临床出院随访要点

1.日间手术的基本概念日间手术【ambulatory

(day)surgery】概念选择一定手术适应证的病人，在一个工作日内安排病人的住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院，病人不在医院过夜。日间手术【ambulatory(day)surgery】>

现代定义国际日间手术学会

定义(2003年):病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。放在门诊对各方面提出更高要求尽量缩短日间手术传统手术包括以下三个部分：术前检查+手术+术后观察理解误区1.

日间手术就是对传统手术过程的简单压缩

×答：日间手术是一种新的手术管理模式，着眼于整个手术流程的优化，对手术的

环境、技术、设备、麻醉等各方面提出了更高的要求。2.

所有的病种都可以放在日间

×答：在现有的条件下，

一些中小手术可以放在日间手术，大手术还需住院。3.

所有的患者都适合进入日间

×答：进入日间之前，需要对患者进行详细的评估，符合条件的才能进入日间。4.

日间手术就是门诊手术

×答：手术麻醉方面，门诊手术一般采用的是局麻中操作简单、风险小的表面麻醉、

局部浸润麻醉和区域阻滞，而日间手术则是采用神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉。手术技术方面，门诊手术范围多局限在身体表面，使用简单的手术器械，而日间手术的范围则涉及关节、骨、神经和体腔，且需要其他先进的辅助设备。术后恢复方面，门诊手术后并无过多的特殊要求，而日间手术恢复期需要严格的控制和管理。日间手术开展的基础条件□

具有一定医院资质和设备条件a)有专门的手术间b)

必要的麻醉监护设施c)

具备术后恢复病床□

有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作□

需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、术

后护理及随访□

保证24h急救体制确定病种范围

根据国际日间手术学会

(

IAAS)

的规范，日间手术病种范围包括：1.

择期手术，病人于入院当天手术，并于24小时内出院2.

需要使用全套的手术室设备或实行全身麻醉3.

除外门诊手术和内镜检查病人的选择年龄选择65岁以下，一般情况好的标准可适当放宽根据美国麻醉协会(ASA)标准选择麻醉风险评估病情分级I~11级

病

人

，无明显心、肺疾病对于并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下的ASAII级病人，也在考虑之列病人术后不能独居，需有成人陪同病人的筛选以下情况不能作为考虑对象：●

术后居住环境差●伴不稳定型癫痫、严重精神病患者或依从性低的

患者等术前准备√

日间手术病人虽然一般状况较好，手术时间短，风险小，术后并发症小，但是仍然不能麻痹大意√

充分的术前准备可以减少术后并发症的发生既往慢性病的控制●高血压：高血压需控制在正常高值水(130~139/85~89mmHg)●糖尿病：术前3天左右监测三餐及空腹血糖，控制空腹血糖在

8.9mmol/L以下，无酮症和酸中毒●冠心病：根据具体情况服药，维持心率在70次左右，并控制早搏，尽可能改善心功能术前检查●常规术前检查包括(1)

血常规(2)出凝血时间(3)肝肾功、电解质(4)

胸部X摄片(5)

心电图各项术前检查应在术前1~3天门诊完成●伴呼吸功能障碍者，还需作血气分析或肺功能检查●术前使用阿司匹林、潘生丁、华法林等，需停药7天以上识别应暂缓日间手术的情况>术前检查异常：(1)Hb<70g/L;(2)PLT<100×10⁹;(3)凝血时间PT延长3秒，APTT延长8秒以上或纤维蛋白

原<2g/

L;(4)血钾<3mmol/L;(5)血钠<130mmol/L;暂缓日间手术的情况>不明原因且未经正规治疗的心肌缺血或心律失常：如心动过缓<50次/分，室上速>130次/分，Ⅱ度以上房室传导阻滞等>3~6个月内心肌梗死者>高血压患者血压控制不稳定(收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg)>急性上呼吸道感染未愈者>手术区有化脓性感染病灶术前注意事项术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地方，并交代注意事项手术当日早晨不能进饮、食控制血压血糖等慢性病的药物按平常正规服药术前保持愉快的心情等待手术术后镇痛原则①最低有效浓度/剂量原则为减轻患者术后疼痛，使用最低浓度的麻醉性镇痛药或局麻药进行镇痛。②药物选择√

