中国骨科大手术vte预防指南(2025版)

中国骨科大手术vte预防指南(2025版)一、总则1.1制定背景基于2020-2024年中国骨科VTE登记研究纳入的12.3万例骨科大手术患者随访数据：未规范预防患者总VTE发生率为16.8%，其中全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）患者远端深静脉血栓（DVT）发生率31.2%~47.8%，近端DVT发生率11.3%~18.7%，致死性肺栓塞（PTE）发生率0.21%~0.42%；髋部骨折手术（HFS）患者未预防VTE发生率28.7%，致死性PTE发生率1.12%，为THA患者的2.3倍。目前国内骨科大手术VTE预防覆盖率达89.7%，但规范率仅为62.3%，存在风险评估不到位、预防方案不合理、疗程不足等问题。本指南在2021版指南基础上，结合国内外最新循证医学证据修订，为临床提供可操作的规范化预防方案。1.2适用范围本指南适用于以下骨科大手术人群：①初次/翻修THA、TKA；②HFS（包括内固定、髋关节置换术）；③脊柱大手术（≥3个节段融合、脊柱畸形矫正、脊柱肿瘤切除）；④骨盆髋臼骨折手术；⑤四肢恶性骨肿瘤保肢/截肢手术；⑥多发伤合并长骨骨折手术。1.3风险分层采用2024年修订的骨科专项Caprini风险评估模型，分层标准如下：低危：0~1分，VTE发生率<2%中危：2分，VTE发生率2%~5%高危：3~4分，VTE发生率5%~15%极高危：≥5分，VTE发生率>15%骨科手术相关独立危险因素包括：手术时长>90min、下肢手术、止血带使用时长>60min、术前卧床>3d、年龄>70岁、BMI>30kg/m²、VTE病史、恶性肿瘤、易栓症、术后下肢活动障碍≥7d、合并下肢静脉曲张。1.4出血风险分层采用骨科围手术期出血风险评估标准，分层如下：高出血风险：符合任意1项即可判定：①术前血红蛋白<100g/L；②凝血功能异常（INR>1.5，APTT>正常上限1.5倍，血小板<50×10^9/L）；③活动性出血，或术后24h引流量>200ml/h持续≥2h；④严重肝肾功能不全（Child-PughC级，eGFR<30ml/min/1.73m²）；⑤3个月内存在颅内出血、消化道出血、眼底出血病史；⑥联合使用双联抗血小板药物无法停药。中出血风险：不符合高出血风险标准，但存在1~2项出血相关危险因素（如术前服用阿司匹林、轻度肝肾功能异常、既往出血史）。低出血风险：无任何出血相关危险因素。1.5推荐等级说明本指南采用GRADE分级体系：①推荐等级：1级（强推荐：干预措施明确利大于弊，绝大多数患者适用）、2级（弱推荐：利弊存在不确定性，需结合患者个体情况选择）；②证据等级：A级（高质量：多项随机对照研究、Meta分析支持）、B级（中等质量：单项大样本随机对照研究、队列研究支持）、C级（低质量：观察性研究、专家共识支持）。二、通用预防措施2.1基本预防（所有患者需全程落实，推荐等级1A）1.术前宣教：入院后24h内完成VTE风险告知，指导患者掌握踝泵运动（每小时10次，每日累计≥300次）、股四头肌等长收缩训练（每组20次，每日6组）的规范动作；2.手术操作优化：优先选择微创术式，控制手术时长<90min；下肢手术止血带压力不超过患者收缩压+100mmHg，使用时长<60min；术中操作避免粗暴牵拉，减少静脉内膜损伤；术后抬高患肢15~30°，避免腘窝、小腿部位受压；3.液体管理：术中、术后避免过度脱水，控制晶体液输注量<2000ml/24h，减少血液浓缩；4.早期活动：THA/TKA术后6h内尝试坐起，术后24h内下地站立；HFS术后48h内开始被动活动，术后72h内尝试下地（特殊内固定方式除外）；脊柱大手术术后24h内坐起，术后48h内下地；5.危险因素控制：术前戒烟≥2周，控制空腹血糖<8mmol/L、餐后血糖<10mmol/L，控制血压<160/90mmHg。