脓毒症性凝血病诊疗中国专家共识（2024版）

专家共识脓毒症性凝血病诊疗中国专家共识（2024版）从免疫血栓到血栓炎症——早期识别与精准干预制定机构全军重症医学专业委员会

中国医药教育协会发布时间2024年11月共识解读导览01共识背景临床挑战与共识框架02发病机制免疫血栓到血栓炎症03分型评估表型识别与动态监测04诊断标准中国SIC与ISTH-DIC评分05治疗策略“三抗一防”核心原则06前沿展望精准化与2026版动向共识背景我国脓毒症患者SIC发生率高达67.9%，早期识别是降低病死率的关键共识背景、流行病学与SIC定义框架01脓毒症性凝血病的定义与本质脓毒症性凝血病（Sepsis-InducedCoagulopathy，SIC）脓毒症导致的血管内皮细胞损伤与凝血功能紊乱ISTH2022明确定义病理本质适度免疫血栓发展为过度血栓炎症的病理过程早期保护免疫血栓可限制病原体扩散，具有生理性保护作用失控后果微循环广泛血栓形成，引发多器官功能衰竭DIC进展病死率增高约2倍SIC的核心在于凝血系统与炎症系统的交互失调，理解这一机制是精准治疗的基础流行病学：SIC的沉重负担67.9%中国脓毒症患者SIC发生率显著高于全球平均水平SIC发生率与DIC病死率对比30%全球约30%脓毒症患者进展为DICMODS病死率超过40%70~90%脓毒症患者凝血功能异常发生率共识制定的背景与必要性中国首部SIC共识，填补国内诊疗规范空白2019年ISTH颁布首部SIC诊疗指南，但我国长期缺乏统一规范临床困境实践中差异较大，部分机构依赖经验性治疗2024年11月全军重症医学专业委员会与中国医药教育协会联合发布《脓毒症性凝血病诊疗中国专家共识（2024版）》涵盖发病机制、分型、实验室评估、诊断和治疗5个部分，共14条推荐意见；结合中国人群数据调整诊断标准，更适合国人脓毒症与凝血功能障碍的关联脓毒症是宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍凝血功能障碍是脓毒症患者最常见的并发症之一，与多器官衰竭及病死率升高密切相关病死率对比56.1%合并DIC25.4%未合并DIC凝血功能障碍持续且不能纠正时，往往发展为DICSIC的临床挑战与早期识别意义诊断晚一步，死亡风险翻一倍——SIC的救治是一场与时间的赛跑临床困境隐匿性凝血功能障碍早期表现隐匿，传统指标滞后恶性循环出血-输血-血栓恶性循环常见动态转换高凝与低凝状态动态转换，决策难度大时机把握抗凝过早削弱免疫，过晚器官损伤不可逆早期识别价值阻断进展在SIC阶段干预可阻断DIC进展降低衰竭显著降低多器官功能衰竭发生率改善预后改善远期预后，降低医疗资源消耗核心判断：SIC是干预的关键窗口期，早期识别决定患者生死转归发病机制免疫血栓是双刃剑——适度保护，失控致命内皮损伤、凝血激活与纤溶抑制的交互网络02免疫血栓：保护与失控的双刃剑保护性免疫血栓中性粒细胞形成免疫血栓捕获并杀灭病原体NETs与纤维蛋白原形成网状结构，发挥物理拦截招募炎症细胞对病原微生物产生直接杀灭失控：血栓炎症免疫血栓过度形成造成内皮损伤、毛细血管渗漏2024年共识核心论断SIC是从适度免疫血栓发展成过度血栓炎症的过程（推荐强度Ⅱ，证据等级D）内皮细胞损伤：SIC的始动环节内皮细胞损伤是脓毒症凝血紊乱的始动因素与持续驱动01020304激活因素PAMPs/DAMPs激活单核细胞与内皮细胞，释放

