DVT的重要线索，需高度警惕PTE可能护理评估流程与记录规范有评估、有措施、有记录——规范化评估是患者安全的底线01入院24小时内完成首次VTE风险评估（Caprini或Padua量表），记录评估结果与风险等级02病情变化时如手术、感染、制动等风险因素变化，需在6小时内完成复评03常规复评住院期间至少每72小时评估一次，高危患者缩短至48小时04转科/出院时完成终末评估，评估结果随护理记录交接评估结果需在护理记录中明确标注风险等级及相应预防措施特殊人群风险评估要点孕产妇妊娠期高凝状态叠加子宫压迫静脉，产后VTE风险为产前的5倍，剖宫产风险更高肿瘤患者恶性肿瘤使VTE风险增加4-7倍，化疗、中心静脉置管进一步推高风险老年患者年龄>70岁每增加10岁VTE风险递增，常合并多系统疾病，症状更不典型ICU患者多重高危因素叠加，VTE发生率高达25%-30%，需常规进行风险评估03血栓预防体系预防，是血栓护理的最高境界构建三位一体的血栓预防体系，将风险降至最低预防，是血栓护理的最高境界血栓预防的三级策略概览预防策略选择需综合评估血栓风险与出血风险，在两者之间寻求最佳平衡一级·基础预防早期活动充足饮水健康宣教避免脱水适用于所有住院患者二级·物理预防梯度压力弹力袜间歇充气加压装置足底静脉泵适用于中高危患者或有抗凝禁忌者三级·药物预防低分子肝素普通肝素新型口服抗凝药适用于高危及以上患者基础预防措施与护理要点"基础预防简单有效，但依从性最需提升"01早期活动术后6-12h床上主动活动，24-48h协助下床，逐步增加活动量02踝泵运动每小时完成20-30次踝关节屈伸，促进腓肠肌泵功能03充足饮水每日尿量维持1500-2000ml，避免血液浓缩，心肾功能不全者遵医嘱调整04下肢抬高抬高20-30度，膝关节微屈，避免腘窝受压影响静脉回流05静脉保护避免下肢静脉穿刺，减少血管内膜损伤物理预防：梯度压力弹力袜踝部18mmHg→大腿8mmHg递减压力梯度，促进静脉回流适用人群与禁忌证适用人群VTE中高危患者抗凝禁忌者（降低VTE风险约50%）禁忌证严重下肢动脉供血不足皮肤溃疡严重畸形严重周围神经病变穿着要点穿着前测量腿围，选择合适尺寸确保无皱褶、无卷边每日取下检查皮肤2次物理预防：间歇充气加压装置60%以上降低VTE风险周期性充气加压，模拟肌肉泵功能操作规范01推荐使用时间术中开始，术后持续，每日≥18小时02护士操作要点每班检查袖套位置、管路、压力，记录运行时间03观察重点注意下肢皮肤颜色、温度、感觉，防压力性损伤药物预防：抗凝药物概述药物预防：抗凝药物概述低分子肝素

是住院患者VTE预防的

首选药物——生物利用度高、出血风险低，但临床选择仍需

权衡血栓风险与出血风险抗凝药物对比药物类型代表药物起效时间半衰期监测需求低分子肝素依诺肝素3-5h4-7h通常无需监测普通肝素肝素钠即刻1-2h需监测APTT磺达肝癸钠磺达肝癸钠2-3h17-21h无需监测新型口服抗凝药利伐沙班2-4h5-13h无需监测低分子肝素的临床应用与护理注射部位选择腹部脐周5cm以外区域，左右交替，避开硬结和瘢痕规范操作捏起皮肤皱褶，垂直进针，缓慢推注，注射后按压3-5分钟，禁止揉搓剂量方案预防剂量：每日一次皮下注射；治疗剂量：根据体重调整不良反应观察注射部位血肿、血小板减少、过敏反应；每3天复查血小板计数新型口服抗凝药的预防应用NOACs