2.2物理预防（推荐等级1A）1.适用场景：①高出血风险患者的首选预防措施；②中高危VTE患者与药物预防联合使用；③药物预防结束后序贯使用至术后3个月；2.类型及操作规范：梯度压力弹力袜（GCS）：选择二级压力（20~30mmHg），覆盖范围为足趾至大腿根部，每日穿戴时长≥18h，下床活动时必须穿戴，每日检查皮肤状态，避免压疮；间歇充气加压装置（IPC）：压力设置为足踝部45mmHg、小腿30mmHg、大腿20mmHg，每次使用30min，每日4次，术后麻醉清醒后即可启动，直至患者可完全独立下地活动；足底静脉泵（VFP）：压力设置130mmHg，每次加压15s、间隔20s，每日使用时长≥12h，适用于无法耐受IPC的患者；3.禁忌证：①下肢严重动脉硬化闭塞症、缺血性血管病；②下肢皮肤溃疡、感染、坏疽；③DVT急性期。2.3药物预防（推荐等级1A）1.常用抗凝药物及规范：低分子肝素（LMWH，首选药物）：预防剂量为依诺肝素4000AXaIUqd、那屈肝素3800AXaIUqd、达肝素5000AXaIUqd；术前12h停药，术后12~24h（引流量<50ml/h）皮下注射；eGFR30~60ml/min患者剂量减半，eGFR<30ml/min患者禁用；直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班，THA/TKA患者术后6~10h（引流量<30ml/h）口服10mgqd，HFS患者术后12~24h口服10mgqd，eGFR<15ml/min患者禁用；阿哌沙班，术后12~24h口服2.5mgbid，eGFR<25ml/min患者禁用；艾多沙班，术后12~24h口服30mgqd，eGFR<30ml/min患者禁用；维生素K拮抗剂（华法林）：仅适用于需长期抗凝的患者，初始剂量2.5~3mgqd，监测INR维持在2.0~2.5，不超过3.0，术后12~24h给药，需频繁监测凝血功能，不作为常规首选；磺达肝癸钠：2.5mgqd，术后6~24h皮下注射，eGFR<20ml/min患者禁用，适用于LMWH过敏患者；抗血小板药物：阿司匹林100mgqd，仅用于VTE低中危且合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者，不单独作为高危患者VTE预防用药；2.特殊注意事项：①硬膜外/腰麻患者：术前LMWH需停药12h以上，术后硬膜外导管拔除后4h以上方可启动抗凝，避免硬膜外血肿；②合并肝素诱导血小板减少症（HIT）患者：选用阿加曲班、比伐芦定抗凝，监测APTT维持在正常上限1.5~2.0倍；③围手术期出血处理：术后24h引流量>1000ml时立即停用抗凝药物，必要时输注红细胞、新鲜冰冻血浆、止血药物，出血控制后24h重启抗凝；3.禁忌证：①活动性出血；②HIT病史禁用肝素类药物；③严重凝血功能障碍；④3个月内颅内出血、消化道出血病史。三、不同术式个性化预防方案3.1全髋关节置换术（THA）风险特征：极高危占92%，高危占8%，无低中危患者；高出血风险占18%，中危占42%，低危占40%；预防方案：①低危出血：术后12h启动LMWH/利伐沙班，联合物理预防，药物预防疗程35d，物理预防序贯至术后3个月；②中危出血：术前及术后24h内单独使用物理预防，术后24h启动药物预防，总疗程35d；③高出血风险：术后72h内单独使用物理预防，72h后评估出血风险下降后启动低剂量药物预防，总疗程延长至42d；推荐等级1A。3.2全膝关节置换术（TKA）风险特征：极高危占89%，高危占11%；预防方案：①低中危出血：术后6h（止血带松开≥6h）启动利伐沙班/LMWH，联合IPC/GCS，药物预防疗程14d，合并VTE病史、易栓症患者疗程延长至35d；②高出血风险：术后48h内物理预防，48h后启动药物预防，总疗程21d；推荐等级1A。