芬太尼贴片(多瑞吉)√

氟比洛芬酯√

曲马多麻醉或术后恶心、呕吐的防治√

无明显禁忌证，术中使用地塞米松；√

使用司琼类抗吐药；√

尽量避免使用阿片类药物。患者可出院的评估标准①

生命体征：各项指标平稳②

无需要处理的术后并发症：如恶心、呕吐，腹痛腹胀、切

口剧烈疼痛等③

饮水进食后无不适④

自行排尿通畅⑤病人需定向准确，能自理⑥

下地行走时无不适，能避让⑦

病人需有责任能力的成人护送，并在家照料日间手术的安全性经选择后开展的日间手术是非常安全的●

死亡率：手术死亡率很低，约1/66500●

并发症：严重并发症发生率(如心肌梗死)为1/1455●

感染率：感染并发症的发生率明显低于住院病人2、日间手术的发展现状及优缺点国外日间手术现状国外日间手术发展现状目前，国外日

间手术已超过1000种，几乎

涵盖所有相关

科室1970年，美国

出现了第一个独立的日间手术中心，很多国家开始推广国外日间手术比例逐年递增□1985■1994□2003美

国

英

国

香

港9080706050403020100国内日间手术现状1

23真正的专业日间手术中心很少；主要在床位比较紧

张的大医院；以门诊手术室为多；儿科为开展最多科室我日间手术以香港开展最好日间手术的优点一、有益于病人√

缩短住院时间和治疗时间√

降低治疗费用，减轻患者家属经济负担√

减少院内感染的几率√

方便家属照顾，节约了家属来往的住宿和车旅费用√

利于术后休息和恢复√

减轻由于长期住院，环境变化引起的精神负担日间手术的优点二、有益于医院√

提高床位周转率和利用率√

充分利用有限的卫生资源：如护理人员、医疗设备等

√

降低院内感染率√

提高医院的社会效益和经济效益日间手术的优点三、有益于社会√

相同时间内使更多的病人及时得到治疗√

病人满意度提高、社会和谐√

减少医疗保险机构保险给付，减轻了社会经济负担日间手术的优点四、有益于国家√

减轻国家的经济负担√

减缓来自医疗保险部门对政府的压力日间手术的不完善之处√

部分医院硬件、软件建设不完善，比如缺少设备、病房、家属等待区等√

部分医院的预约制度不完善√

术后随访制度不健全，病人术后疼痛、恶心呕吐等问题得不到及时处理，医疗风险加大√

门诊检查不报销或报销范围小(四川华西医院)√

术中使用的麻醉剂很多在医保目录之外√

病种范围没有硬性规定√

科主任担心日间手术影响本科室任务量√

激励政策和奖励措施不明确(经济杠杆引导)3、开展日间手术的管理模式日间手术管理模式：一、是设立独立的日间手术中心，由日间

手术中心对全院日间手术进行集中管理；二、是分散设立各临床专科日间手术病床，

由各临床专科对各科室日间手术进行直接管

理。※根据实际情况采用分散收治分散管理的

模式。日间手术患者的入院评估、出院评估、出院随访由各科室分散管理。开展日间手术

的科室在各自病区划出相对固定的床位作为

用于收治日间手术的患者，医技科室按照绿色通道的要求完成检查项目报告，术前和术

后的护理在病房进行，手术在手术室进行，

入院健康教育和出院随访由各病区责任护士

负责完成(附件6)。※

1.26

种日间手术项目※

具体病种

如下：老年性白内障、斜视、声带良性肿瘤、耳前瘘管、血栓性外痔、肛裂、肛痿、混合痔、结直肠息肉、乳腺纤维腺瘤、乳腺良性肿块、包茎包皮过长反复感染、慢

