多米诺肝移植临床应用指南（2024版）

汇报人:XXXX2026.07.24多米诺肝移植临床应用指南（2024版）CONTENTS目录01

指南制定的背景与目的02

多米诺肝移植概述03

多米诺肝移植的适应证04

多米诺肝移植的禁忌证05

术前供受体评估与准备CONTENTS目录06

手术操作规范要点07

术后早期管理方案08

常见并发症防治09

特殊人群应用推荐10

预后评估与长期随访指南制定的背景与目的01终末期肝病患者数量攀升据统计，我国每年终末期肝病新增患者超30万，肝源缺口大，传统肝移植难以满足需求。传统肝移植技术局限性凸显传统全肝移植供体稀缺，众多患者在等待中病情恶化，多米诺肝移植成潜在解决方案。已有临床实践积累循证依据国内多家医院开展多米诺肝移植案例超百例，术后生存率达85%以上，具备推广基础。指南制定背景指南制定目的规范临床诊疗行为明确多米诺肝移植的操作标准，以浙江大学医学院附属第一医院的实践为参照，提升手术规范性。提升患者预后效果优化围手术期管理与术后随访方案，降低并发症发生率，提高移植患者长期生存率。推动学科协同发展促进肝胆外科、麻醉科、免疫科等多学科协作，搭建标准化的诊疗协作框架。多米诺肝移植概述02多米诺肝移植核心概念指将良性终末期肝病患者的肝脏，移植给另一位合适受者的链式移植手术，实现肝脏资源复用。多米诺肝移植起源背景1997年德国医生首次实施该手术，因当时供肝严重短缺，为拓展供源开创此术式。多米诺肝移植命名由来因手术像多米诺骨牌一样形成链式供肝传递，由此得名，精准体现其移植模式特点。概念与起源国内外应用现状

欧美地区成熟推广应用欧美多国已将多米诺肝移植纳入常规移植方案，年手术量超千例，技术体系完善。

国内探索性临床应用国内仅少数顶尖医院开展该手术，年手术量不足百例，仍处于技术积累阶段。

亚洲其他国家稳步推进日本、韩国等国近年逐步扩大手术规模，已建立本土化的术后随访管理体系。多米诺肝移植的适应证03终末期肝硬化患者这类患者肝功能严重衰竭，如乙肝肝硬化晚期患者，符合多米诺肝移植的标准适应证范畴。急性肝功能衰竭患者像急性重型肝炎引发的肝功能骤衰患者，经评估可纳入多米诺肝移植的标准适用人群。先天性代谢性肝病患者例如肝豆状核变性患者，在药物治疗无效时，是多米诺肝移植的标准适应证对象。标准适应证扩大适应证代谢性疾病累及肝脏患者如家族性淀粉样多发性神经病变患者，通过多米诺肝移植可同时解决原发病与肝损伤问题。罕见遗传性肝病患者像威尔逊病等罕见遗传性肝病患者，常规肝源稀缺，多米诺肝移植提供新治疗路径。老年终末期肝病患者身体条件无法适配常规肝移植的老年患者，多米诺肝移植可作为个体化治疗选择。优先级分层标准

终末期肝病紧急程度分层依据肝衰竭进展速度、凝血功能等指标，将急性肝衰竭患者列为最高优先级，优先匹配供肝资源。

合并基础疾病风险分层评估患者心脑血管、肾脏等基础疾病严重程度，无高危合并症的患者优先级高于严重合并症患者。

供体适配匹配度分层根据供受体血型配型、组织相容性等适配度，匹配度高的患者可提升移植优先级排序。供受体匹配原则01血型相容性匹配需严格遵循输血原则，如A型供肝匹配A型、AB型受体，O型供肝可适配多数血型受体。02组织相容性抗原匹配优先选择HLA配型相近的供受体，像亲属间配型契合度更高，能降低术后排异风险。03生理指标适配性匹配需确保供肝大小与受体腹腔容积匹配，如成年供肝不适用于体重过轻的未成年受体。伦理适配要求