获VTE预防

指南Ⅰ类推荐口服便捷无需常规凝血监测固定剂量无需根据INR调整依从性高食物影响小01利伐沙班

10mg

每日一次02术后6-10小时

启动03持续35天04肾功能不全者需调整剂量，CrCl<15ml/min

禁用05注意药物相互作用综合预防方案的制定与实施"个体化综合方案，是预防效果最大化的保证"动态评估周期：48-72小时第一步：风险评估使用Caprini或Padua量表，确定血栓风险等级第二步：出血评估排查活动性出血、严重凝血障碍、近期手术等抗凝禁忌第三步：分级决策低危→基础预防中危→基础+物理预防高危→基础+物理+药物预防低危中危高危第四步：方案制定明确各项措施的具体参数、频次和执行时间第五步：动态调整每48-72小时评估有效性与安全性，及时优化预防措施的质量控制与依从性40%-60%VTE预防指南临床依从性

待改善显著改善空间

紧迫依从性障碍护士认知不足工作负荷大患者不配合缺乏标准化流程三大改进策略01核查清单纳入护理交接班，每日核查完成率02规范培训每季度考核，合格率纳入质量指标03患者教育通俗解释措施重要性，提高主动配合度依从性决定预防成败，质量控制是持续改进的核心抓手04临床护理实践专业护理，是患者安全的核心保障从急性期到恢复期，用专业守护每一个生命体征专业护理，是患者安全的核心保障急性肺栓塞急救护理流程黄金时间窗内，速度决定预后0-5分钟识别预警呼吸困难、胸痛、晕厥立即通知医生高流量吸氧

6-8L/min5-15分钟建立通路双静脉通路心电图、血标本采集备齐急救药品与设备15-30分钟危险分层配合医生完成分层评估高危患者：准备溶栓或介入30-60分钟启动治疗高危患者启动溶栓严密监测生命体征与出血征象全程体位管控绝对卧床避免用力排便、剧烈咳嗽减少血栓脱落风险绝对卧床，避免用力排便与剧烈咳嗽，减少血栓脱落风险溶栓治疗的护理配合溶栓护理的核心是严密监测与出血防控溶栓前核对适应证与禁忌证，签署知情同意书建立两条独立静脉通路，备好抢救设备溶栓中药物现配现用，微量泵精确控制输注速度每15分钟监测生命体征溶栓后动脉穿刺处延长按压至30分钟4小时内避免肌肉注射和静脉穿刺持续监护每2小时评估神经功能，严密观察出血征象（皮肤黏膜、穿刺部位、牙龈、消化道）24小时内复查凝血功能和影像学，评估溶栓效果时间就是大脑，每一分钟的延误都可能造成不可逆的神经损伤抗凝治疗的用药监护用药期间禁止同时使用阿司匹林等增加出血风险的药物，必须使用时需医生评估抗凝治疗的用药监护抗凝药物监测指标目标范围监测频率普通肝素APTT正常值

1.5-2.5倍每

6小时低分子肝素血小板计数>50×10⁹/L每

3天华法林INR2.0-3.0初始每日，稳定后每周利伐沙班肾功能CrCl>15ml/min每月生命体征与病情观察要点急性期每

1-2小时

监测一次，稳定后每

4小时

，异常随时复测呼吸系统呼吸频率血氧饱和度目标>95%咳嗽咳痰性状有无咯血循环系统心率目标<100次/分血压收缩压>90mmHg心电图变化神经系统意识状态瞳孔变化头痛/视力模糊排除颅内出血下肢观察每日测量双侧腿围肿胀/疼痛/皮温变化警惕DVT进展敏锐的病情观察是护理质量的核心体现氧疗与呼吸支持护理氧疗期间每