性尿滞留、输尿管开口囊肿、输尿管结石、膀胱结石、

膀胱肿瘤、腹股沟疝、大隐静脉曲张、慢性胆囊炎胆囊

结石、胆囊息肉、头皮肿块、体表肿块、化疗(淋巴瘤、

多发性骨髓瘤、骨肿瘤)。※2.拟首批开展日间手术病种：※1、体表肿物；2、乳腺包块；3、淋巴结活检术；4、腹股沟疝；5、单纯性阑尾炎；6、脓肿切

开引流术；7、肛乳头肥大；8、血栓性外痔；9、

肛裂；10、混合痔；11、单纯老年性白内障；12、

共同性斜视；13、头皮肿块；14、包茎包皮过

长。日间手术准入制度※

一、患者准入※患者病情不复杂、身体条件好、服务半径小的病人。具

体标准包含三个分项：※

1.意识清晰、有成人或家属陪伴，愿意接受日间手术，

有固定联系电话；※

2.手术麻醉风险评估1—2级、能满足疾病的特殊要求；

※

3.患者年龄在65岁以下，无明显较严重心肺疾病，估计术※

后不会发生大出血、呼吸道梗阻及术后剧烈疼痛等。日间手术准入制度二、医生准入※手术医生准入原则为能力强、手艺精、医德

好的医生。具体标准包含三个分项：※1.高年资主治医生以上职称、在本学科有较深造诣，具有丰富临床经验，具有良好的医

德；※2.具有较强的医患沟通能力；※3.愿意开展日间手术。日间手术准入制度※三

、手术准入※日间手术项目准入原则为风险小、恢复快、

安全性高的项目。具体标准包含四项：※1.术后出血风险小，气道受损风险小，能快

速恢复饮食和饮水；※2.术后疼痛可用口服药缓解；※3.不需要特殊术后护理；※4.手术时间不超过2小时，最好在1小时内、

术后24

小时内可离院。日间手术评估及随访制度一

、术前评估※患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专科医生(包括麻醉医

生)根据检查结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进行日间

手术治疗。※二、术后评估※患者术后即安排在麻醉复苏室苏醒，麻醉医生和复苏室责任护士根据

标准对患者进行评估，符合标准者转各专科病房恢复。※三、出院评估※专科医生和责任护士对患者按照一般情况、活动情况、恶心呕吐、出

血、疼痛等五个方面对病人进行出院评估，达到出院标准的方可办理

出院手续。日间手术评估及随访制度※四、出院随访※出院随访由责任护士完成。出院后开始，直至术后3天，原则上每日一次电话随访，根据手术类别的不同调整随访频度。同时，在病

人情况稳定后，进行病人满意度调查，以查

找工作中可能存在的问题和漏洞，并及时解

决

。(

一)日间手术诊疗流程患者就诊挂号↵符合日间手术患者准入要求麻醉科评估符合要求开住院通知单，患者至预约管理平台

预约并预缴费做术前相关检查患者携带住院通知单、门诊病历及术前

相关检查结果到相关科室收住入院护士给予入院前宣教补充完成各项术前检查及准备10点后开始手术(三)手术后阶段流程麻醉医生和护士送患者回一日病房病房护士按医嘱进行观察、治疗和护

理

，并做好记录医生查房再次评估患者术后情况次日医生查房后，患者出院护士为患者做出院指导患者结账(

二

)

手

术

阶

段

流

程手术室接患者入手术室进行手术术后麻醉恢复室恢复达到麻醉恢复标准各专科一日病房(

四

)

