定寨卫生院自查报告(3篇)

定寨卫生院自查报告(3篇)第一篇定寨卫生院本次医疗质量安全核心制度落实专项自查覆盖全院12个临床医技科室、6个村卫生室，共排查诊疗环节风险点37项，完成立行立改22项，明确限期整改事项15项。本次自查由院长任组长、医务科牵头，抽调内科、外科、护理部、药房、质控组骨干共7人组成专班，以2024年1月至6月的诊疗活动为范围，严格对照《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《抗菌药物临床应用管理办法》等文件要求，通过查阅病历、现场核查、人员访谈、数据调取等方式开展，累计抽查住院病历240份、门诊病历180份、急诊病历60份、手术病历42份、值班交接班记录12本、药房发药台账6个月、村卫生室门诊日志120份，覆盖各科室、各岗位的核心制度执行全流程。首诊负责制度落实方面，抽查的60份急诊病历中，7份存在首诊记录不完善问题，其中3份急危重症患者转诊时未签署书面转诊告知书，仅由医师口头告知家属转诊风险，2份未将患者病情、用药情况同步告知接收科室医师，1份首诊医师对超出本院诊疗范围的急腹症患者未主动联系上级医院转诊，而是要求家属自行联系。延伸检查6个村卫生室的120份门诊日志发现，18份未标注首诊医师姓名，12份对疑似急性心梗、脑卒中的患者未开具规范转诊单，仅口头告知家属前往上级医院就诊，其中2例患者因村医未及时提醒转诊延误最佳救治时间，虽未造成严重后果但存在重大安全隐患。问题根源在于部分年轻医师对首诊负责的内涵理解不到位，认为只要接诊患者就算履行职责，忽视了转诊衔接、风险告知等环节；村医年龄普遍偏大，平均年龄58岁，未接受过系统的首诊制度培训，诊疗行为随意性较强。三级查房制度落实方面，抽查的240份住院病历中，22份存在上级医师查房记录流于形式问题，其中14份主治医师查房仅记录“患者病情平稳，继续当前治疗”，未对患者症状变化、检验检查结果进行针对性分析，也未调整诊疗方案的依据说明；5份副主任医师以上职称人员的查房记录未涉及诊断鉴别、病情评估、诊疗方案优化等核心内容，与住院医师病程记录内容高度重合；3份上级医师查房记录未在查房后48小时内完成书写，延迟时间最长达7天。现场访谈11名住院医师发现，6名医师不清楚三级查房的频次要求，3名医师不知道上级医师查房需要明确的核心内容，甚至有2名医师将三级查房等同于“领导检查”，只是应付式补写记录。此外，外科、妇产科因高级职称人员不足，存在副主任医师查房频次不达标的问题，按要求副主任医师每周至少查房2次，但实际外科副主任医师每周仅查房1次，妇产科甚至由主治医师代行副主任医师查房职责。会诊制度落实方面，抽查的36份科间会诊单中，8份会诊申请单未注明患者基本病情、相关检查结果及会诊目的，仅笼统填写“请相关科室会诊”，导致会诊医师无法提前准备评估材料；5份会诊医师未在24小时内到达申请科室，其中3份因值班医师同时承担急诊出诊任务无法抽身，2份会诊医师因个人事务延迟会诊，最长延迟时间达14小时；4份会诊记录未提出具体诊疗意见，仅标注“随诊”“请结合临床”等模糊表述，未起到会诊指导作用。此外，院内会诊的审批流程不规范，有11份科间会诊单没有科室主任签字，仅由住院医师直接提交；急会诊的呼叫机制不完善，3次夜间急会诊通过电话呼叫后，会诊医师未及时到场，也未反馈延迟原因，申请科室无法掌握会诊进度。分级护理制度落实方面，抽查的240份住院病历中，11份存在护理级别与患者实际病情不符问题，其中4份一级护理患者病情稳定、生命体征平稳，符合二级护理标准却仍按一级护理收取费用；3份二级护理患者存在高血压急症、糖尿病酮症酸中毒等风险，应为一级护理却未及时调整护理级别；4份分级护理记录未按要求频次书写，一级护理患者应每小时记录一次病情变化，但实际有2份病历间隔3小时才记录一次，3份二级护理记录存在3天未更新的情况。