TNF-α、IL-1β、IL-6

等炎症介质直接损伤内皮抗凝下调生理性抗凝物质

TM、内皮细胞蛋白C受体、肝素样物质表达

显著下调→抗凝机制丧失→高凝状态凝血启动受损内皮表达

组织因子（TF）→启动外源性凝血途径→凝血酶大量生成→纤维蛋白沉积+血小板激活微血栓形成微循环

广泛微血栓，终末器官功能障碍糖萼层脱落：被忽视的关键环节糖萼层脱落机制与病理影响01结构功能维持血管通透性与抗凝功能02脱落诱因肝素酶、金属蛋白酶介导脱落03产物释放多聚素、硫酸乙酰肝素入血，既是损伤标志物更具促炎促凝活性04恶性循环脱落→凝血紊乱加剧→SIC进展NETs：连接免疫与凝血的关键桥梁靶向调控NETs可能成为未来SIC干预的新方向中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）由中性粒细胞崩解后释放的组蛋白和核酸类物质组成，是连接免疫应答与凝血紊乱的核心结构捕获病原体NETs与纤维蛋白原形成网状结构，捕获细菌等病原体，发挥先天免疫防御功能促血栓形成过度释放的NETs加剧血管内血栓形成，推动凝血紊乱进展激活FXIINETs激活因子XII，启动内源性凝血途径，对血栓传播至关重要炎症放大NETs同时加剧炎症反应，形成血栓-炎症恶性循环NETs是促进血栓形成的关键结构，推动SIC向DIC发展凝血系统过度激活组织因子（TF）驱动外源性途径主导激活，NETs介导内源性途径协同传播，共同导致凝血酶爆发与微血栓形成TF途径启动内皮损伤后TF暴露，与因子Ⅶ/Ⅶa结合激活外源性途径NETs放大传播NETs激活因子XII，启动内源性途径，对血栓扩展必不可少终末共同通路凝血酶大量生成，促进纤维蛋白沉积；炎症介质驱动血小板黏附聚集，形成广泛微血栓凝血因子与血小板持续消耗，为后期低凝状态埋下伏笔纤溶系统抑制：血栓难溶的根源PAI-1急剧升高→纤溶关闭→微血栓难溶→组织持续缺血正常纤溶核心机制：t-PA激活纤溶酶原生成纤溶酶生理效应：血栓及时溶解，微循环通畅临床后果：组织灌注正常SIC中纤溶抑制核心机制：PAI-1灭活t-PA，阻断纤溶酶生成生理效应："纤溶关闭"，微血栓一旦形成便难以溶解临床后果：微循环阻塞，组织缺血缺氧不断加重纤溶抑制与高凝状态共同构成SIC凝血紊乱的核心特征VS蛋白C通路抑制与抗凝系统失衡蛋白C活性受抑是SIC高凝状态的关键分子基础蛋白C通路抑制与抗凝系统失衡蛋白C活化受阻凝血因子失控纤溶抑制加剧内皮细胞表面蛋白C受体与血栓调节蛋白表达下调蛋白C正常时抑制Ⅴ因子和Ⅷ因子蛋白C抑制PAI-1功能受损蛋白C活化受阻，抗凝启动障碍Ⅴ因子、Ⅷ因子活性亢进PAI-1水平升高—高凝倾向形成纤溶系统受抑AT-Ⅲ/TFPI减少抗凝血酶Ⅲ、组织因子途径抑制物等抗凝因子因消耗或合成不足活性降低多重机制受损抗凝与纤溶同时失衡多重抗凝机制同时受损，血液持续处于高凝状态从免疫血栓到血栓炎症的转变NETs过度释放内皮损伤加重凝血持续激活纤溶关闭理解机制，才能精准干预——SIC的每一步病理进程都对应着治疗靶点免疫血栓适度保护适度形成，捕获病原体，保护宿主血栓炎症失控致命微循环广泛栓塞，消耗性凝血病，多器官衰竭01020304炎症与凝血共同促进器官功能障碍，免疫血栓失调是SIC病理核心环节感染初期免疫血栓适度形成，捕获病原体，保护宿主失控阶段NETs过度释放，内皮损伤加重，凝血持续激活，纤溶关闭转变节点PAMPs与DAMPs持续刺激，打破免疫血栓平衡最终结果微循环广泛栓塞，消耗性凝血病，多器官衰竭⇄分型评估高凝与低凝并非固定，表型随时间动态转换实验室指标特征与TEG/ROTEM评估体系03SIC的两种临床表型高凝血症占60%，是SIC主要临床表型