4小时

更换湿化水，保持呼吸道湿润，指导有效咳嗽排痰010203轻度低氧（SpO₂90%-95%）鼻导管吸氧2-4L/min定期检查鼻导管位置和通畅性中度低氧（SpO₂85%-90%）面罩吸氧6-8L/min注意面部皮肤保护重度低氧（SpO₂<85%）准备无创通气或气管插管配合医生完成呼吸机参数设置疼痛管理与舒适护理有效的疼痛管理可减轻患者焦虑、降低氧耗评估与药物干预疼痛评估使用NRS数字评分法（0-10分），每4小时评估一次，疼痛≥4分需干预药物镇痛遵医嘱使用对乙酰氨基酚或弱阿片类药物，避免使用非甾体抗炎药（增加出血风险）非药物措施与警示半卧位减轻胸膜刺激、调整呼吸节律、音乐疗法、放松训练保持环境安静舒适，减少不必要的操作和探视，降低患者氧耗胸痛突然加剧伴呼吸困难加重时，需警惕肺栓塞进展或再栓塞，立即报告医生体位管理与活动指导活动需在有效抗凝前提下进行，活动后监测心率、血氧和主观感受010203科学的活动指导可促进康复且不增加风险活动期间使用弹力袜或IPC装置，降低活动期间血栓脱落风险急性期溶栓或抗凝初期半卧位

30-45度床头抬高利于呼吸，下肢抬高促进静脉回流稳定期抗凝治疗

48-72小时

后床上主动活动，踝泵运动每小时

20-30次四肢关节主动屈伸恢复期7-10天

后协助下床坐椅，首次

15分钟逐渐延长至

30分钟饮食与排便护理饮食原则高纤维饮水量每日饮水1500-2000ml（心肾功能允许时）华法林维生素K控制绿叶蔬菜摄入量保持相对恒定，避免大幅波动排便管理定时排便习惯避免用力排便，必要时缓泻剂辅助异常警示胸痛、呼吸困难加重立即停止并报告，警惕肺栓塞加重大便记录每日记录次数和性状3天干预节点超过3天未排便启动干预措施预防便秘，减少Valsalva动作，降低右心负荷心理护理与健康教育心理问题识别恐惧疾病突然发作的恐惧复发忧虑担心复发的持续性忧虑治疗焦虑抗凝治疗的焦虑与用药疑虑沮丧情绪活动受限带来的沮丧干预策略01心理干预每日预留5-10分钟一对一沟通，倾听感受并肯定积极行为02健康教育疾病本质、治疗方案、预防复发措施、抗凝药物注意事项03教育时机入院后24小时内完成首次教育，病情稳定后深化，出院前强化护理记录与交接班要点规范记录是护理连续性与法律保障的双重基石护理记录四大要素VTE风险评估结果与动态跟踪预防措施执行情况完整记录抗凝药物使用记录与剂量调整生命体征动态变化趋势交接班核心信息01抗凝方案及末次用药时间0224小时病情变化与异常事件03待完成检查和治疗项目04SBAR沟通模式现状-背景-评估-建议05高危标识床头卡与护理记录醒目标注05并发症与应急危急时刻，护理就是生命线识别并发症早期信号，掌握急救处理关键流程危急时刻，护理就是生命线抗凝治疗相关出血风险评估出血风险与血栓风险需动态平衡，评估是前提出血风险因素年龄>65岁肾功能不全近期手术或创伤合用抗血小板药物评估工具与监测方案HAS-BLED评分房颤患者出血风险评估RIETE评分VTE患者出血风险评估INR监测华法林初始治疗每日监测，稳定后延长至每周大出血发生率华法林约