现场核查输液室、内科病房的护理工作发现，2名护士对分级护理的具体内容不熟悉，不清楚一级护理、二级护理的护理要点差异；护理部的日常检查仅关注护理操作规范，未将护理级别合理性纳入考核范围。值班交接班制度落实方面，查阅12本全院各科室的值班记录本发现，5份交接班记录内容不全，其中3份未交接急危重症患者的病情、用药、注意事项等核心信息，仅记录“患者情况尚可”；2份未交接科室备用药品、急救设备的状态，其中1次值班期间除颤仪电量不足，接班护士未提前发现，险些影响急诊抢救。现场抽查4次夜班值班情况发现，2次值班医师中途离开科室未告知护士，其中1次是前往村卫生室出诊未履行报备手续，1次是私自外出就餐，值班期间科室仅留1名护士值守，存在急危重症患者无法及时处置的风险。此外，村卫生室的值班制度落实更差，6个村卫生室中有4个未设置夜间值班人员，村民夜间就诊无法找到村医，只能直接到卫生院就诊。疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论制度落实方面，抽查的12份疑难病例讨论记录中，3份记录不规范，其中2份没有主持人总结意见，仅罗列参会人员发言内容，1份未记录参会人员姓名及职称，无法追溯讨论人员资质；另有2例符合疑难病例标准的患者（不明原因发热超过7天、重症肺炎合并呼吸衰竭）未按要求组织全院讨论，而是直接转诊至上级医院，未留存讨论记录。抽查的42份手术病历中，5份术前讨论记录不全，其中3份未讨论手术风险及应对预案，仅简单记录手术方式，2份未邀请麻醉医师参加术前讨论，导致麻醉风险评估不足；1份急诊手术未在术后24小时内补记讨论记录，无手术风险评估依据。抽查的3份死亡病例讨论记录中，1份未深入分析死亡原因及诊疗过程中的不足，仅复述患者治疗过程，1份讨论在患者死亡后第10天才组织，超过了“死亡病例应在死亡后1周内讨论”的要求。查对制度、手术安全核查制度落实方面，抽查200份护士输液执行单发现，6份未执行双人查对签名制度，仅由1名护士签名确认，3份药品剂量查对有误，其中1份将20mg的奥美拉唑错配成40mg，所幸未造成患者不良反应。查阅药房上半年的发药台账发现，共出现2例发药差错，均为药名相似药品发错，分别是将硝苯地平缓释片错发为硝苯地平控释片、将双歧杆菌三联活菌胶囊错发为双歧杆菌四联活菌片，发现后及时追回未造成不良后果。抽查42份手术安全核查表发现，3份填写不全，其中2份麻醉实施前的核查缺少手术医师签字，1份患者离开手术室前的核查未记录引流管、皮肤完整性等情况，手术安全核查的“三步核查”流程未完全落实。抗菌药物分级管理、临床路径管理落实方面，抽查120份使用抗菌药物的病历发现，9份存在越级使用问题，其中6份住院医师未取得上级医师签字批准，擅自使用限制级抗菌药物头孢哌酮舒巴坦钠，3份门诊医师违规开具特殊级抗菌药物万古霉素，不符合“特殊级抗菌药物不得在门诊使用”的规定；上半年全院抗菌药物使用强度为42DDDs，超过了国家要求的基层医疗机构抗菌药物使用强度控制在40DDDs以内的标准。临床路径管理方面，目前全院仅开展5个病种的临床路径，入径率为68%，完成率为82%，未达到入径率≥75%、完成率≥85%的要求；抽查的120份符合路径管理的病历中，12份未按要求入径，5份未达出径标准提前出径，路径管理的规范性不足。针对上述问题，卫生院逐一建立问题台账，明确整改责任、整改时限和整改要求，确保所有问题闭环整改。立行立改事项包括：一是对37份不合格病历责成相关医师在3个工作日内完成整改，由质控科逐一复核，整改不到位的扣发当月绩效10%；二是对2例发药差错的药房人员、6例越级使用抗菌药物的住院医师、1例漏报传染病的门诊医师进行全院通报批评和约谈，扣发当月绩效5%-10%；三是对村卫生室首诊记录不全、转诊不规范的问题，通知6名村医在7天内完善门诊日志和转诊记录，由公卫科下乡逐一督导落实；四是补充完善值班交接班记录本的必填项，明确急危重症患者、急救设备、备用药品等必须交接的内容，值班人员必须签字确认后方可交接班。