2026 年皮肤科护生皮肤损伤评估带教要点

2026年皮肤科护生皮肤损伤评估带教要点认知奠基·核心精进·专项突破·流程落地日期2026年08月08日课程导览01认知奠基皮肤损伤基础知识与分类框架02核心精进2026版压力性损伤分期与评估03专项突破新生儿医源性损伤与MARSI评估04流程落地标准化护理流程与临床带教实践认知奠基看得懂结构，才判得准损伤夯实皮肤解剖生理与损伤分类基本功，建立护生评估思维的第一块基石01皮肤解剖结构决定评估逻辑损伤深度决定处理策略表皮层—屏障功能最外层屏障，由角质形成细胞构成，角质层仅数层扁平细胞，决定皮肤对外界刺激的防护能力真皮层—营养与感觉含血管、神经、毛囊与腺体，负责营养供给与感觉传导，真皮损伤意味着出血与疼痛皮下组织—缓冲与保温脂肪层起缓冲与保温作用，全层损伤暴露脂肪即达Ⅲ期压力性损伤深度损伤层次与处理策略对照损伤层次核心特征处理策略表皮层屏障受损，可自愈保护创面，观察愈合真皮层出血、疼痛，需干预清创、敷料、抗感染全层缺损暴露脂肪，达Ⅲ期标准专科处理，手术修复皮肤损伤三大致伤因素解析明确致伤因素是制定护理方案的第一步，不同致伤因素的处理原则截然不同物理性损伤机械力割伤、擦伤、挤压伤—占临床多数温度相关烫伤、冻伤紫外线辐射晒伤化学性损伤强酸强碱组织坏死脱落刺激性物质频繁使用酒精消毒剂致皮肤干燥脱屑药物外渗真皮层坏死生物性损伤细菌感染金黄色葡萄球菌致蜂窝织炎病毒感染带状疱疹致水疱真菌感染脚气致脱屑红斑损伤程度三级分级标准一看深度（表皮/真皮/皮下），二看范围（局限/广泛），三看组织暴露（有无脂肪/肌肉/骨骼）轻度损伤深度：仅累及表皮层表皮层损伤，未突破真皮典型表现红斑、表皮剥脱，如擦伤、浅表切割伤、轻微晒伤愈合特征：可自行愈合无需缝合，自然恢复中度损伤深度：伤及真皮层皮肤全层受损，突破表皮典型表现出血明显，如较深切割伤、撕裂伤愈合特征：可能需要缝合缝合促进愈合，防止感染ABCDE评估原则：从全身到局部A气道确保通畅，清除异物吸入性损伤优先排查B呼吸评估频率与深度烟雾吸入体征重点识别C循环检查脉搏、血压与出血活动性出血优先止血D神经功能评估意识与肢体活动排查合并神经系统损伤E充分暴露创面检查需充分暴露注意保温防低体温从气道到暴露，五步不漏；从急救到皮肤，层层递进五步法系统思维，皮肤科护生核心环节病史采集与体格检查协同进行病史提供致伤背景，体格检查确认损伤程度，二者缺一不可核心五问受伤时间与地点？受伤原因与机制？既往病史与药物过敏史？免疫接种史（破伤风）？疼痛程度与伴随症状？