，两种表型可动态转换SIC两种表型占比对比高凝血症60%低凝血症40%两种表型临床特征高凝血症微血栓形成、器官功能损害核心风险：多器官衰竭低凝血症凝血物质消耗、出血倾向核心风险：致命性出血高凝血症表型特征临床特征核心病理广泛的微循环血栓形成主要表现多器官功能损害（急性肾损伤、意识改变）血栓并发症皮肤瘀斑、肢端缺血警示信号常规抗休克治疗效果不佳实验室特征指标特征PT/APTT正常或轻度缩短D-二聚体/FDP显著升高TEG参数R值↓、K值↓、MA值↑、α角↑血小板计数正常或轻度下降低凝血症表型特征临床特征过度消耗凝血因子和血小板过度消耗导致出血倾向注射部位渗血、消化道出血、黏膜出血转变路径可从高凝血症转变而来，也可直接表现为低凝状态预后风险合并活动性出血时病死率显著升高实验室特征<50×10⁹/L血小板计数显著下降<1.5g/L纤维蛋白原显著降低PT/APTT明显延长凝血因子消耗导致D-二聚体可能降低提示纤溶抑制或凝血因子耗竭TEG异常R值延长、K值延长、MA值降低、α角减小表型的动态转换准确识别当前表型有助于指导临床决策，避免过早或过度干预SIC表型动态转换，需每24~48小时重新评估以调整治疗策略早期高凝期炎症因子大量释放，凝血系统过度激活，微血栓形成中期消耗性低凝期凝血因子与血小板被大量消耗，出血风险增加后期DIC期纤溶系统亢进与凝血功能衰竭并存部分患者可能同时存在血栓和出血，体现SIC的复杂性和异质性常规凝血项目评估充分使用凝血实验室指标对SIC进行动态评估（推荐强度Ⅱ，证据等级C）每日至少1次检测建议结合血浆与全血标本标本类型血浆+全血双标本动态趋势价值变化趋势比单次数值更有临床意义血小板计数高凝期正常或轻度下降低凝期显著下降（<50×10⁹/L）PT/APTT高凝期正常或轻度缩短低凝期明显延长纤维蛋白原高凝期正常或升高低凝期显著降低（<1.5g/L）D-二聚体高凝期显著升高低凝期可能降低特殊凝血标志物监测在传统凝血指标变化之前即可出现异常，为早期识别SIC提供关键窗口内皮损伤血栓调节蛋白（TM）反映内皮细胞受损程度t-PAIC反映内皮细胞受损程度内皮细胞受损程度凝血活化凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）判断高凝状态的敏感指标判断高凝状态的敏感指标纤溶状态纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC）为抗纤溶治疗提供依据为抗纤溶治疗提供依据三维度综合评估，可更全面地了解SIC患者凝血状态TEG与ROTEM的应用TEG凝血状态评估参数高凝状态低凝状态R值缩短延长K值缩短延长MA值升高降低α角增大减小肝素酶比值1.5~2.0安全有效目标ROTEM关键参数与临床警示A5Extem≤34mm提示低凝，与死亡率升高相关TEG替代APTTSIC患者基线偏高，TEG更精准综合评估与监测流程SIC四维评估体系：常规凝血、特殊标志物、TEG/ROTEM、抗Xa活性常规凝血每日≥1次：血小板、PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体特殊标志物TM、t-PAIC、TAT、PIC——提供早期预警TEG/ROTEM整体评估凝血状态，指导抗凝/替代治疗抗Xa活性使用肝素类药物时监测，目标0.3~0.5U/mL01每24~48小时重新评估凝血功能，识别表型转变02启动抗凝治疗后密切监测，避免过度抗凝导致出血03活动性出血或大出血风险患者需加强监测频率诊断标准SIC评分≥4分即诊断，中国标准更适合国人中国SIC评分三项指标与诊断流程04中国SIC评分系统三项得分之和≥4分