捐赠者意愿确认需严格确认捐赠者完全自愿捐赠肝脏，签署合法知情同意书，如美国约翰霍普金斯医院的标准流程。

受赠者获益评估需评估受赠者从多米诺肝移植中获得的生存获益，确保符合医学伦理的公平性原则。

后续风险告知需向受赠者充分告知多米诺肝移植可能存在的潜在风险，如感染原发病相关并发症。多米诺肝移植的禁忌证04绝对禁忌证

合并无法根治的恶性肿瘤若受者合并胰腺癌、晚期肝癌等无法根治的恶性肿瘤，严禁开展多米诺肝移植手术。

合并严重感染性疾病受者患有艾滋病、活动性结核等难以控制的严重感染性疾病，属于绝对禁忌范畴。

重要脏器功能衰竭受者存在心、肺、脑等重要脏器不可逆功能衰竭，无法耐受多米诺肝移植手术。相对禁忌证合并未控制的中度糖尿病此类患者术后感染风险较高，需先通过药物或胰岛素控制血糖稳定，再评估移植可行性。存在轻中度慢性阻塞性肺疾病肺功能不佳会增加术后呼吸衰竭风险，需先改善肺功能，达到标准后再考虑移植。合并轻度肾功能不全肾功能异常可能加重术后肾脏负担，需先通过治疗改善指标，满足要求后再开展移植。争议性禁忌证说明

01合并轻度门静脉血栓的受者禁忌争议部分中心认为轻度血栓不影响手术，也有团队将其列为禁忌，尚无统一结论。

02老年供肝用于多米诺移植的禁忌争议部分指南认为年龄超65岁的供肝不宜使用，但临床也有成功案例打破这一限制。术前供受体评估与准备05供肝外观形态评估通过观察供肝的色泽、质地、完整性等，如无淤血、裂伤的肝脏，初步判断供肝基础质量。供肝功能指标检测检测谷丙转氨酶、胆红素等指标，参考临床案例中指标正常的供肝，评估肝脏代谢功能。供肝缺血损伤评估分析供肝冷、热缺血时长，借鉴中山医院相关研究，判断缺血性损伤对供肝的影响程度。供肝质量评估受体术前全身评估心肺功能专项评估需通过心电图、心肺运动试验等检测，像严重心衰患者需先优化心功能再考虑移植。肝肾功能联合评估除肝储备功能检测外，还需评估肾功能，如血肌酐、肾小球滤过率，规避移植后肾损伤风险。感染与免疫状态评估需排查乙肝、丙肝等感染，检测免疫指标，比如HIV阳性患者需先控制病毒载量再移植。术前免疫状态评估

