基层医疗家庭医生签约服务规范

汇报人:XXXX2026.07.24基层医疗家庭医生签约服务规范CONTENTS目录01

签约服务总体概述02

服务主体与职责划分03

签约对象与服务内容04

签约服务实施流程CONTENTS目录05

签约服务质量要求06

签约服务考核评价07

服务开展保障措施签约服务总体概述01基层健康守门人定位以社区居民健康为核心，承担常见病诊疗、慢病管理等职责，像上海社区家庭医生筑牢居民健康防线。全周期健康管理目标覆盖居民从出生到老年的全生命周期，提供预防、治疗、康复一体化服务，提升整体健康水平。分级诊疗衔接目标搭建基层与上级医院的转诊桥梁，引导轻症患者留在基层，如北京家庭医生实现双向转诊高效对接。服务定位与目标制定规范的依据

国家医疗卫生政策导向以《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》等政策为核心，明确服务发展方向与基本要求。

基层医疗服务实际需求结合社区老年慢病管理、儿童保健等刚需，规范服务内容以匹配居民真实就医诉求。

行业服务质量标准参照《国家基本公共卫生服务规范》，统一签约服务的流程、质量与考核评判标准。服务主体与职责划分02家庭医生团队构成

核心家庭医师成员以具备执业医师资质的全科医生为核心，如社区医院的张医师，承担首诊、慢病管理等核心诊疗工作。

护理专业支撑人员纳入注册护士，负责协助医生完成基础护理、健康宣教等工作，比如社区护士李护士承担疫苗接种指导。

公共卫生辅助人员配备公共卫生医师或卫生管理人员，负责签约居民的健康档案管理、传染病防控等公共卫生事务。团队成员岗位职责

家庭医生核心诊疗职责作为团队核心，负责签约居民日常诊疗、慢病管理，如为高血压患者定期监测血压并调整用药。

公卫医师公共卫生职责承担签约居民的预防保健工作，像组织社区老人免费体检、开展儿童疫苗接种的宣传与落实。

护士基础护理职责负责为签约居民提供基础护理服务，例如上门为术后康复居民更换敷料、指导糖尿病患者足部护理。基层医疗机构职责

签约服务统筹管理负责统筹辖区内家庭医生签约服务工作，制定签约方案，合理分配签约资源与服务任务。

服务质量监管考核定期对家庭医生团队服务质量进行考核，抽查签约居民满意度，及时整改服务短板问题。

签约信息系统维护搭建并维护家庭医生签约服务信息系统，保障居民签约数据、健康档案的安全与及时更新。协同医疗机构职责

提供专科技术支撑二级以上医院需为家庭医生签约患者开辟转诊绿色通道，如北京协和医院可优先接诊签约转诊患者。

开展业务指导培训定期组织专家下沉基层，如上海瑞金医院会派专科医师为家庭医生开展慢病管理专项培训。

共享医疗资源数据建立跨机构信息共享平台，如广东省人民医院可与基层医疗机构同步患者的检查检验结果。签约对象与服务内容03优先签约重点人群01老年人签约服务针对65岁及以上老年人，提供健康体检、慢病随访等服务，北京部分社区已实现全覆盖。02慢性病患者签约服务为高血压、糖尿病等慢病患者建立健康档案，定期监测病情，浙江多地已推行该模式。03孕产妇签约服务为准妈妈提供孕期保健、产后访视等服务，山东基层医疗机构已落实专项保障。居民健康档案管理为签约居民建立统一规范的电子健康档案，定期更新内容，涵盖基本信息、疾病史等核心数据。慢性病患者健康管理针对高血压、糖尿病患者，提供定期随访、用药指导、健康监测等个性化健康干预服务。老年人健康管理服务为65岁及以上签约老人每年提供一次免费健康体检，包括体格检查、辅助检查及健康指导。基础公共卫生服务基本医疗服务