限期整改事项包括：2024年7月底前完成全院18名临床医师、12名护士的核心制度全员培训，邀请县人民医院医务科专家授课，培训后进行闭卷考试，成绩低于80分的暂停独立执业资格，补考合格后方可上岗；2024年8月底前完善三级质控体系，增设1名专职质控人员，各科室设立兼职质控员，建立“科室日查、质控科周查、院长月查”的三级质控机制，检查结果与科室绩效、个人职称评定直接挂钩；2024年9月底前完成6个村卫生室的村医医疗质量安全专项培训，每月开展1次业务指导，每季度进行1次考核，考核结果与公卫经费拨付、村医执业资格校验挂钩；2024年10月底前向县卫健局申请增加3名临床医师编制，同时面向社会招聘2名执业医师，缓解临床科室人手不足的问题，保障三级查房、会诊、值班等制度落实的人员基础。长效机制建设方面，一是建立核心制度常态化培训考核机制，每月组织1次核心制度培训，每季度开展1次实践技能考核，将核心制度掌握情况纳入医务人员年度考核的核心指标，占比不低于30%；二是建立医疗质量安全预警机制，依托医院信息系统设置病历书写时限、抗菌药物使用权限、手术安全核查节点等预警指标，出现异常自动推送提醒至相关人员和质控科，从源头上减少违规行为；三是建立医疗不良事件上报激励机制，鼓励医务人员主动上报医疗不良事件，对上报及时、避免严重后果的人员给予500-2000元奖励，对隐瞒不报、造成不良后果的从重处罚；四是完善村卫生室一体化管理机制，将村卫生室的医疗质量安全纳入卫生院统一管理，统一培训、统一考核、统一监管，全面提升村卫生室的诊疗规范化水平。第二篇定寨卫生院2024年上半年医保基金使用管理专项自查共核查住院结算单据1862份、门诊统筹结算单据7429份、慢特病门诊结算单据1217份，涉及医保基金支出1274.2万元，排查出违规使用基金问题8类，涉及金额1.72万元，已全部完成基金退回。本次自查由院长任组长，医保科牵头，联合财务科、医务科、护理部、药房、收费室共9人组成专班，严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《山东省基本医疗保险药品目录》《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》等法规文件要求，以2024年1月1日至6月30日的所有医保结算业务为范围，覆盖职工医保、居民医保的住院结算、门诊统筹、慢特病门诊、异地就医及6个村卫生室的门诊统筹业务，通过数据比对、病历核查、现场访谈、走访患者等方式开展，确保自查不留死角、不走过场。住院医保结算核查方面，本次共抽取300份住院病历（内科150份、外科90份、妇产科40份、中医科20份），对应医保基金支出162.8万元，排查出7类违规问题。一是挂床住院，共发现3例，分别为内科住院号240217患者李某某、外科住院号240309患者王某、中医科住院号240522患者张某某，3名患者住院期间日均在院时间不足4小时，护士查房记录多次显示“患者不在院”，且无书面请假手续，涉及医保基金支出4218.7元，主要原因是部分医师为提高科室收治人数，放宽住院指征，允许不符合住院条件的患者“挂床”拿药、做检查。二是过度检查，共发现7份病历存在不合理检查问题，其中4份急性上呼吸道感染患者常规开展甲状腺功能测定、肿瘤标志物检测，2份轻型颅脑损伤患者无指征开展腰椎穿刺检查，1份慢性胃炎患者常规开展心脏彩超、冠脉CT检查，涉及检查费用2146.3元，主要是部分医师对医保限制性检查项目的适用范围不熟悉，且存在“多检查、多收费”的错误认知。三是过度用药，共发现12份病历存在不合理用药问题，其中5份无细菌感染指征的上呼吸道感染患者使用抗菌药物，3份高血压患者同时使用3种同类降压药物（CCB类+ACEI类+ARB类）不符合用药规范，4份普通感冒患者使用清热解毒类中药注射液，涉及药品费用3872.5元，主要原因是临床医师对抗菌药物、中成药的使用指征掌握不牢，医保目录限定支付范围不清晰。