出院随访流程责任护士在患者出院后第一天、第

二天及第三天电话随访并做好记遇疑难问题请经治医生电话回访满意度问卷调查(五)转

归

流

程出

现变

异评估医生或手术医生填写终止日间手

术临床路径表报医务科审批同意退出日间手术临床路径

，转

普

通住院治疗变异：在日间手术治疗中或术

后恢复期间出现日间手术临

床路径变异的、出院后发生严

重并发症的，需转普通住院治

疗

的

。↵※从长远看，日间手术具有显著的优点。对我国、我院来讲，不但可以节约巨大的医疗资源，其

优点也符合当前医疗改革的目标，将来一定会

得到长足的发展!日间手术的安全隐患和应对策略体会到的日间手术究竟存在哪些安全隐患?日间手术的安全隐患和应对

策略术前评估病情术前告知实施患者选择差错事故病人离院的标准

离院告知术后随访术前术中术后日间手术的安全隐患和应对策略日间手术术前注意事项日间手术的安全隐患和应对策略日间手术术前评估注意事项

术前术前评估应该明确以下几点：·

患者适合日间手术和准备采取的麻醉，经过准备后手术风险已降低。·患者能完全理解手术和麻醉过程并且愿意接受手术。·患者知道并且理解口头或书面的关于日间手术过程的信息。·

患者完全理解术前和术后的指示包括禁食、药物治疗或暂停药物。日间手术的安全隐患和应对策略日间手术术前告知注意事项术前术前告知应该明确以下几点：·家属已经被告知手术的全部过程并且同意在家护理患者。·根据患者特殊要求要提供家庭支持。·

降低患者的焦虑程度和恐惧感。·手术过程已经确定下来并已告知确认。1、选

择I~Ⅱ

级病人，无明显心、肺疾病。但目前认为只要并存疾病稳定在

3个月以上，在密切监测下AsAI

Ⅲ级病人亦可接受门诊手术。2、年龄一般应在65

岁以内3、手术时间不超过3h,不进胸、腹、颅腔等的手术，腔镜手术除外；门诊

腔镜手术或检查。4、估计术后不发生大出血、呼吸道梗阻及术后疼痛不剧烈等。5、另外，病人不能独自居住，手术后必须有成人陪同回家，保证家中有家

人或邻居照看，并有完善的通讯设备，以便术后出现紧急情况时能及时与医生取得联系。策略日间手术实施患者的选择病人的选择身体状况按美国麻醉协会(AsA)标准日间手术的安全隐患和应对术前日间手术的安全隐患和应对

策略日间手术术中注意事项日间手术的安全隐患和应对

策略关于患者信息的查对手术体位的摆放高频电刀的安全使用术中标本的存放与管理术中医嘱确认与执行日间手术的安全隐患和应对

策略差错事故的防范措施

术中严格执行规章制度从患者进入手术室的那一刻起，护理工作每一步都必

须做好查对。首先是查对患者的姓名、年龄、床号、科室、性别、诊断、手术名称、手术部位，再者是患者体位、患者的肌肤有无损伤；术前、术

中、术后的器械敷料的查对，用药、输血的查对。每一个环节都必须有两人两次以上认真核对，无误后方能进行下一个环节。严格执行"Time

out”与“Speak

out”。手术中物品的管理医生、护士均有责任，常规中明确规定手术物品的清点要由器械护士、巡回护士、手术医生共同参与。在关闭体腔或切口前，手术护士要保证物品数目准确，手术医生要认真检查体腔或切口，确保体内无异物存留。日间手术的安全隐患和应对策略患者进入手术室后，巡回护士应根据患者的术前医嘱，查对患者的药物皮试结果和所带药物的种类、数量。麻醉医生在医嘱本上开医嘱，巡回护士执行后，填写执行时间和执行者姓名。可先执行口头医嘱，术毕，

由医生补开，护士填写执行情况。※手术中患者的体位手术体位的安置以既符合手术操作要求又不过分妨碍患者的生理功能为原则。有些时候往往为了术野暴露，忽视了患者体位可能引起患者呼吸、循环、神经的损伤，甚至危及患者的生命。体位常

常是手术室护士与医生协商的一个交点，但护士要坚持原则。防止灼伤使用电刀时电刀负极板与患者皮肤接触时，注意平整放置，保

证接触面积，宜放在肌肉丰富处。随时检查，经常观察皮肤情况。日间手术的安全隐患和应对

策略

加强标本管理