即可诊断SICSIC评分指标SOFA评分≥2分评估器官功能障碍程度血小板计数<100×10⁹/L中国共识调整阈值，减少假阳性PT延长值>正常值1.4倍反映凝血因子消耗中国SICvsISTH-DIC血小板阈值<100×10⁹/Lvs<150×10⁹/L敏感度更高vs较低早期干预代偿期即可识别vs偏晚适用人群中国人群优化vs国际通用核心优势：整合SOFA器官功能评估，阈值调整更适合国人，代偿期早期识别中国SIC评分与国际标准对比中国标准血小板阈值更低、假阳性率更低，更适合中国人群中国SIC评分血小板阈值<100×10⁹/L器官评估SOFA≥2分PT标准超过正常值1.4倍假阳性率较低适用性更适合中国人群ISTH原版SIC评分血小板阈值<150×10⁹/L器官评估SOFA≥2分PT标准INR>1.2假阳性率中国人群中较高适用性可能过度治疗无法区分高凝与低凝状态未来需结合生物标志物优化使用ISTH原版标准可能使部分中国患者接受不必要的抗凝治疗两个评分系统应并行使用SIC评分诊断SIC，ISTH-DIC评分诊断脓毒症性DICVSISTH-DIC评分系统≥5分ISTH显性DIC评分诊断阈值评分指标血小板计数2分<100×10⁹/L3分<50×10⁹/L纤维蛋白相关标志物D-二聚体/FDP2分中度升高3分显著升高凝血酶原时间延长1分3~6秒2分>6秒纤维蛋白原1分<1.0g/LSIC评分与ISTH-DIC评分的互补关系SIC评分早期识别

脓毒症凝血病敏感度

更高→互补→ISTH-DIC评分确诊DIC特异性

更强两者互补使用，形成从SIC到DIC的完整诊断链路SIC与DIC的诊断关系脓毒症确诊启动凝血功能监测SIC筛查中国SIC评分

≥4分

即诊断SIC立即干预动态监测凝血指标DIC评估ISTH-DIC评分

≥5分

确诊DICSIC是DIC的前驱阶段，早期诊断可阻断向DIC进展SIC诊断关键窗口期阻断进展SIC阶段干预可有效阻断向DIC演变病死率激增错过窗口期进展为DIC后，病死率显著增高预后关键早期诊断SIC是改善脓毒症患者预后的核心环节诊断流程与临床路径动态监测原则启动监测脓毒症确诊即启动凝血功能动态监测SIC评分中国SIC评分