常见病多发病诊疗针对感冒、肠胃炎等常见病，家庭医生可提供面诊、开具常用药等服务，如社区接诊老年高血压患者调药。

慢性病长期管理对高血压、糖尿病患者，家庭医生会定期随访、监测指标，指导用药，像为糖尿病患者制定饮食方案。

转诊对接服务当患者病情超出基层诊疗能力，家庭医生可对接上级医院，协助预约专科号，畅通转诊通道。健康管理增值服务

专属慢病随访管理针对高血压、糖尿病患者，每月开展1次上门随访，调整用药方案并记录病情变化。

个性化健康干预方案根据居民体检数据定制饮食、运动方案，如为肥胖居民设计低热量食谱与每日运动计划。

绿色就医通道服务签约居民可享受三甲医院专家预约优先就诊权，像北京协和医院就开通了此类专属通道。个性化签约服务老年慢性病专属定制服务针对高血压、糖尿病老年患者，定制用药指导、定期上门随访等服务，如北京社区为老人建立健康档案。孕产妇全程跟踪服务为签约孕产妇提供孕期产检提醒、产后康复指导、新生儿护理教学，上海社区已推行该专项服务。残障人士适配服务根据残障人士身体状况，提供上门康复训练、辅助器械指导等，广州社区的相关服务获残障群体好评。签约服务实施流程04多渠道预约入口搭建基层医疗机构开通线上公众号、线下社区服务点等预约渠道，方便居民灵活选择签约时段。社区定向宣传推广社区通过张贴海报、举办义诊活动，向中老年群体讲解家庭医生签约的福利与流程。重点人群精准触达针对慢性病患者、孕产妇等重点人群，由社区网格员上门宣传并协助完成签约预约。签约预约与宣传信息采集与评估

基础健康信息采集医护人员上门或在社区诊室收集居民年龄、既往病史、药物过敏史等基础健康数据。

生活方式信息评估通过问卷或访谈了解居民吸烟、饮酒、运动频率等习惯，评估健康风险因素。

个性化健康状况研判结合采集信息为居民制定专属健康档案，如为高血压居民标注重点监测指标。协议签订与建档面对面讲解签约内容家庭医生团队需向居民详细讲解协议条款，以上海某社区为例，会清晰说明服务范围与权益。签署个性化服务协议根据居民健康需求定制协议内容，居民确认无误后签字，北京部分社区支持线上线下双渠道签署。建立专属健康档案收集居民基础健康信息，如既往病史、过敏史等，为后续精准服务提供数据支撑。定期上门履约服务家庭医生按约定周期上门，为签约居民测血压、查血糖，像上海社区医生为老年慢病患者随访。服务内容动态调整根据居民健康状况变化，如术后康复需求，更新个性化服务方案，匹配康复指导等内容。履约记录实时更新每次服务后，将诊疗、用药建议等信息同步至健康档案，确保数据及时准确可查。履约服务与更新协议变更与解约

协议变更申请受理居民因个人信息、服务需求变动提出变更申请，社区卫生服务中心需在3个工作日内完成受理核验。

协议解约条件判定当居民迁居外地、不再符合服务范围等情况出现时，家庭医生团队可依规判定是否允许解约。

变更与解约流程执行完成申请审核后，工作人员需在系统更新服务信息，并向居民出具书面变更或解约告知书。签约服务质量要求05上门服务礼仪规范家庭医生上门需着装整洁、佩戴工作牌，主动问候患者，展现专业亲和的服务形象。医患沟通话术规范沟通时需使用通俗易懂的语言，耐心解答患者疑问，如慢病患者用药注意事项需细致说明。诊疗记录书写规范需如实、及时记录诊疗过程，像居民健康随访信息要准确录入系统，确保可追溯可核查。服务行为规范要求信息安全管理要求用户隐私信息加密存储

家庭医生需将签约居民的病史、过敏史等隐私信息加密存储，防止信息泄露。访问权限分级管控

建立分级访问权限体系，仅授权医护人员可查看对应签约居民的诊疗信息，避免越权访问。数据传输安全防护

居民健康数据传输需采用加密通道，如社区医院与上级医院间的病例传输需保障全程安全。沟通服务规范要求签约前精准讲解沟通签约前需用通俗语言讲解服务内容，如北京社区医生会逐条解读签约权益清单，让居民清晰知晓。日常随访主动沟通家庭医生需定期主动随访，像上海社区医生通过电话、微信询问慢病患者病情，及时调整健康方案。意见反馈及时响应沟通对居民提出的疑问或建议需24小时内响应，例如广州社区会建立反馈群，第一时间回复居民诉求。签约服务考核评价06考核指标体系

签约覆盖率考核重点考核辖区内签约居民占比，以上海某社区为例，其签约覆盖率达标率需超80%才算合格。

履约服务完成率考核统计家庭医生完成健康随访、慢病管理等履约项目的比例，要求达标率不低于95%。

居民满意度考核通过线上线下问卷收集居民评价，像广州某街道社区满意度需达4.5分以上才算达标。公众满意度评价

01签约服务知晓率调查通过线上问卷、社区走访等方式，统计居民对家庭医生签约服务的了解程度，像上海静安区就开展过此类专项调研。

02履约服务认可度测评重点评价家庭医生上门问诊、健康指导等履约行为的专业度，例如北京朝阳区会收集居民的就医体验反馈。

03健康改善满意度调查跟踪签约居民的健康指标变化，询问其对自身健康状况改善的满意度，广州越秀区曾以此作为评价维度。服务开展保障措施07分层分类专项培训针对全科医生、护士等不同岗位，开展慢病管理、签约服务流程等专项培训，提升专业能力。实践模拟场景训练搭建模拟签约问诊场景，让医护人员演练沟通技巧，如处理老年人签约顾虑等实际问题。定期考核与进阶培训每季度开展