特殊人群追加糖尿病患者：追问血糖控制情况老年人：关注营养状况与活动能力长期卧床者：了解翻身频率体格检查四维度伤口位置与大小测量长、宽、深度伤口形状与边缘特征形态识别伤口基底颜色与组织类型判断周围皮肤状况红肿、渗出、皮温评估伤口评估记录三件套记录频率：入院时首次评估并记录·每次换药时更新·病情变化时随时记录标准化记录是追踪愈合进程的可靠依据文字记录详细描述伤口位置、大小（长×宽×深）、形状、基底颜色、渗液量及性质、周围皮肤状况，使用标准化术语摄影记录使用相机或手机拍摄伤口照片，每次拍摄保持相同角度与距离，便于对比愈合进程，需注意患者隐私保护专业评估表使用标准化评估工具（如压疮愈合评估表PUSH），系统跟踪伤口面积、渗液量、组织类型变化清洁消毒原则：先判断再操作1洗手操作前肥皂流动水洗手2清洗温和清洁剂配合流动水清洗伤口，去除污物3消毒选择合适消毒剂（如碘伏）消毒创面，避免酒精直接接触开放创面4方向清洁创面从中心向外周环形消毒；已污染创面从外周向中心温和无刺激避免对创面造成二次伤害清洁效果强有效去除污物与细菌据损伤类型选剂型液体/喷雾/凝胶特别注意：消毒剂需完全干透后再覆盖敷料，残留消毒剂可导致接触性皮炎核心精进分期定得准，处理才到位掌握2026版压力性损伤六类分期标准与Braden量表评估工具02压力性损伤定义与病理机制损伤从深层肌肉向表皮发展，单看外观可能低估损伤程度定义与术语更新"压疮"→"压力性损伤"NPIAP更名：程度较轻的损伤不一定造成皮肤溃疡，深层组织损伤不一定伴有皮肤破损病理机制三要素垂直压力组织受压后微循环障碍，细胞变性坏死剪切力深层组织血管扭曲破裂，半卧位下滑最常见潮湿环境角质层屏障削弱，pH值升高继发感染三大排除标准（骨突部位亦不归类）排除类型典型场景表面潮湿引起的损伤潮湿相关性皮炎皮肤撕裂伤/胶带损伤机械性剥离伤会阴部皮炎/抓挠伤刺激性与自发性损伤2026版压力性损伤六类分期总览分期核心判断要点特征描述Ⅰ期皮肤完整性皮肤完整，指压不褪色红斑Ⅱ期真皮暴露部分真皮层缺损，浅表溃疡或水疱Ⅲ期脂肪暴露全层皮肤缺损，脂肪可见Ⅳ期骨骼肌腱暴露全层组织缺损，骨骼/肌腱外露不可分期焦痂覆盖焦痂或腐肉覆盖，无法判断实际深度深部组织损伤颜色变化持续深红/紫色变色，皮肤完整或破损六类核心分期+两类特殊类型，构建完整评估框架医疗器械相关压力性损伤鼻氧管压迫、颈托压迫等设备所致黏膜压力性损伤气管插管压迫口腔黏膜等黏膜部位损伤Ⅰ期与Ⅱ期压力性损伤判定Ⅰ期·皮肤完整，红斑不褪皮肤完整无破损，局部指压不褪色的局限性红斑深肤色表现紫绀、暗沉、发硬、皮温异常时间标准解除压力