供体免疫标志物检测需检测供体HLA配型、群体反应性抗体等指标，如某三甲医院会重点筛查HLA-A、B、DR位点匹配度。

受体免疫功能全面评估通过检测受体淋巴细胞亚群、免疫球蛋白水平等，评估其免疫排斥风险，为后续治疗提供依据。

交叉配型相容性检测开展供受体淋巴细胞交叉配型试验，若出现阳性反应，需调整移植方案降低排斥概率。术前器官保存准备供肝低温灌注保存操作

临床中常采用UW液对供肝进行低温灌注，维持肝脏细胞活性，为移植争取充足时间。离体供肝转运环境管控

转运时需将供肝置于专用低温保存箱，全程监控温度，像国内大型器官转运中心均严格执行此标准。边缘供肝特殊保存方案

针对脂肪肝等边缘供肝，采用机械灌注结合低温保存，提升这类供肝的移植成功率。多团队术前协作方案

外科手术团队与影像科协同定位术前影像科通过CT、核磁精准标记供肝血管结构，外科团队据此制定个体化肝移植切口与分离方案。

麻醉科与重症医学科联合风险预判麻醉科评估供受体心肺功能，重症医学科制定术后监护预案，提前备好体外循环等应急设备。

消化科与营养科联动术前调理消化科排查供受体消化道感染风险，营养科定制术前营养支持方案，提升受体手术耐受能力。手术操作规范要点06供肝获取流程

供肝术前评估与标记术前通过影像学检查精准评估供肝质量，标记重要血管与胆管，如采用CT血管造影明确血管走行。

供肝原位灌注与游离经门静脉、肝动脉进行低温灌注，精准游离肝周韧带，避免损伤肝内重要结构，保障供肝完整性。

供肝离体修整与保存离体后修剪多余组织，妥善处理血管断端，放入4℃器官保存液中，如UW液，维持供肝活性。供肝修整技术要点

供肝血管精细修剪需精准分离肝动脉、门静脉及肝静脉分支，参考北京协和医院的操作标准，避免血管损伤影响血供。

供肝胆管系统处理仔细修剪胆管多余组织，保留适宜长度，像上海瑞金医院那样严格把控胆管口径，降低术后吻合风险。

供肝实质创面处理对供肝断面的微小渗血点进行精细缝合或电凝止血，借鉴华西医院经验，防止术后出血并发症。第一受体手术步骤

病肝切除前期准备术前需精准评估第一受体肝部病变范围，预留充足手术空间，参照华西医院临床规范配置器械。

病肝完整切除操作按照解剖层次逐步分离病肝周围血管与韧带，采用超声刀精准切除，避免损伤邻近组织器官。

新肝植入血管吻合依次完成门静脉、肝动脉及下腔静脉的吻合操作，遵循中山医院术式把控吻合口张力与血流速度。病肝切除术前准备术前需精准评估第二受体肝肾功能、凝血状态，适配供肝尺寸，参照华西医院临床标准落实术前备血。供肝植入血管吻合先完成供肝与受体肝动脉、门静脉的精准吻合，上海中山医院常采用连续缝合提升吻合效率。胆道重建与术后监护采用胆管端端吻合术完成胆道重建，术后需密切监测胆红素水平，北京协和医院强调72小时内高频监测。第二受体手术步骤血管重建注意事项

肝动脉重建精准匹配需确保供受体肝动脉管径匹配，参考北京协和医院案例，采用显微缝合降低血栓风险。

门静脉重建防扭曲受压重建时需避免门静脉扭曲、受压，临床中常调整血管走行保障血液通畅。

下腔静脉重建防狭窄需精准对齐供受体下腔静脉，采用连续缝合技术，减少术后狭窄并发症发生。术中质量控制要点

供肝灌注参数精准管控术中需严格把控供肝灌注的流速、压力与液体温度，参照浙大一院经验维持供肝活性。

血管吻合精度实时监测借助超声多普勒全程监测血管吻合口血流情况，及时调整吻合操作避免血栓形成。

术中免疫抑制剂精准给药依据患者体重、肝肾功能调整免疫抑制剂剂量，确保给药时机与浓度符合临床标准。

腹腔感染风险动态防控术中严格执行无菌操作，手术全程持续监测腹腔菌群指标，降低术后感染发生率。术后早期管理方案07核心生命体征实时追踪术后需每1-2小时监测体温、心率、呼吸、血压，如出现持续高热需警惕感染风险。血流动力学指标动态监测通过有创动脉压、中心静脉压监测，及时发现血容量不足，参考肝移植患者李某的救治案例。血氧饱和度精准监测借助脉搏血氧仪持续监测血氧，若低于95%需立即排查肺部并发症或移植肝灌注问题。生命体征监测免疫抑制方案选择初始诱导免疫抑制方案术前或术中启用抗CD25单抗联合糖皮质激素，如巴利昔单抗，降低早期排异风险。维持免疫抑制方案术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯+糖皮质激素三联方案，参照2024版指南调整药物剂量。特殊人群免疫抑制方案针对老年肝移植患者，优先选择低肾毒性的他克莫司替代方案，减少不良反应发生率。肝功能维护策略精准调控免疫抑制剂剂量依据患者肝酶、胆红素指标调整他克莫司用量，避免过度抑制免疫或诱发排斥反应。靶向干预胆汁淤积问题采用熊去氧胆酸联合腺苷蛋氨酸治疗，参考临床案例，可有效改善术后胆汁排泄障碍。动态监测肝损伤标志物每日监测谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平，及时发现早期肝损伤并启动保肝治疗。术后凝血指标动态监测术后需每6-8小时监测凝血酶原时间等指标，像华西医院就通过实时数据调整治疗方案。抗凝药物精准调控依据患者凝血状态调整低分子肝素剂量，避免出现出血或血栓栓塞等并发症。出血风险应急处置备好凝血酶原复合物等急救药物，针对术后突发出血情况快速启动止血干预流程。凝血功能管理营养支持方案

