三级公立医院绩效考核自评报告范文

三级公立医院绩效考核自评报告范文本次自评依据《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》《XX省卫生健康委关于印发202X年度三级公立医院绩效考核工作实施方案的通知》要求，我院组建由院长任组长、分管医疗、运营、人事、后勤的副院长任副组长，医务部、质控科、运营管理部、人事科、财务科、信息科、护理部、门诊办等行政职能科室及各临床医技科室负责人为成员的绩效考核自评工作专班，对照55项绩效考核指标（含26项国家监测指标）逐项梳理核实原始数据、核验支撑材料、查摆存在问题、明确改进方向，所有数据均来源于HIS系统、病案系统、财务系统、人事系统及满意度调查系统，数据真实、准确、完整，现将自评情况报告如下。一、医院基本概况我院是集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的三级甲等综合医院，是XX大学附属医院、国家级住院医师规范化培训基地、国家药物临床试验机构，编制床位1800张，202X年末实际开放床位1782张，在岗职工2576人，其中卫生专业技术人员2318人，占比89.98%，正高职称127人、副高职称342人，博士学历79人、硕士学历426人，享受国务院特殊津贴专家3人、省突出贡献中青年专家6人。全院设有临床科室42个、医技科室11个，其中国家临床重点专科建设项目2个（骨科、消化内科），省临床重点专科12个，市医学重点学科17个，建有市级医学重点实验室3个。202X年全年完成门急诊量192.6万人次，同比增长6.24%；出院患者8.72万人次，同比增长4.17%；住院手术4.21万台次，同比增长7.82%，其中三四级手术占比62.37%，同比提升3.12个百分点；全年实现医疗总收入18.72亿元，同比增长5.34%，药占比（不含中药饮片）26.18%，耗占比18.42%，均低于国家管控阈值。202X年我院先后获评省级改善医疗服务示范医院、市级平安医院、市级疫情防控先进集体，牵头成立的市级胸痛中心、卒中中心均通过国家级认证，全年牵头开展市级以上卫生健康公益性项目17项，承担全市突发公共卫生事件应急救治核心职能，圆满完成年度各项医疗保障任务。二、绩效考核指标完成情况本次自评满分为1000分，我院自评得分为927.6分，得分率为92.76%，其中26项国家监测指标得分率为94.12%，各项指标完成情况按四个维度具体如下：（一）医疗质量维度本维度共22项指标，满分为350分，我院自评得分328.4分，得分率93.83%。1.功能定位类指标出院患者手术占比28.92%，优于28%的年度目标值，得分率100%；三四级手术占比62.37%，优于60%的年度目标值，得分率100%；微创手术占比21.45%，距22%的目标值差0.55个百分点，得分率97.5%；日间手术占择期手术比例12.18%，距15%的目标值差2.82个百分点，得分率81.2%；国家组织药品集中采购中选药品使用金额占比92.67%，优于90%的目标值，得分率100%；高值医用耗材集中采购中选产品使用金额占比89.32%，优于85%的目标值，得分率100%；分级诊疗相关指标中，上转患者占比2.17%、下转患者占比3.24%，均符合分级诊疗政策要求，得分率100%。202X年我院重点承接全市疑难重症救治任务，三四级手术中疑难复杂病例占比达到41.2%，先后开展国内领先的脊柱侧弯矫形术、消化内镜下黏膜剥离术等新技术新项目47项，其中12项技术填补市内空白。2.质量安全类指标住院患者死亡率0.38%，远低于0.8%的控制值，得分率100%；手术患者死亡率0.09%，远低于0.3%的控制值，得分率100%；围手术期死亡率0.12%，远低于0.4%的控制值，得分率100%；住院患者重返手术室再次手术发生率0.27%，低于0.5%的控制值，得分率100%；医院感染发生率1.12%，低于3.2%的控制值，得分率100%；I类切口手术部位感染率0.18%，低于0.5%的控制值，得分率100%；单病种质量控制达标率92.4%，优于90%的目标值，得分率100%；临床路径管理出院患者占比42.7%，距45%的目标值差2.3个百分点，得分率94.89%；产后出血发生率0.19%、新生儿死亡率0.08%，均优于国家控制标准，得分率100%。