30分钟

后红斑不消退排除要点排除一过性红斑（按压后褪色）；禁止按摩发红区域，会加重组织缺血损伤Ⅱ期·表皮缺损，浅表开放表皮和部分真皮层缺失，浅表开放性溃疡或浆液性水疱渗出特点可见渗液，但

无脓性分泌物排除要点擦伤、胶布撕脱、皮肤浸渍、会阴皮炎

不属于Ⅱ期升级警示若见

脂肪暴露，则升级为

Ⅲ期Ⅲ期与Ⅳ期压力性损伤判定浅窦道与深浅不一无肌肉、肌腱、骨骼暴露创面边缘卷状肥胖者因脂肪层厚，深度更大探查要求棉签探查潜行腔隙深度及窦道方向深窦道与骨髓炎风险常伴潜行、骨髓炎风险愈合慢与致残率高需伤口造口专科评估治疗与禁忌必要时外科清创，绝对避免创面受压Ⅲ期·全层缺损，脂肪暴露全层皮肤完全缺损，皮下脂肪暴露，可见肉芽组织和腐肉Ⅳ期·全层缺损，骨骼暴露全层皮肤及皮下组织完全缺损，肌肉、肌腱、骨骼暴露；大量腐肉或焦痂覆盖不可分期与深部组织损伤不可分期全层组织缺损，创面被完整焦痂或厚腐肉覆盖，无法判断创面深度足跟特殊规则足跟稳定、干燥、完整焦痂属机体保护性屏障，不应被软化或移除；缺血性肢体稳定焦痂同样不应清除深部组织损伤皮肤持续性指压不褪色的深红色、褐色或紫色病灶，可能皮肤完整或不完整表皮分离表现暗黑色创面床或充血水疱预警要点颜色变化前通常先出现疼痛及温度变化，肤色较深者表现不同；此期为压力性损伤最早可识别阶段，识别后立即干预可阻止进展识别即干预——深部组织损伤是压力性损伤最早可识别阶段，立即干预可阻止进展Braden量表：六大维度精准评估总分≤12分→高风险，需每日动态评估；13-14分中风险；15-16分低风险Braden量表感知能力·潮湿程度感知能力（1-4分）对压力不适的反应能力，完全受限→无受限潮湿程度（1-4分）皮肤暴露潮湿程度，持续潮湿→罕见潮湿活动能力·移动能力活动能力（1-4分）身体活动程度，卧床不起→经常行走移动能力（1-4分）改变和控制体位能力，完全不能→不受限营养状况·摩擦和剪切力营养状况（1-4分）日常饮食摄入，非常差→良好摩擦和剪切力（1-3分）移动时的摩擦风险，有问题→无明显问题不同体位好发部位识别骶尾部和足跟是压力性损伤最常见发生部位不同体位好发部位仰卧位枕骨、肩胛骨、手肘、骶骨、足跟骶骨足跟侧卧位耳廓、肩膊、手肘外侧、股骨大转子、膝外侧、膝内侧、足跟、足踝股骨大转子足跟俯卧位额部、下颌、胸前、生殖器官、膝盖、足趾足趾半卧位枕骨、肩胛骨、骶骨、坐骨骶骨坐骨下滑产生剪切力，骶尾部风险极高每次翻身时对照体位清单逐一检查，重点关注骨突受压处皮肤颜色与温度变化各期处理核心原则速查分期核心处理原则推荐敷料特别提示Ⅰ期绝对减压，保护皮肤薄型泡沫/水胶体禁止按摩发红区域Ⅱ期保护创面，湿性愈合水胶体/薄型泡沫小水疱保留表皮自愈Ⅲ期彻底清创，控制感染藻酸盐/泡沫敷料需探查窦道深度Ⅳ期专科评估，外科清创负压吸引/藻酸盐填塞警惕骨髓炎风险不可分期清除焦痂后确定分期据清创后分期选择足跟稳定焦痂不清除深部损伤减压观察，避免破溃水胶体敷料保护密切监测颜色变化减压·保护·清创·观察——分期不同，原则各异专项突破特殊人群，特殊评估，特别守护攻克新生儿医源性损伤与医用粘胶相关性皮肤损伤评估难点03新生儿皮肤特殊性：薄而脆弱新生儿表皮厚度仅为成人的

1/3，是医源性损伤最高危人群表皮薄如蝉翼角质层仅

2-3层

扁平细胞早产儿更少临床脆弱点角质细胞排列松散屏障功能低下NMF仅为成人

20%TEWL≥15g/(m²·h)pH6.0-7.0临床脆弱点难形成酸性保护膜真皮连接脆弱胎龄≤32周胶原不足锚定纤维稀少抗拉强度仅足月儿

50%临床脆弱点表皮-真皮易分离临床警示粘胶剂移除时表皮剥离风险增加

3倍，化学物质经皮吸收率增高

3-5倍新生儿医源性损伤四大类型评估流程先判断损伤类型→再评估严重程度机械性损伤最常见，却最易被忽视物理性损伤医疗器械压迫性溃疡（呼吸面罩压迫）、温度相关损伤CPAP鼻部固定压力