01术后即刻肠内营养启动术后24小时内通过鼻肠管给予短肽型营养液，如能全力，为患者提供基础能量与营养底物。

02个体化营养剂量调整根据患者体重、肝功能指标调整营养供给量，如肝硬化患者需适当增加支链氨基酸占比。

03营养耐受监测与干预每日监测患者胃肠道反应，若出现腹胀腹泻，可联合使用益生菌制剂，如双歧杆菌三联活菌散。常见并发症防治08原发肝无功能防治

术前供肝精准评估术前通过影像学、肝功能检测等评估供肝质量，如避开脂肪肝占比超30%的供肝，降低术后风险。

术中供肝精细化处理术中采用低温灌注技术保存供肝，像上海中山医院的规范操作，可减少供肝缺血再灌注损伤。

术后早期监测干预术后密切监测胆红素、凝血功能等指标，一旦出现异常，及时采取血浆置换等措施逆转肝损伤。血管并发症防治肝动脉狭窄或闭塞防治术后需密切监测肝血流动力学，一旦发现狭窄可采用介入球囊扩张术，临床中约20%的患者需此类干预。门静脉血栓形成防治术后常规使用低分子肝素抗凝，若出现血栓可采用溶栓治疗，北京协和医院曾用该方案成功救治多名患者。下腔静脉梗阻防治术中需精细吻合血管，术后定期行超声检查，一旦发现梗阻及时实施血管成形术解除梗阻。胆道并发症防治

术后胆管狭窄防治术后定期通过MRCP检查监测胆管情况，一旦发现狭窄，可采用内镜下球囊扩张术进行干预。

胆漏预防与处理术中精细缝合胆管吻合口，术后密切观察引流液性状，出现胆漏及时采取腹腔引流等措施。

胆道感染防控术后合理使用广谱抗生素，同时做好胆道引流管护理，参考中山医院肝移植中心抗感染方案。术后细菌感染防控术后需密切监测患者体温、血象指标，可借鉴北京协和医院经验，及时使用敏感抗生素干预。真菌感染预防长期使用免疫抑制剂患者易感染真菌，可提前给予氟康唑等药物，参考中山医院的防控方案。病毒感染应对重点监测乙肝、巨细胞病毒，一旦发现感染迹象，采用抗病毒药物治疗，遵循华西医院诊疗规范。感染并发症防治排斥反应防治

术前免疫抑制剂适配方案术前需根据患者肝源匹配度，定制如他克莫司联合吗替麦考酚酯的个体化免疫抑制方案。

术后急性排斥反应监测干预术后需定期监测肝酶、胆红素指标，若出现急性排斥，及时采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。

慢性排斥反应长期管理针对慢性排斥患者，需调整免疫抑制剂组合，如加用西罗莫司，同时密切随访肝纤维化进展。特殊人群应用推荐09术前评估适配调整需结合儿童生长发育特点，重点评估肝体积匹配度，如针对3岁以下患儿采用精准影像学测算。术中手术方案优化优先选择劈离式肝移植，像北京儿童医院曾为多名重症患儿成功实施该术式，提升手术成功率。术后免疫抑制方案定制采用低剂量钙调磷酸酶抑制剂联合糖皮质激素方案，减少对儿童生长发育的不良影响。儿童患者应用推荐老年患者应用推荐

术前多学科综合评估需联合心内科、呼吸科等多学科，评估老年患者心肺功能等，比如北京协和医院的标准化评估流程。

术后免疫抑制剂剂量调整应依据老年患者肝肾功能调整免疫抑制剂用量，避免过度抑制引发感染等并发症。

术后精细化康复护理需制定个性化康复方案，像上海瑞金医院针对老年患者推出的营养支持+适度运动计划。合并基础病患者推荐合并高血压患者肝移植推荐术前需将血压控制在130/80mmHg以内，术后优先选用钙通道阻滞剂类降压药，减少肝损伤风险。合并糖尿病患者肝移植推荐术前需把糖化血红蛋白控制在7%以下，术后选用对肝代谢影响小的胰岛素类药物，稳定血糖水平。合并慢性肾病患者肝移植推荐术前评估肾小球滤过率，术后避免使用肾毒性免疫抑制剂，可选择他克莫司等肾友好型药物。预后评估与长期随访10近期预后评估指标

术后7天肝功能指标术后7天需密切监测谷丙转氨酶、胆红素等指标，可参考北京协和医院肝移植病例的监测标准。术后30天并发症发生率统计术后30天内感染、出血等并发症发生率，是判断近期预后的核心指标之一。术后72小时凝血功能恢复情况监测术后72小时凝血酶原时间、纤维蛋白原等，评估肝脏合成功能