202X年我院累计开展医疗质量安全专项督查12次，排查整改安全隐患172项，完善医疗质量安全管理制度14项，全年未发生重大医疗安全责任事故，医疗纠纷发生率同比下降31.2%。3.合理用药类指标抗菌药物使用强度（DDDs）38.2，低于40的控制值，得分率100%；门诊患者基本药物处方占比67.23%，优于65%的目标值，得分率100%；住院患者基本药物使用率72.45%，优于70%的目标值，得分率100%；国家基本药物采购金额占比37.82%，优于35%的目标值，得分率100%；处方审核率100%，不合理处方干预率100%，得分率100%；静脉输液使用率32.17%，低于35%的控制值，得分率100%；重点监控药品使用金额占比0.87%，低于1%的控制值，得分率100%。202X年我院开展合理用药专项培训8次，覆盖所有临床医师和药师，累计干预不合理处方1247张，处罚不合理用药责任人17人，全院合理用药水平同比提升4.7个百分点。（二）运营效率维度本维度共17项指标，满分为280分，我院自评得分259.7分，得分率92.75%。1.资源效率类指标床位使用率92.17%，优于90%的目标值，得分率100%；床位周转次数48.9次/年，优于48次的目标值，得分率100%；平均住院日6.8天，优于7天的目标值，得分率100%；医师日均担负诊疗人次8.7，优于8.5的目标值，得分率100%；医师日均担负住院床日2.3，优于2.2的目标值，得分率100%；医护比1:1.42，优于国家要求的1:1.25标准，得分率100%；每百名卫生技术人员科研项目经费28.7万元，距30万元的目标值差1.3万元，得分率95.67%。202X年我院完成智慧医院升级改造，电子病历系统功能应用水平达到5级、医院互联互通成熟度达到4甲等，实现门诊预约、缴费、报告查询、住院床边结算等全流程线上服务，患者就医等待时长同比缩短42%，全院资源使用效率同比提升6.3个百分点。2.收支结构类指标人员支出占业务支出比例42.12%，优于40%的目标值，得分率100%；医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入比例32.78%，距35%的目标值差2.22个百分点，得分率93.66%；资产负债率38.72%，低于50%的控制值，得分率100%；万元医疗收入能耗支出78.2元，优于80元的目标值，得分率100%；管理费用占业务支出比例8.72%，低于10%的控制值，得分率100%。202X年我院推行全成本核算管理，建立科室成本核算台账，累计压缩非必要行政支出1200万元，全院运行成本同比下降2.1个百分点。3.费用控制类指标门诊次均费用增幅2.12%，低于5%的控制值，得分率100%；住院次均费用增幅1.87%，低于5%的控制值，得分率100%；门诊次均药品费用增幅-1.23%，低于3%的控制值，得分率100%；住院次均药品费用增幅-0.89%，低于3%的控制值，得分率100%；按疾病诊断相关分组（DRG）付费患者占比62.3%，距65%的目标值差2.7个百分点，得分率95.85%。202X年我院严格落实医疗费用管控要求，对异常费用增长的科室开展约谈4次，累计清退不合理收费127万元，全年患者就医费用增幅连续3年低于当地GDP增幅。4.经济运行类指标全面预算管理覆盖率100%，所有收支全部纳入预算管理，得分率100%；内部审计覆盖率100%，全年完成内部审计项目17个，整改审计问题42项，得分率100%；医疗盈余率2.17%，优于2%的目标值，得分率100%；三公经费支出变动率-8.2%，低于0的控制值，得分率100%；医保基金使用合规率98.7%，优于95%的目标值，得分率100%。202X年我院未发生医保基金违规使用处罚事件、财务违规事件，经济运行平稳有序。（三）持续发展维度本维度共11项指标，满分为220分，我院自评得分201.2分，得分率91.45%。1.