2%-3%/年，NOACs约

1%-2%/年每次给药前评估新发出血倾向，记录于护理记录中VS出血并发症的早期识别与处理出血部位早期识别要点护理应对措施皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血局部压迫止血，记录范围和时间消化道黑便、呕血、腹痛禁食，建立静脉通路，准备胃镜泌尿系统肉眼血尿增加饮水，留取标本送检颅内头痛、呕吐、意识改变立即报告，平卧制动，准备CT早期识别出血征象，是防止大出血的关键发生大出血时，立即停止抗凝药物，启动出血应急预案，配合医生使用拮抗剂肺动脉高压的识别与管理CTEPH——PTE后3个月-2年内可能发生的严重远期并发症，发生率约0.5%-4%识别线索抗凝3个月后呼吸困难持续PTE规范抗凝治疗3个月后呼吸困难仍持续存在确诊检查需行心脏超声和肺通气灌注扫描进一步确诊护理管理液体控制每日入量1000-1500ml体重监测每日记录体重变化钠盐限制严格限制钠盐摄入长期氧疗每日>15小时康复训练呼吸功能锻炼+循序渐进运动康复心源性休克与右心功能不全护理识别与监测休克识别收缩压<90mmHg持续15分钟以上，伴组织低灌注（少尿、意识改变、肢端湿冷）中心静脉压目标8-12mmHg每小时尿量目标>30ml/h持续有创动脉血压监测护理干预体位管理头胸抬高30度，下肢抬高15度，优化静脉回流血管活性药物微量泵精确控制，单独静脉通路，标注名称浓度动态评估每15-30分钟记录生命体征、末梢循环及每小时出入量心源性休克是PTE最凶险的并发症，护理需分秒必争肺栓塞复发的预防与监测2%-3%/年规范抗凝下复发率疗程≥3个月高危6-12个月终身抗凝高复发风险因素特发性PTE无明确诱因既往VTE病史复发风险显著升高持续危险因素如肿瘤等高凝状态抗凝治疗不规范过早停药或剂量不足预防策略与监测规范抗凝疗程严格遵医嘱完成≥3个月，高危延长至6-12个月或终身随身警示卡标注抗凝药物，就医时主动告知定期随访每3个月评估症状和INR，新发呼吸困难立即就医肝素诱导的血小板减少症确诊或高度怀疑HIT时，立即停用所有肝素类药物HIT是肝素治疗中罕见但致命的并发症——识别快一秒，患者安全多一分1%-3%发生率5-14天用药后时间窗>50%血小板下降识别要点免疫介导不良反应，血小板骤降伴矛盾性血栓，出血表现反而少见监测方案使用肝素类药物期间，每2-3天复查血小板计数，发现下降趋势立即报告处置流程确诊或高度怀疑时，立即停用所有肝素类药物，更换为非肝素类抗凝药（如阿加曲班）；护理记录明确标注HIT病史，避免再次使用急救应急预案与团队协作高效的团队协作是急救成功的保障急救启动标准大面积PTE心源性休克大出血心跳呼吸骤停护理团队分工护士A：气道管理+生命体征监测护士B：静脉通路+药物准备护士C：记录+联络协调急救物品准备急救车、除颤仪、吸痰装置、气管插管设备每班检查处于备用状态急救记录规范急救后24小时内完成护理记录记录抢救过程、用药及患者反应演练提升机制每季度组织PTE急救模拟演练持续提升团队应急反应能力与协作默契度06延续护理管理护理不止于病房，关爱延续到家庭构建从医院到家庭的全程护理链，守护患者长期健康护理不止于病房，关爱延续到家庭构建从医院到家庭的全程护理链，守护患者长期健康出院前综合评估与准备24小时出院计划完成时限出院前充分准备，是降低再入院率的关键医学评估抗凝方案确定（药物种类、剂量、疗程）INR达标

2.0-3.0生命体征稳定护理评估活动能力（可独立行走）自我注射能力（如需长期注射）伤口愈合情况良好健康教育评估患者及家属能复述抗凝药物用法出血识别要点掌握复诊时间明确出院计划24小时内完成出院评估表，与患者和家属确认理解情况过渡期护理高危患者出院前安排访视，确保居家护理安全出院用药指导与依从性管理华法林用药指导固定服用时间每日同一时间，不可随意增减剂量漏服处理12小时内补服，超过则跳过INR监测初始每周1次，稳定后每2-4周1次目标INR2.0-3.0NOACs用药指导固定服药每日固定时间，不可漏服利伐沙班需与餐同服以增加吸收出血风险警示避免同时服用阿司匹林、布洛芬等增加出血风险的药物发放抗凝药物警示卡和用药日记，记