四是超标准收费，共发现18份病历存在超标准收费问题，其中6份一级护理按特级护理标准收费，4份普通病房床位费按VIP病房标准收取，5份中医艾灸项目按超出实际治疗部位数收费，3份静脉穿刺置管术按最高级别标准收费，涉及费用2987.2元，主要是收费室人员对诊疗项目收费标准不熟悉，且科室为增加收入擅自提高收费标准。五是重复收费，共发现9份病历存在重复收费问题，其中4份同时收取氧气吸入费和鼻导管使用费（鼻导管已纳入氧气吸入费打包收费范围），3份同时收取静脉输液费和输液器费（输液器已纳入输液费打包收费范围），2份同时收取血常规检查费和采血费（采血费已纳入检验项目打包收费范围），涉及费用1124.8元，主要是收费系统未设置重复收费拦截功能，人工审核存在疏漏。六是串换诊疗项目，共发现4份病历存在串换项目问题，其中2份将保健性颈部按摩串换成中医推拿项目报销，2份将美容性中药面膜串换成中药塌渍项目报销，涉及费用892.4元，主要是中医科医师为满足患者报销需求，擅自更改诊疗项目名称。七是分解住院，本次自查未发现故意分解住院问题，上半年共2例同病种15天内再次住院病例，均为患者病情复发再次入院，有完整的诊疗记录和病情评估依据，符合住院指征。门诊统筹结算核查方面，本次共抽取1000份门诊统筹结算单据，对应医保基金支出21.3万元，排查出4类违规问题。一是串换药品，共发现17份单据存在串换药品问题，其中9份将钙片、维生素片等保健品串换成医保目录内的感冒药、降压药报销，5份将自费的进口胃药串换成医保甲类国产胃药报销，3份将消毒用品串换成医保目录内的外用药物报销，涉及金额2341.6元，其中12份发生在村卫生室，主要是村医为吸引患者，满足患者“用医保刷保健品”的需求。二是冒名就医，共发现3份单据存在冒名结算问题，分别为患者王某使用其妻子的居民医保卡结算门诊费用、患者刘某某使用其儿子的职工医保卡结算、患者陈某某使用其父亲的慢特病证结算，涉及金额427.9元，主要是门诊收费人员未严格核验参保人员身份，人证比对流于形式。三是虚增诊疗项目，共发现8份村卫生室的结算单据存在虚增项目问题，其中5份未开展针灸治疗却结算针灸费用，2份未开展拔罐治疗却结算拔罐费用，1份虚增测血压、血糖次数，涉及金额1256.3元，主要是部分村医为提高门诊统筹报销额度，增加个人收入，故意虚增诊疗项目。四是超范围报销，共发现12份单据存在超范围报销问题，其中7份将健康体检费用纳入门诊统筹报销，3份将狂犬疫苗、破伤风疫苗等非医保报销范围的费用纳入报销，2份将整形美容类费用纳入报销，涉及金额1789.5元，主要是收费人员对医保不予支付的项目范围不熟悉，审核把关不严。慢特病门诊结算核查方面，本次共抽取200份慢特病门诊结算单据，对应医保基金支出16.8万元，排查出3类违规问题。一是超量开药，共发现23份单据存在超量开药问题，其中14份高血压患者开具3个月用量的苯磺酸氨氯地平片（医保规定慢特病开药不得超过1个月用量），7份糖尿病患者开具2个月用量的胰岛素，2份冠心病患者开具45天用量的阿司匹林肠溶片，涉及金额3426.8元，主要是临床医师为方便长期用药的老年患者，未严格执行医保开药限量规定。二是超范围用药，共发现9份单据存在超范围用药问题，其中4份高血压患者开具治疗冠心病的丹参滴丸（无冠心病诊断），3份糖尿病患者开具治疗皮肤病的湿毒清胶囊（无糖尿病皮肤病并发症诊断），2份慢性阻塞性肺疾病患者开具补肾类中成药（与慢特病无关），涉及金额1875.4元，主要是医师对慢特病医保支付的药品范围不熟悉，未严格按诊断开具药品。三是慢特病资格认定不规范，共发现2名患者的慢特病资格认定材料不全，缺少二级以上医院的诊断证明和相关检查报告，仅凭借卫生院的诊断就认定了慢特病资格，涉及报销金额1243.7元，主要是医保科在慢特病资格初审时把关不严，未严格审核申报材料。