＞30mmHg

即可致局部缺血化学性损伤消毒剂残留（碘伏未干刺激）、药物外渗（钙剂/脂肪乳剂致组织坏死）渗透压

＞600mOsm/L

为高风险阈值机械性损伤占所有损伤类型的

28%-57%粘胶相关表皮剥脱占NICU皮肤损伤

62%约束带压迫性缺血、摩擦性水疱生物性损伤与侵入性操作相关感染，金黄色葡萄球菌感染占

70%特征：穿刺点周围蜂窝织炎伴脓性分泌物MARSI定义与四类分型MARSI定义——医用粘胶相关性皮肤损伤，指移除医用胶布或敷料后，皮肤出现红肿破损等损伤的综合概念四类分型机械性损伤表皮撕脱或张力性水疱，最常见类型接触性皮炎对粘胶材质或消毒剂过敏，边界清晰的红斑、水肿或糜烂皮肤浸渍敷料下皮肤长期潮湿，发白变软，角质层屏障功能丧失毛囊炎粘胶移除时牵拉毛囊致感染，毛囊口红肿或小脓疱关键判定标准：胶布/敷料移除后，皮肤红肿破损持续≥30分钟未消退，即高度警惕MARSIMARSI评估四大时机时机一：首次粘贴前评估皮肤基础状况，识别高危人群，选择合适粘胶产品→时机二：每次换药/换敷料时观察敷料下皮肤有无红肿、浸渍、破损，是最重要的常规评估节点→时机三：局部皮肤颜色或温度变化时发现异常立即评估，可能是早期接触性皮炎或浸渍信号→时机四：患者诉疼痛或瘙痒时不能忽视主观感受，疼痛和瘙痒是MARSI最早出现的症状记住这四点，就像记住四个必考考点，是操作底线，一个都不能少MARSI高危人群速查特殊人群，特殊评估，特别守护老年/肥胖/消瘦65岁以上老年人：皮肤变薄、弹性下降，真皮-表皮连接脆弱，粘胶移除易致表皮剥脱BMI异常者：过胖褶皱处浸渍/过瘦骨突处缺乏脂肪缓冲皮肤干燥脱水者：角质层含水量不足，屏障功能下降，粘胶剥离力增大干燥/水肿水肿患者：组织间隙液体增多，皮肤张力增高，移除更易破损长期用药长期用药者：激素致皮肤变薄/化疗药抑上皮再生/抗凝药增出血风险高危患者评估频率与警惕等级提升一级粘贴与移除操作红线180°低角度回折剥离力最小粘贴红线消毒剂完全干透后再贴敷料残留液封闭引发化学刺激零张力粘贴禁止拉伸胶布，回缩力致张力性水疱移除红线按住皮肤固定，低角度缓慢移除减少剥离力顺毛发生长方向撕除逆向牵拉致毛囊炎贴时干透零张力，撕时固定顺毛向，角度要低动作慢新生儿风险评估工具应用≤16分BradenQ高风险阈值改良儿童版量表六大维度综合评估感觉感知活动能力移动能力营养状态摩擦/剪切力组织灌注/氧合NSRAS新生儿皮肤风险评估量表胎龄皮肤成熟度湿度医疗器械接触风险分数越高，风险越大·专为新生儿皮肤脆弱性设计专项监测工具器械相关压疮评估表监测器械类型、固定压力、使用时长、局部皮肤反应血氧探头连续使用>4小时需更换位置药物外渗风险评分评估输液药物渗透压、pH值、血管条件渗透压600mOsm/L高风险pH<5或>9高风险流程落地评估的终点，是患者的安全将评估能力融入SOP与带教体系，让每一次判断都守护患者皮肤安全04SOP风险评估流程：入院24小时黄金窗口入院24小时黄金窗口2h内首次评估Braden量表六维度逐项评分即时评分分级≤12高风险｜13-14中风险｜15-16低风险24h内制定方案高风险患者个性化预防方案每日动态持续追踪高风险患者每日复评并追踪变化100%高风险患者预防措施落实率＜2%压疮发生率动态评估与分级预防措施风险分层，预防分级，精准守护基本预防（所有患者）每2小时翻身一次骨突部位使用减压垫每日皮肤检查，保持清洁干燥加强预防（高风险患者）气垫床或交替压力床垫翻身频率加密至1-1.5小时骨突处泡沫敷料保护，避免拖拉拽营养支持纠正低蛋白血症（白蛋白<30g/L需补充）控制血糖（糖化血红蛋白<7%）高蛋白高维生素饮食，必要时营养科会诊1.2%实施后发生率↓79%效果验证某三甲医院ICU实施SOP后，压力性损伤发生率从5.8%降至1.2%标准化流程是患者安全的关键防线带教老师四重角色定位四重角色，四维赋能临床实践指导者/专业知识传授者临床实践指导者核心职责：换药、湿敷、光疗护理等操作示范护生获益：快速掌握皮肤科核心技能专业知识传授者核心职责：皮肤结构功能、皮肤病护理、药物使用注意事项护生获益：构建系统专业知识体系职业素养引导者/教学活动组织者职业素养引导者核心职责：树立职业价值观，培养责任心、同情心、团队精神、沟通能力护生获益：建立正确职业态度与素养教学活动组织者核心职责：制定个性化带教计划，安排病例讨论、操作演示、效果评估与反馈护生获益：获得针对性成长路径四大带教方法对比应用四种方法，灵活组合，单一方法效果有限师徒式带教/案例教学法师徒式带教核心做法：资深护士一对一指导，经验传承与操作技能传授适用场景：操作技能培养阶段护生收益：快速掌握规范手法案例教学法核心做法：真实病例引导讨论，皮损直观性强适用场景：识图训练、临床思维培养护生收益：提升判读与问题解决能力模拟训练法/PBL问题导向模拟训练法核心做法：情景模拟+高仿真模拟人+标准化病人适用场景：MARSI评估等操作训练护生收益：无风险环境中熟练评估与应急处理PBL问题导向核心做法：提出临床问题，引导自主查阅文献、分组讨论适用场景：