≥4分

诊断成立表型区分结合实验室指标区分高凝与低凝表型治疗决策与再评估高凝表型以抗凝治疗为主低凝表型以替代治疗为主动态评估每

24~48小时

重新评估，动态调整策略诊断评分的局限性与展望当前局限性无法区分高凝与低凝状态中国SIC评分无法区分高凝与低凝状态，需结合其他指标综合判断早期识别存在滞后性依靠传统凝血指标，在早期识别方面仍存在滞后性无法完全反映复杂性和异质性单一评分系统无法完全反映SIC的复杂性和异质性难以精准评估血栓与出血并存部分患者可能同时存在血栓和出血，评分系统难以精准评估未来优化方向结合新型生物标志物结合NETs、TF等新型生物标志物优化诊断体系开发综合评分模型开发可区分高凝与低凝表型的综合评分模型整合全血粘弹性检测整合TEG/ROTEM等全血粘弹性检测参数建立精准诊断模型建立基于中国人群大数据的SIC精准诊断模型治疗策略抗感染、抗炎、抗凝、防稀释——四位一体肝素首选、萘莫司他备选、目标导向替代治疗05三抗一防治疗总原则SIC治疗遵循"三抗一防"核心原则四者协同作用，分阶段侧重，从源头控制感染、调节炎症、平衡凝血到避免医源性损伤，整体提升救治成功率抗感染治疗前提，控制感染源头推荐强度Ⅰ证据等级B抗炎调节炎症反应，减轻内皮损伤推荐强度Ⅱ证据等级C抗凝平衡凝血功能，阻断微血栓形成推荐强度Ⅱ证据等级C防稀释性凝血病避免医源性凝血紊乱，控制液体入量抗感染：SIC治疗的前提推荐意见5：积极有效的抗感染是治疗SIC的前提（推荐强度Ⅰ，证据等级B）抗感染核心策略诊断后1小时内开始广谱抗生素治疗获取血培养后立即启动经验性抗感染明确病原体后及时降阶梯，转为目标性治疗控制感染源——引流、清创等外科干预抗生素相关凝血障碍警示头孢哌酮可致维生素K缺乏，影响凝血因子合成利奈唑胺可致血小板减少，需定期监测血小板计数必要时补充维生素K或调整抗生素方案抗炎治疗策略推荐意见6：推荐对SIC患者进行抗炎治疗（推荐强度Ⅱ，证据等级C）糖皮质激素低剂量氢化可的松可能改善脓毒症休克预后，但证据级别不高，需个体化决策免疫球蛋白IgM制剂可能调节免疫血栓形成，但需警惕血栓风险，不推荐常规使用血液净化（CRRT）可清除炎性介质，尤其适用于合并急性肾损伤者乌司他丁等抗炎药物可考虑使用，但高级别证据有限抗炎治疗应与抗感染、抗凝协同，形成综合治疗方案抗凝时机：SIC评分≥4分即启动当患者达到SIC诊断标准时应尽早启动抗凝治疗推荐强度Ⅱ证据等级C启动条件SIC评分≥4分或出现血栓并发症绝对禁忌活动性出血时机分析不宜过早：脓毒症早期免疫血栓阶段，抗凝可能削弱免疫防御不宜过晚：进展为DIC后器官损伤不可逆，抗凝获益有限01综合决策结合SIC评分与临床出血风险02凝血评估TEG/ROTEM指导抗凝强度03动态监测随时调整方案把握抗凝治疗窗口期，在免疫防御与血栓风险之间寻求精准平衡肝素类药物：抗凝首选普通肝素（首选）初始剂量1~4单位/kg/h

持续输注核心优势半衰期短，鱼精蛋白可中和，适合重症患者监测要点不宜单用APTT，推荐TEG肝素酶对比

或

抗Xa活性低分子肝素（备选）适用条件需肾功能正常患者监测目标抗Xa活性

0.3~0.5U/mL风险提示半衰期较长，出血风险需谨慎评估推荐意见8：SIC患者抗凝药物宜首选肝素类药物（推荐强度Ⅱ，证据等级C）HIT风险警示：肝素诱导的血小板减少症需警惕，一旦发生应换用

阿加曲班VS肝素抗凝的精准监测APTT监测禁区：SIC患者基线已偏高，以此监测肝素易致用药过量、引发出血TEG肝素酶对比普通R值与肝素酶R值比值控制在1.5~2.0，安全有效抗Xa活性监测普通肝素目标0.3~0.7U/mL，低分子肝素目标0.3~0.5U/mLAT:A活性阈值AT:A低于70%时肝素效果受损，需补充外源性抗凝血酶定期监测血小板计数，一旦发生HIT，立即停用肝素并换用阿加曲班或其他替代抗凝药物萘莫司他：高出血风险患者的优选高出血风险SIC患者需抗凝时可选择甲磺酸萘莫司他（推荐强度Ⅱ，证据等级C）核心优势半衰期极短仅8分钟，安全性高出血风险显著低于肝素类药物兼具抗炎作用可能对脓毒症有额外获益尤其适用于血液净化或术后患者适用场景活动性出血风险高的SIC患者围手术期脓毒症患者正在进行血液净化治疗的患者肝素禁忌或HIT患者高心血管风险患者的抗血小板策略>20×10⁹/L核心阈值：血小板分界点适用情形合并冠心病等心血管基础疾病需权衡血栓与出血风险，达阈值可考虑单药维持病情稳定后根据心血管风险评估逐步恢复抗血小板治疗单药维持血小板>20×10⁹/L时的维持策略禁忌/慎用情形脓毒症患者不推荐常规使用阿司匹林获益尚未明确血小板计数<20×10⁹/L暂停抗血小板药物SIC急性期谨慎使用双联抗血小板治疗出血风险高推荐意见10：推荐强度Ⅰ，证据等级A不推荐常规抗纤溶治疗推荐意见11：不推荐常规抗纤溶治疗推荐强度Ⅱ证据等级B不推荐理由脓毒症患者多伴有纤溶抑制PAI-1升高、纤溶关闭氨甲环酸等药物会进一步抑制纤溶可能加重微血栓形成，恶化器官缺血无证据表明常规抗纤溶可改善脓毒症预后例外情况大出血且明确为纤溶亢进所致原发性纤溶亢进需实验室证据支持严密监测下短期使用，避免长期应用目标导向替代治疗：血小板出血患者行目标导向替代治疗（推荐强度Ⅱ，证据等级C）推荐强度Ⅱ证据等级C三档输注指征场景阈值/条件输注类型无出血血小板