异地就医结算及医保管理制度核查方面，本次共核查87份异地就医结算单据，涉及基金支出27.6万元，抽查20份均符合规定，所有异地就医人员均已提前备案，诊疗项目和药品均在医保目录范围内，未发现违规问题。但医保管理制度建设方面存在明显短板：一是医保稽核力量不足，医保科共2名工作人员，其中1名是兼职，日常主要负责医保结算、异地就医备案、政策宣传等工作，用于日常稽核的时间不足总工作时间的20%，且仅能事后抽查，无法实现事前、事中监管；二是医保培训不到位，上半年仅组织1次医保政策培训，且培训内容笼统，未针对医师、护士、收费人员、村医等不同岗位开展针对性培训，培训后未组织考核，多数人员对医保政策一知半解；三是信息系统支撑不足，现有HIS系统与医保系统对接不完善，未设置超量开药、超范围用药、重复收费、超标准收费等智能预警功能，所有违规问题只能靠人工核查，效率低、遗漏多；四是村卫生室医保管理薄弱，6个村卫生室均未公示医保报销流程、药品价格和诊疗项目价格，部分村医的医保结算密码随意放置，存在被盗用风险，且村卫生室的医保结算数据与门诊日志不符率达12%。针对排查出的问题，卫生院建立医保基金违规问题台账，逐一明确整改措施、责任人和完成时限，确保所有问题整改到位、基金全部追回。立行立改事项包括：一是将排查出的17203.1元违规基金于2024年7月25日前全部退回医保基金专户，目前已完成退款并取得退款凭证；二是对涉及违规的12名临床医师、3名收费人员、2名药房人员、4名村医进行全院通报批评和约谈，每人扣发当月绩效10%，其中2名多次出现过度医疗的医师暂停医保处方权1个月，经培训考核合格后方可恢复；三是对2名慢特病资格认定材料不全的患者暂停慢特病报销资格，要求其在1个月内补充二级以上医院的诊断证明和检查报告，重新审核认定；四是对村卫生室医保结算密码管理不规范的问题，要求所有村医3天内修改结算密码并妥善保管，医保科下乡逐一核查落实，未按要求修改的暂停医保结算权限；五是在医院门诊大厅、住院部、各临床科室及村卫生室公示医保报销目录、收费标准、举报电话，接受患者和群众监督。限期整改事项包括：2024年8月底前完成全员医保政策培训，针对医师重点培训医保药品目录、诊疗项目限定范围、过度医疗管控要求，针对收费人员重点培训收费标准、身份核验、违规拦截要点，针对村医重点培训门诊统筹报销范围、禁止行为，培训后组织闭卷考试，成绩低于80分的暂停医保服务资格，补考合格后方可上岗；2024年9月底前完成HIS系统升级，与医保系统实现深度对接，增加智能监控模块，实现超量开药、超范围用药、重复收费、超标准收费、串换项目等违规行为的实时预警和拦截，从技术上堵塞基金监管漏洞；2024年8月底前配齐1名专职医保稽核人员，完善医保稽核制度，医保科每周抽查不少于30份住院病历、100份门诊结算单据，每月出具医保稽核报告，稽核结果与科室绩效、个人医保医师资格直接挂钩；2024年8月底前完成村卫生室医保专项整治，与所有村医签订《医保基金安全承诺书》，明确村卫生室医保服务的禁止行为，每季度对村卫生室进行一次全面医保检查，检查结果与村卫生室医保定点资格、公卫经费拨付挂钩。长效机制建设方面，一是建立医保基金安全责任制，院长为第一责任人，分管副院长为直接责任人，各科室负责人为科室第一责任人，层层签订医保基金安全责任书，明确责任分工，对出现重大医保违规事件的科室实行“一票否决”，取消年度评优资格；二是建立医保政策月度培训机制，每月组织一次医保政策培训，及时传达最新医保政策，每季度开展一次岗位技能考核，考核成绩纳入个人年度考核档案，连续两次考核不合格的调离相关岗位；三是建立医保基金全流程监管机制，依托智能监控系统实现事前提醒、事中拦截、事后稽核的全链条监管，对异常数据实时预警，医保科24小时内核实处理，每月分析基金使用数据，对异常增长的科室及时约谈；四是建立村卫生室医保常态化监管机制，每月对村卫生室进行一次抽查，每季度进行一次全面检查，对违规的村医视情节轻重给予警告、扣减公卫经费、暂停医保结算资格、取消医保定点资格等处罚；五是建立医保基金举报奖励制度，在医院和村卫生室醒目位置公示举报电话和奖励标准，对举报医保基金违规行为属实的群众或医务人员给予500-2000元奖励，调动全社会参与基金监管的积极性。