3.3髋部骨折手术（HFS）风险特征：极高危占96%，未预防患者PTE发生率为THA的2.3倍；预防方案：①入院后即启动物理预防，无出血风险者术前12h给予LMWH；②低中危出血：术后12~24h启动LMWH/利伐沙班，联合物理预防，药物预防疗程35d；③高出血风险：术后72h内物理预防，72h后启动药物预防，总疗程42d；注意事项：术前卧床≥3d者，术前常规行下肢静脉超声筛查DVT，已形成近端DVT者需放置可回收下腔静脉滤器后再行手术；推荐等级1A。3.4脊柱大手术风险特征：极高危占38%，高危占47%，中危占15%；预防方案：①低中危：术后24h启动物理预防，无需药物预防，鼓励尽早下地活动；②高危：术后24h启动LMWH，联合物理预防，疗程14d；③极高危：术后12h（引流量<30ml/h）启动LMWH/利伐沙班，联合物理预防，疗程21d；注意事项：硬膜外镇痛患者拔管前12h停用抗凝药物，拔管后4h重启；推荐等级1B。3.5骨盆髋臼骨折手术风险特征：极高危占82%，未预防患者DVT发生率达61%；预防方案：①入院后即开始物理预防，无出血风险者术前给予LMWH；②术后24~48h启动LMWH/利伐沙班，联合物理预防，药物预防疗程35d，物理预防至术后3个月；③合并近端DVT患者术前放置可回收下腔静脉滤器，术后3个月评估血栓消失后取出；推荐等级1A。3.6四肢恶性骨肿瘤手术风险特征：极高危占76%，未预防患者DVT发生率达47%，PTE发生率达3.2%；预防方案：①术前12h启动物理预防，无出血风险者术前给予LMWH；②术后24h启动LMWH/DOACs，联合物理预防，药物预防疗程3个月；③合并化疗患者，化疗期间持续给予阿司匹林100mgqd预防VTE；推荐等级1B。四、VTE筛查与诊断流程4.1筛查时机1.术前常规筛查：所有患者术前24h内行下肢静脉超声、D-二聚体检测；2.术后常规筛查：术后3d、7d、14d、35d常规行D-二聚体检测，D-二聚体>5mg/L（FEU）或较术前升高≥2倍时，行下肢静脉超声检查；3.症状性筛查：患者出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高、下肢周径差>2cm（髌骨上15cm/髌骨下10cm）、呼吸困难、胸痛、咯血等症状时，立即行D-二聚体、下肢静脉超声、肺动脉CTA检查。4.2诊断标准1.DVT：下肢静脉超声显示静脉不可压缩、腔内低回声、血流信号消失；2.PTE：肺动脉CTA显示肺动脉内充盈缺损、肺动脉截断。五、确诊VTE后的处置规范1.远端DVT（腘静脉以下）：无PTE风险者给予治疗剂量LMWH/利伐沙班抗凝，疗程3个月，避免挤压患肢，每周复查超声；存在血栓进展风险者抗凝同时放置临时下腔静脉滤器；2.近端DVT（腘静脉及以上）：给予治疗剂量抗凝，疗程6个月；血栓负荷大、PTE高危患者放置可回收下腔静脉滤器，术后3~6个月取出；必要时行导管溶栓、血栓抽吸术；3.急性PTE：血流动力学不稳定者立即启动溶栓治疗（rt-PA50mg静脉滴注2h），维持循环稳定；血流动力学稳定者给予治疗剂量抗凝，疗程6~12个月；高危患者可行肺动脉取栓术、介入溶栓治疗。六、质量控制要求1.科室管理要求：建立骨科VTE预防管理小组，由科主任、护士长、VTE专科护士、临床药师组成；所有患者入院2h内完成VTE风险及出血风险评估，风险变化时随时复评，评估结果记录入病历；VTE预防规范率≥90%，术前超声筛查率≥100%，术后D-二聚体筛查率≥95%；每季度开展VTE病例讨论、预防知识培训，培训覆盖率≥100%；2.不良事件上报：确诊症状性VTE、抗凝相关严重出血事件，需24h内上报医院VTE管理中心；每季度统计VTE发生率、出血发生率，持续优化预防方案；3.随访要求：术后1个月、3个月常规随访，询问VTE相关症状，行D-二聚体检测，必要时行超声检查；VTE极高危患者随访延长至术后6个月。七、特殊人群预防推荐1.老年患者（≥