老年共病管理专家共识

汇报人:XXXX2026.07.24老年共病管理专家共识CONTENTS目录01

共识制定背景与目的02

老年共病的流行病学现状03

老年共病的临床评估方法04

老年共病的管理基本原则CONTENTS目录05

常见老年共病组合管理方案06

特殊老年人群共病管理07

现存问题与未来方向共识制定背景与目的01共识制定的缘由

应对老年共病高患病率现状我国老年人群共病患病率超60%，多系统疾病叠加增加诊疗难度，亟需规范管理方案。

解决临床诊疗的混乱局面不同科室对共病老人诊疗方案各异，存在过度治疗或治疗不足，需统一指导标准。

填补共病管理的指南空白现有单病种指南难以适配共病老年患者，缺乏针对性的跨学科管理共识文件。共识制定的目标

规范共病诊疗流程明确老年共病患者的诊疗路径，避免过度医疗，参考北京协和医院的标准化诊疗方案优化临床操作。

提升患者生活质量聚焦老年共病患者的功能状态与心理需求，通过个性化干预，降低疾病对日常生活的影响。

推动学科协同发展促进老年医学与内科、外科等多学科协作，搭建交流平台，打破单一学科诊疗的局限性。老年共病的流行病学现状02国内老年共病患病情况社区老年群体共病患病率我国社区老年人群共病患病率超60%，多数老人同时患有2种及以上慢性疾病，如高血压与糖尿病并存。住院老年患者共病占比国内三甲医院住院老年患者中，共病发生率达75%以上，心脑血管疾病与呼吸系统疾病组合最为常见。高龄老人共病严重程度80岁及以上高龄老人共病患病率超85%，常伴随认知障碍、骨关节病等多种复杂病症，管理难度大。医疗资源消耗加剧老年共病患者反复就医、多科室就诊，以北京协和医院数据为例，其占用的医疗资源是单一疾病老人的2-3倍。家庭照护压力攀升老年共病需长期照护，多数家庭要承担高额护工费，还需耗费大量人力，照护者身心负担沉重。社会经济负担加重据国家医保局统计，老年共病患者的医保支出占老年群体医保总支出的60%以上，拉高社会经济成本。疾病负担与影响老年共病的临床评估方法03综合功能状态评估

日常生活能力评估借助巴氏指数量表，评估老人穿衣、进食、如厕等日常行为，判断生活自理程度。

认知功能评估采用MMSE简易精神状态检查表，筛查老人记忆力、计算力等，排查认知障碍风险。

躯体运动功能评估通过起立行走测试，观察老人步态与平衡能力，评估跌倒等意外事件发生概率。基础用药清单梳理需逐一整理老年患者所有处方与非处方药物，参考北京协和医院老年医学科的规范评估流程。药物相互作用分析借助专业工具排查联用药物间的冲突，如华法林与非甾体抗炎药同服的出血风险需重点关注。肝肾功能适配性评估结合老年患者肝肾功能指标，调整药物剂量，避免因代谢能力下降引发的药物蓄积中毒。用药风险评估衰弱与认知评估

衰弱量表评估常用FRAIL量表评估老年人体力、耐力等，通过握力测试、步速测量等判断衰弱程度。

认知功能筛查借助MMSE量表、MoCA量表，对老年人记忆力、注意力等认知能力进行量化评估。

跌倒风险关联评估结合衰弱评估结果，通过起立行走测试等，判断认知衰弱老人的跌倒风险等级。预后预期评估基于衰弱指数的预后评估通过评估老年人体力、认知等维度的衰弱程度，像采用Fried衰弱量表，预判共病发展及生存周期。基于共病数量与严重度的预后评估统计老年患者共病种类，结合CHA2DS2-VASc等量表评估病情严重度，判断不良预后风险。基于功能状态的预后评估借助日常生活活动能力量表（ADL）评估老人自理能力，以此推测共病对长期预后的影响。患者意愿评估

治疗目标偏好评估通过一对一沟通，了解患者对治愈、姑息治疗等不同目标的倾向，如部分老人更看重生活质量。

医疗决策参与度评估评估患者希望自主决策、家属代决策或共同决策的意愿，参考上海某养老机构的调研数据。

治疗耐受度意愿评估询问患者对药物副作用、有创检查等的接受程度，比如是否愿意承受化疗的不适换取疗效。老年共病的管理基本原则04以患者为中心原则

优先关注患者核心健康需求结合老年患者意愿，优先解决如疼痛、活动受限等核心诉求，例如尊重晚期癌症老人的姑息治疗选择。

整合患者家庭支持资源联动老年患者家属参与管理，如协助监测慢病指标，像高血压老人家属每日帮其记录血压数据。

制定个性化照护方案根据老年患者的身体状况、生活习惯定制方案，比如为独居糖尿病老人设计简便的饮食控糖计划。个体化治疗原则基于老年患者生理状态制定方案需考量患者肝肾功能、消化吸收能力等，比如肾功能衰退老人需调整降压药剂量。结合患者共病严重程度分层干预针对轻症共病优先控制核心疾病，如同时患高血压与轻度白内障的老人先稳血压。兼顾患者意愿与生活需求调整策略若老人拒绝有创治疗，可选择保守方案，如对高龄肿瘤患者采用姑息治疗缓解痛苦。获益优先原则优先选择多效兼顾的药物