第三篇定寨卫生院2024年上半年国家基本公共卫生服务项目暨院感防控专项自查覆盖辖区13个行政村的12类公卫项目及全院18个院感重点区域，共排查公卫服务问题21项、院感防控风险点19项，完成立行立改24项，明确限期整改16项。本次自查由院长任组长，公卫科、院感科牵头，抽调医务科、护理部、检验科、防保组共8人组成专班，以2024年1月至6月的公卫服务数据、院感防控记录为基础，通过档案核查、现场检测、人员访谈、入户走访等方式开展，累计抽查居民健康档案200份、老年人健康体检表200份、高血压患者随访档案200份、糖尿病患者随访档案100份、院感防控记录126份，采样检测消毒效果样本42份，访谈医务人员32名、村医13名、居民65名，全面掌握公卫服务和院感防控的真实情况。国家基本公共卫生服务项目自查情况如下：一是居民健康档案管理，辖区常住居民23456人，已建立健康档案21567份，建档率91.9%，达到国家要求的90%以上标准，但抽查200份档案发现，28份档案超过半年未更新健康信息，其中12份为2023年建档后未再更新；17份档案留存的联系方式为空号或错误号码，无法联系到本人；12份档案个人基本信息填写不全，遗漏职业、家族史、过敏史等必填项；8份健康体检表数值填写错误，如血压收缩压填写为18mmHg、体重填写为12kg等明显逻辑错误，主要原因是公卫科人手不足，档案更新不及时，村医录入档案时责任心不强，未认真核对信息。二是老年人健康管理，辖区65岁以上老年人2876人，上半年完成健康体检1783人，体检率62.0%，未达到国家要求的70%以上标准；抽查200份老年人体检表发现，32份辅助检查结果不全，缺少腹部B超或心电图检查结果，主要是下乡体检的B超机使用年限达8年，频繁故障导致部分村体检时无法开展B超检查；18份健康指导内容空泛，仅标注“清淡饮食、适量运动”，未针对老年人的高血压、糖尿病、骨关节病等具体疾病给出个性化指导；24份体检报告未在1周内反馈给老年人本人，最长延迟达15天，老年人无法及时知晓自身健康状况。三是高血压、糖尿病患者健康管理，辖区高血压患者3245人，已管理2967人，管理率91.4%，规范管理率78.2%，未达到85%的要求，血压控制率62.3%；抽查200份高血压患者档案发现，24名患者连续2次随访失访，联系不上本人，18份随访记录存在数据造假问题，如连续4次随访血压值完全一致、用药情况与实际不符等，12份随访未根据患者血压控制情况调整用药或给出针对性指导，仅记录“继续服药”，8份血压控制不满意的患者未按要求在2周内增加随访次数，仍按季度随访。辖区2型糖尿病患者1234人，已管理1098人，管理率89.0%，规范管理率76.5%，未达到85%的要求，血糖控制率58.7%；抽查100份糖尿病患者档案发现，15名患者连续2次随访失访，12份随访记录血糖值造假，9份未记录饮食、运动指导内容，7份血糖控制不满意的患者未及时转诊或调整治疗方案。四是预防接种与儿童健康管理，辖区0-6岁儿童1245人，建卡建证率100%，上半年接种疫苗3456剂次，含麻疹成分疫苗接种率95.2%、乙肝疫苗首针及时率92.3%、脊髓灰质炎疫苗接种率94.7%，均达到国家要求，但存在12名儿童漏种流脑疫苗、8名儿童漏种乙脑疫苗的问题，主要是儿童随外出务工父母在外地居住，未及时返回接种；5份接种记录录入错误，包括接种日期、疫苗批号填写错误；7份接种前告知书无家长签字，接种告知流程不规范。