人才队伍建设类指标卫生技术人员占比89.98%，距90%的目标值差0.02个百分点，得分率99.98%；医师队伍中研究生学历占比27.84%，距30%的目标值差2.16个百分点，得分率92.8%；护士队伍中大专及以上学历占比87.23%，距90%的目标值差2.77个百分点，得分率96.92%；麻醉医师占比0.89%，距1%的目标值差0.11个百分点，得分率89%；重症医学科医师占比0.76%，距0.8%的目标值差0.04个百分点，得分率95%；儿科医师占比2.12%，距2.2%的目标值差0.08个百分点，得分率96.36%。202X年我院累计引进各类人才72人，其中博士7人、硕士42人，选派32名骨干医师到北京协和医院、上海瑞金医院等国内顶尖医院进修学习，开展院内各类人才培训132场次，覆盖所有卫生技术人员。2.临床专科建设类指标国家临床重点专科数量2个，同比新增1个，完成年度建设目标，得分率100%；省级临床重点专科数量12个，同比新增2个，完成年度建设目标，得分率100%；DRG组数782组，优于750组的目标值，得分率100%；CMI值1.23，优于1.2的目标值，得分率100%；重点疾病救治覆盖率97.2%，优于95%的目标值，得分率100%；疑难病例占比18.7%，优于18%的目标值，得分率100%。202X年我院与国内12家顶尖医院建立专科联盟，开展远程会诊327例、技术指导47次，牵头制定市级临床诊疗指南12项，专科服务能力辐射周边3个地市，服务覆盖人口超过1000万。3.教学与科研类指标住培医师结业考核通过率96.8%，优于95%的目标值，得分率100%；承担本科生教学任务数1200学时，完成年度目标，得分率100%；发表SCI论文72篇、中文核心期刊论文189篇，同比增长12.3%，得分率100%；获省部级科研立项17项、市厅级科研立项42项，同比增长8.2%，得分率100%；科研成果转化金额124万元，优于100万元的目标值，得分率100%；临床研究项目数37项，优于30项的目标值，得分率100%。202X年我院新增市级医学重点实验室1个，与3家生物医药企业建立科研合作关系，累计开展科研攻关项目19项，其中2项成果获省科技进步奖。（四）满意度评价维度本维度共5项指标，满分为150分，我院自评得分138.3分，得分率92.2%。门诊患者满意度92.47分，优于90分的目标值，得分率100%；住院患者满意度94.12分，优于92分的目标值，得分率100%；患者投诉响应率100%，投诉办结率98.7%，得分率100%；医德医风满意度96.3分，优于95分的目标值，得分率100%；医务人员满意度89.27分，距90分的目标值差0.73分，得分率99.19%。202X年我院开展“改善就医感受提升患者体验”主题活动，推出异地就医直接结算、检查检验结果互认、老年就医绿色通道等便民服务举措32项，全年收到患者表扬信1276封、锦旗342面，患者投诉量同比下降28.7%；落实医务人员关心关爱举措，全年发放抗疫补贴、一线岗位补贴2100万元，组织医务人员免费体检2476人次，开展心理疏导服务17场次。三、存在的主要问题对照三级公立医院绩效考核指标要求，我院仍存在四方面短板：一是功能定位落实仍有差距。日间手术占比仅为12.18%，距15%的目标值存在较大差距，主要原因是日间手术配套激励机制不完善，202X年未将日间手术占比纳入科室核心绩效考核指标，临床科室开展积极性不足，日间手术病种目录仅覆盖87个病种，较国家推荐目录少32个，同时日间手术中心床位配置仅28张，占手术床位总量的4.2%，供给不足，加上患者对日间手术认知度较低，202X年日间手术患者拒绝率达到12.3%，进一步拉低占比；微创手术占比未达目标，仅为21.45%，距22%的目标值差0.55个百分点，主要原因是骨科、胸外科等科室的微创手术技术推广较慢，相关腔镜设备配置缺口达6台，微创手术操作培训覆盖率仅为78%，部分低年资医师操作能力不足，加上高值医用耗材集中采购后部分微创手术专用耗材供应不稳定，202X年共出现17次耗材断供情况，影响微创手术正常开展。二是运营结构优化仍有空间。