优先选用能同时改善多种共病的药物，如二甲双胍，可同时控制血糖并改善老年代谢综合征症状。避免过度医疗干预

对于无症状且进展缓慢的共病，如轻度前列腺增生，避免不必要的有创治疗，减少身体负担。以核心健康需求为导向

优先保障老年患者行走、进食等核心生存需求，针对影响该需求的病症优先开展治疗。多学科协作原则组建跨学科诊疗团队由老年科医生、药剂师、营养师等共同组建团队，像北京协和医院就采用这类模式开展老年共病诊疗。制定个性化联合诊疗方案针对老年患者的多种病症，多学科团队共同商讨，制定兼顾各疾病的个性化治疗与护理方案。建立常态化协作沟通机制团队成员定期开展病例研讨，共享患者诊疗信息，确保各环节治疗衔接顺畅、协同高效。常见老年共病组合管理方案05心脑血管疾病共糖代谢病

降糖药物的心血管安全性选择优先选用二甲双胍、GLP-1受体激动剂等，这类药物兼具降糖与心血管保护双重作用。

心脑血管风险分层干预根据患者血管病变程度、血糖控制水平，制定个性化的血压、血脂管控方案。

联合用药的不良反应监测定期监测肝肾功能、低血糖风险，避免他汀类与降糖药联用引发的肌肉损伤等问题。优化药物治疗方案优先选择兼具呼吸与心血管获益的药物，如沙美特罗替卡松，减少药物相互作用风险。强化呼吸与心功能联合监测定期监测肺功能、心电图及BNP指标，像慢阻肺合并心衰患者需每月复查心功能。制定个体化运动康复计划根据患者耐受度设计低强度有氧运动，如慢走、太极，兼顾呼吸功能提升与心脏负荷控制。呼吸系统疾病共心血管病神经退行性疾病共跌倒

跌倒风险分层评估针对阿尔茨海默病、帕金森病患者，通过步态分析、平衡测试等完成跌倒风险等级划分。

药物调整干预减少帕金森病患者多巴胺类药物的异动剂量，避免因药物副作用引发跌倒风险。

居家环境适配改造为老年痴呆患者加装扶手、防滑垫，移除室内障碍物，降低居家跌倒发生概率。恶性肿瘤共慢性基础病肿瘤合并高血压的阶梯用药管理优先选择对肿瘤治疗无干扰的降压药，如氨氯地平，同时监测血压波动，避免影响抗肿瘤疗效。肿瘤合并糖尿病的血糖精细化调控采用胰岛素联合二甲双胍的方案，根据肿瘤治疗阶段调整剂量，减少高血糖引发的感染风险。肿瘤合并慢性肾病的肾毒性防护选用肾损伤小的抗肿瘤药物，配合金水宝等护肾制剂，定期检测肾功能指标调整治疗方案。抑郁障碍合并高血压的协同管理需优先选用对血压影响小的抗抑郁药如舍曲林，同时搭配低盐饮食，定期监测血压与情绪状态。认知障碍合并糖尿病的联合干预除规范使用降糖药外，可采用认知训练延缓病情，如借助“六六脑”认知康复系统，兼顾血糖管控与认知保护。焦虑障碍合并冠心病的综合照护选用无心脏毒性的抗焦虑药如丁螺环酮，同时指导患者进行慢走等温和运动，平衡情绪与心脏功能。精神疾病共躯体慢性病特殊老年人群共病管理06高龄老年人群管理个体化用药方案制定需结合高龄老人肝肾功能衰退情况调整药量，如降压药需从小剂量起始，避免药物不良反应叠加。衰弱风险动态评估定期通过握力、步速等指标评估衰弱程度，参考北京协和医院老年医学科的衰弱筛查标准早干预。多重症状协同管理针对同时存在的高血压、骨质疏松等共病，优先处理跌倒、意识障碍等危及生命的急性症状。终末期老年人群管理

症状控制与舒适照护重点关注疼痛、呼吸困难等症状，可借鉴北京协和医院姑息治疗方案，提升老人生存质量。

多学科协作诊疗组建由老年科、肿瘤科、护理科等构成的团队，像上海中山医院那样开展联合诊疗。

临终关怀与心理支持为老人及家属提供心理疏导，参考北京松堂关怀医院模式，缓解临终阶段的焦虑情绪。认知障碍人群管理

共病用药精细化调整需优先保障认知相关药物，如美金刚，同时简化其他共病用药方案，降低药物相互作用风险。

日常照护个性化干预结合患者认知水平制定照护计划，比如为阿尔茨海默病患者设置固定作息及记忆提示标识。

共病监测智能化跟进借助智能穿戴设备监测心率、血压等指标，联动认知评估量表，及时发现共病恶化信号。现存问题与未来方向07当前临床实践难点共病用药矛盾难协调老年患者常同时服用多种药物，如降压药与降糖药易相互作用，增加不良反应风险。症状重叠导致诊断混淆老年患者多种疾病症状重叠，如心衰与慢阻肺都有呼吸困难表现，易造成误诊漏诊。个体化诊疗方案难