<50×10⁹/L预防性输注活动性出血血小板

<50×10⁹/L治疗性输注严重出血无论计数紧急输注临床操作要点有创操作前维持血小板>50×10⁹/L避免过度输注，防止加重血栓风险输注后1小时和24小时复查计数输注无效时排查免疫因素指征驱动、精准干预，避免过度与不足目标导向替代治疗：凝血因子4种制剂类型纤维蛋白原/新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物/冷沉淀目标导向替代治疗纤维蛋白原>1.5g/L新鲜冰冻血浆纠正异常凝血酶原复合物逆转抗凝冷沉淀补充纤维蛋白原维生素K补充维生素K缺乏时补充维生素K10mg静脉注射，纠正凝血因子合成障碍避免过度输注大量输注可能加重容量负荷和稀释性凝血病，需监测出入量协调抗凝治疗替代治疗应与抗凝治疗协调，平衡血栓与出血风险，个体化调整方案血浆置换在脓毒症性DIC中的应用推荐意见13脓毒症性DIC可行血浆置换（推荐强度

Ⅱ，证据等级

C）清除去除炎性介质、病原毒素、异常凝血因子和纤溶抑制物补充输入正常血浆，补充凝血因子和天然抗凝物质适应症脓毒症性DIC常规治疗无效的严重凝血紊乱合并多器官功能衰竭注意事项需评估容量负荷，联合CRRT可优化液体管理注意血浆过敏和输血相关并发症风险预防稀释性凝血病过量液体会稀释本就不足的凝血因子，30mL/kg初始复苏后必须严格限制入量初始复苏阶段30mL每公斤晶体液初始复苏限制入量阶段严格限制每日评估液体平衡动态监测血红蛋白、血小板、凝血因子变化，警惕稀释效应高危因素大量晶体液输注、严重低蛋白血症、持续液体正平衡容量管理应个体化，结合血流动力学监测指导液体治疗VS高凝表型治疗策略高凝表型治疗核心：以抗凝为主，阻断微血栓形成抗感染控制感染源，选择肾毒性小的抗生素，警惕抗生素相关凝血障碍抗炎低剂量糖皮质激素、CRRT（合并AKI时），减轻内皮损伤抗凝·核心肝素类药物首选，普通肝素每公斤每小时

1~4单位

起始，TEG监测调整监测每

24~48小时

评估凝血功能，关注是否向低凝表型转换抗凝目标：控制微血栓形成，保护器官功能，避免过度抗凝导致出血低凝表型治疗策略40%替代治疗占比低凝表型核心策略<50×10⁹/L血小板阈值低于此值→输注血小板<1.5g/L纤维蛋白原阈值低于此值→补充冷沉淀或浓缩物低凝表型治疗策略替代治疗优先纠正凝血物质缺乏，及时补充血小板或凝血因子抗感染控制感染源，感染控制后消耗性低凝状态可逐步改善抗凝决策低凝状态下抗凝需极度谨慎，仅在明确血栓并发症且出血风险可控时考虑萘莫司他若需抗凝，高出血风险患者优选动态监测密切监测凝血指标，表型向高凝转换时及时调整策略动态评估与治疗调整动态评估要点每24~48小时重新评估判断表型是否转换每日监测常规凝血+血小板计数，关注趋势抗凝调整根据TEG/抗