医疗服务收入占比偏低，仅为32.78%，距35%的目标值差2.22个百分点，主要原因是诊疗项目结构不合理，检查检验收入占比仍达23.12%，体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复等收入占比偏低，地方医疗服务价格调整政策落地滞后，部分技术劳务类项目价格多年未调整，同时特需医疗服务占比仅为1.2%，未能有效满足多层次就医需求；DRG付费覆盖占比未达目标，仅为62.3%，距65%的目标值差2.7个百分点，主要原因是部分科室病案首页填写质量不高，主要诊断选择、手术操作编码准确率仅为92.4%，导致部分病例无法纳入DRG付费分组，同时DRG付费内部成本核算机制不完善，科室对DRG付费的认可度和执行力度不足，部分科室存在超标准收费、过度检查等问题，导致病例被排除在DRG付费范围外。三是持续发展能力仍需强化。重点专科人才缺口较大，麻醉、重症、儿科等紧缺专业医师占比未达国家标准，目前麻醉医师缺口12人、重症医学科医师缺口7人、儿科医师缺口8人，同时医师队伍中研究生学历占比仅为27.84%，距30%的目标值存在差距，高层次人才引进难度较大，202X年仅引进博士7人，未完成年度引进10人的目标，主要原因是引才政策吸引力不足，与周边地市同类医院相比安家补贴、科研启动资金标准偏低；科研投入产出效率偏低，每百名卫生技术人员科研项目经费仅为28.7万元，距30万元的目标值差1.3万元，主要原因是科研激励机制不完善，科研成果在职称评审、绩效考核中的权重偏低，医务人员开展科研的积极性不足，横向科研项目承接能力较弱，202X年横向科研经费仅占总科研经费的12.7%，同时科研成果转化率偏低，仅为3.2%，远低于国内同类三甲医院平均5%的水平。四是满意度建设仍有不足。医务人员满意度未达90分的目标值，仅为89.27分，主要原因是医务人员工作负荷较大，年均加班时长达到127小时，薪酬分配向一线倾斜力度不足，202X年临床一线护士、医师的薪酬增幅仅为4.2%，低于行政后勤人员5.8%的增幅，同时职业发展通道不够畅通，中级职称人员晋升副高的平均年限达到7.2年，部分人员晋升受阻；患者服务仍有短板，门诊预约诊疗准确率仅为87.2%，部分患者预约后等待时长超过30分钟，出院患者随访率仅为78.3%，慢性病患者随访管理不到位，部分患者诉求响应不及时，202X年共收到17起关于诉求反馈不及时的投诉。四、下一步改进措施针对存在的问题，我院制定专项整改方案，明确责任科室、整改时限、整改目标，确保所有指标202X+1年末全部达标，重点推进四方面工作：一是聚焦功能定位，提升医疗服务能力。完善日间手术配套机制，202X+1年3月底前修订《日间手术考核激励办法》，将日间手术占比纳入科室绩效考核核心指标，权重提升至10%，对开展日间手术的科室给予每例200元的绩效奖励，同时扩大日间手术病种目录至130个，新增日间手术床位22张，通过门诊宣传栏、官方公众号、短视频平台等渠道开展日间手术科普宣传，在各临床科室设置日间手术咨询岗为患者提供一对一解答，力争患者接受率达到95%以上，202X+1年末日间手术占择期手术比例达到15%以上。加快微创手术技术推广，202X+1年6月底前完成骨科、胸外科等科室的微创手术设备配置，投入1200万元采购腔镜手术系统、手术机器人等设备，每季度组织一次微创手术操作培训，实现医师培训覆盖率100%，建立微创手术技术指导专家组，对低年资医师开展一对一带教，同时建立高值医用耗材储备机制，对微创手术常用耗材设置30天的安全库存，与3家以上耗材供应商签订供货协议，确保耗材供应稳定，202X+1年末微创手术占比达到23%以上。二是优化运营管理，提高资源使用效率。调整医疗收入结构，202X+1年积极对接医保、物价部门，推动医疗服务价格调整落地，重点提升诊疗、手术、护理、康复等技术劳务类项目价格，降低大型设备检查检验价格，力争202X+1年末医疗服务收入占比达到34%以上，202X+2年末达到35%以上，同时探索开展特需门诊、高端康复等特需医疗服务，力争特需医疗服务占比提升至3%，满足多层次就医需求。提升DRG付费管理水平，202X+1年每季度组织一次病案首页填写培训，建立病案首页科室质控、病案科质控、院级质控的三级质控机制，确保主要诊断选择、手术操作编码准确率达到98%以上，完善DRG付费内部成本核算机制，将DRG付费结余的70%分配给临床科室，提升科室执行积极性，同时建立DRG付费异常费用预警机制，对超标准收费、过度检查等问题及时预警整改，确保202X+1年末DRG付费患者占比达到65%以上。三是强化内涵建设，增强持续发展动力。加大人才引育力度，202X+1年2月底前出台《高层次人才引进优惠政策》，对引进的