0-6岁儿童健康管理方面，新生儿访视率92.1%，儿童系统管理率90.3%，达标；抽查100份儿童健康档案发现，3名新生儿访视不及时，超过出生后7天的要求，均因村医外出培训延误访视；8份儿童体检表遗漏血红蛋白检测结果，5份生长发育评估不准确，未将体重偏轻的儿童评估为营养不良。五是孕产妇与严重精神障碍患者管理，辖区上半年孕产妇128人，早孕建册率91.4%，产后访视率92.2%，系统管理率89.8%，接近90%的要求；抽查50份孕产妇档案发现，4份产前检查记录不全，缺少第2、3次产检记录，2份产后访视未记录子宫复旧、恶露情况，1份高危孕产妇未按要求增加随访次数。严重精神障碍患者管理方面，辖区在册患者124人，管理率95.2%，规范管理率82.2%；抽查50份档案发现，3名患者未按要求每季度随访一次，半年仅随访1次，2名患者危险性评估不准确，将3级患者评估为2级，1名病情不稳定的患者未及时转诊至上级精神卫生机构。六是其他公卫项目落实情况，健康教育方面，上半年开展健康讲座12次、健康咨询活动6次，发放宣传材料1.2万份，但存在3次讲座签到表代签、2次咨询活动照片与内容不符、1次宣传栏更新延迟10天的问题。传染病及突发公共卫生事件报告方面，上半年报告法定传染病32例，报告及时率93.75%，存在2例手足口病报告延迟（分别延迟2小时、4小时）、1例水痘漏报的问题，突发公共卫生事件应急预案未组织演练，应急处置能力不足。卫生监督协管方面，上半年开展学校卫生巡查2次、饮用水巡查4次、公共场所巡查6次、村卫生室巡查12次，存在巡查记录不全、村卫生室巡查未达每月1次要求、发现问题未下达书面整改意见书等问题。中医药健康管理方面，老年人中医药健康管理率58.3%、0-36个月儿童中医药健康管理率62.1%，均未达到65%的要求，存在体质辨识不准确、调养指导记录不全等问题。院感防控自查情况如下：一是发热诊室管理，落实了“三区两通道”设置要求，但存在5名发热患者未留存联系方式、3名发热患者未完成核酸检测自行离开的问题，主要是值守护士未严格落实发热患者闭环管理要求，对不配合的患者未采取有效措施；空气消毒记录不全，6个月共缺失8天的消毒记录；医疗废物交接记录未标注重量，仅登记数量，交接流程不规范。二是重点科室院感管理，输液室存在2根紫外线灯使用超过1000小时、强度低于70μW/cm²的问题，未及时更换；手消液仅设置在护士站，输液大厅未配备，患者及陪护人员手卫生不便；输液座椅仅每周消毒1次，未达到每日消毒1次的要求；输液器销毁记录缺失5天的内容。检验科存在生物安全柜使用记录缺失12天、操作人员未按要求佩戴护目镜和手套、标本转运未使用专用生物安全转运箱、医疗废物分类不清（生活垃圾混入感染性废物）等问题。口腔科存在器械消毒灭菌不规范问题，部分探针、镊子仅消毒未灭菌，未做到“一人一用一灭菌”；高压灭菌记录缺失7天的内容；操作人员未佩戴口罩、帽子，手卫生依从率仅65%。三是医疗废物管理，医疗废物暂存点存在分类存放不规范问题，损伤性废物混入感染性废物包装袋；交接记录无称重数据，仅登记袋数；消毒记录缺失10天的内容；防鼠防蝇设施有破损，存在蚊虫滋生风险；医疗废物转运有时超过48小时，未达到“暂存不超过48小时”的要求。四是手卫生与消毒产品管理，抽查50名医务人员手卫生依从率为78%，其中医师72%、护士84%，主要问题是接触患者前、接触患者周围环境后手卫生执行不到位；手卫生知识考核合格率仅70%，部分医务人员不清楚“两前三后”手卫生指征。消毒产品管理方面，排查出2瓶过期碘伏（过期1个月）未及时清理；3种消毒产品未索要生产厂家资质证明，索证不全；紫外线灯强度监测仅每半年开展1次，未达到每季度1次的要求。针对公卫服务存在的问题，卫生院分类制定整改措施，确保按时完成年度公卫任务指标。立行立改事项包括：一是组织公卫科人员和13名村医利用10天时间完成28份未更新档案的补充更新，通过村两委核实更正17份错误联系方式，补充完善12份档案的缺失信息，修正逻